陸電恒 湯彩桃 黃梅惠

摘要：目的：探討外剝內(nèi)扎術(shù)+內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法：選取296例2019年1月～2021年10月入住我院的環(huán)狀混合痔患者按隨機(jī)數(shù)字表法分組，參照組采取外剝內(nèi)扎術(shù)（148例），研究組開(kāi)展外剝內(nèi)扎術(shù)+內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)（148例），比較兩組術(shù)后肛門疼痛程度、創(chuàng)緣水腫程度、療效、肛管改善情況及并發(fā)癥。結(jié)果：研究組患者術(shù)后第3d、5d及7d的肛門視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）及創(chuàng)緣水腫評(píng)分均低于參照組;研究組患者治療總有效率顯著高于參照組;研究組患者術(shù)后肛管收縮壓低于參照組，其肛管直徑明顯小于參照組;研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：外剝內(nèi)扎術(shù)+內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)開(kāi)展后，可有效減輕環(huán)狀混合痔患者術(shù)后肛門疼痛程度及創(chuàng)緣水腫程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并改善其肛管情況，促使療效全面提升。

關(guān)鍵詞：外剝內(nèi)扎術(shù);內(nèi)痔硬化劑注射術(shù);環(huán)狀混合痔;疼痛;創(chuàng)緣水腫;并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R657.1+8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）06--02

混合痔屬于痔瘡較為嚴(yán)重的一種類型，這種肛腸科常見(jiàn)疾病主要臨床表現(xiàn)為痔核脫出、便血、瘙癢、肛門墜脹以及排便困難等。其中環(huán)狀混合痔主要指內(nèi)外痔上下交通、痔核與痔核間存在聯(lián)系，并于肛周環(huán)繞呈環(huán)狀[1];本病患者具有痔核數(shù)目多的特點(diǎn)，醫(yī)師常規(guī)采取的外剝內(nèi)扎術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)耗時(shí)短、療效確切且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等諸多優(yōu)勢(shì)[2]。但臨床長(zhǎng)期應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)該術(shù)式開(kāi)展后容易在結(jié)扎部位形成縮窄環(huán)，可能導(dǎo)致患者肛門排便不暢，嚴(yán)重甚至出現(xiàn)肛裂等不良情況。本研究對(duì)我院環(huán)狀混合痔患者開(kāi)展外剝內(nèi)扎術(shù)+內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)，分析聯(lián)合術(shù)式的療效，具體闡述如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取296例2019年1月～2021年10月入住我院的環(huán)狀混合痔患者為觀察對(duì)象，此項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、平均病程、體質(zhì)量（BIM）及臨床分級(jí)等一般資料比較，P>0.05（見(jiàn)表1）;有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：均符合環(huán)狀混合痔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)腸鏡等檢查確診;符合手術(shù)指征;均知情同意加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：合并肛瘺等其他肛門疾病者;存在腹瀉、腸炎等影響創(chuàng)面愈合的情況;存在惡性腫瘤者。

1.2方法

參照組：患者接受單純的外剝內(nèi)扎術(shù)：常規(guī)麻醉消毒后，協(xié)助患者擺放左側(cè)臥位，操作醫(yī)師使用雙手食指進(jìn)行反向適度擴(kuò)肛，確保術(shù)野暴露;借助止血鉗將患者某點(diǎn)位混合痔的外痔部分夾住后沿痔核做一“V”型切口，沿切口兩側(cè)銳鈍剝離痔靜脈叢至齒狀線上0.5cm，再借助彎鉗對(duì)混合痔內(nèi)痔基底部實(shí)施鉗夾，再選擇7號(hào)絲線對(duì)該部位進(jìn)行“8”字貫穿縫扎，隨后將部分游離痔核切除送病理檢查;相同手法切除患者其他點(diǎn)位的混合痔。注意在切口間保留肛管皮橋與黏膜橋0.5cm以上，尤其要盡量保留足夠的肛管皮膚，并盡可能避免結(jié)扎點(diǎn)在同一肛管水平面上。術(shù)中合理止血，術(shù)后檢查患者無(wú)明顯肛門狹窄后結(jié)束手術(shù)，針對(duì)出現(xiàn)肛門狹窄者采取鈍性擴(kuò)肛處理。

研究組：患者行外剝內(nèi)扎術(shù)（具體操作同參照組）的同時(shí)開(kāi)展內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)，患者擺放左側(cè)臥位，醫(yī)師仔細(xì)觀察患者內(nèi)痔的位置、內(nèi)部情況及與直腸黏膜的關(guān)系等。選用10ml注射器及7號(hào)長(zhǎng)注射針頭，沿痔核齒狀線部向上進(jìn)針，實(shí)施多點(diǎn)注射，向內(nèi)痔痔核及痔上動(dòng)脈區(qū)黏膜下緩慢推注硬化劑（本組選用50%葡萄糖注射液），可見(jiàn)局部黏膜隆起變白，注射劑量通常為每個(gè)點(diǎn)1～5mL，總量一般不超過(guò)20ml，注意保持平穩(wěn)且無(wú)明顯阻力，查看患者內(nèi)痔黏膜，若表面隆起且顏色發(fā)白提示硬化劑成功注入，隨后再緩慢退針，穿刺點(diǎn)壓迫止血。

1.3觀察指標(biāo)

（1）分別于手術(shù)后第1d、3d、5d及7d運(yùn)用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后疼痛程度，其中0分表示無(wú)痛感、10分表示劇痛難忍[5];采用創(chuàng)緣水腫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]（即肛周組織未見(jiàn)水腫為0分;水腫面積未超過(guò)肛周25%或水腫高度<0.5cm為1分;水腫面積為肛周的25%～50%，水腫高度≤1.0cm為2分;水腫面積超過(guò)肛周的50%或水腫高度>1.0cm為3分）評(píng)估患者肛門水腫情況，得分越高水腫越嚴(yán)重。（2）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后臨床癥狀基本消失、切口愈合完好，未發(fā)生并發(fā)癥為痊愈;患者術(shù)后臨床癥狀明顯緩解、切口愈合良好，肛門存在輕度瘙癢癥狀為顯效;患者術(shù)后臨床癥狀有所緩解，切口愈合一般，肛門存在中度瘙癢癥狀為好轉(zhuǎn);未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效[7];治療總有效率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。（3）測(cè)量患者手術(shù)前后肛管收縮壓、靜息壓及肛管直徑。（4）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，根據(jù)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.12.1術(shù)后肛門疼痛程度及創(chuàng)緣水腫程度

兩組術(shù)后第1d肛門疼痛程度及創(chuàng)緣水腫程度比較（P>0.05），研究組患者術(shù)后第3d、5d及7d的肛門VAS及創(chuàng)緣水腫評(píng)分均低于參照組（P<0.05），如表2所示：

2.2療效

研究組患者治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表3所示：

2.3肛管改善情況

兩組患者術(shù)前肛管相關(guān)指標(biāo)比較（P>0.05），研究組患者術(shù)后肛管收縮壓低于參照組，其肛管直徑明顯小于參照組（P<0.05），如表4所示：

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組（P<0.05），如表5所示：

3.討論

環(huán)狀混合痔保守治療效果欠佳，手術(shù)是目前治療環(huán)狀混合痔的有效方法，但術(shù)中病灶切除過(guò)程中容易對(duì)機(jī)體肛管等部位造成不同程度的損傷，術(shù)后排泄可能引發(fā)的感染癥狀以及排便過(guò)程中的創(chuàng)面牽拉均可引起術(shù)后疼痛癥狀[8]。故積極探索高效且安全的手術(shù)方式顯得尤為必要。

連銀城、劉先秒、劉佳[9]等學(xué)者報(bào)道中認(rèn)為，內(nèi)痔硬化劑注射治療能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥（出血、疼痛及尿潴留等）的發(fā)生率，且住院時(shí)間短、費(fèi)用較少。環(huán)狀混合痔患者接受外剝內(nèi)扎術(shù)后，處理痔核所形成的較多切口容易導(dǎo)致肛管皮膚及皮下組織受損，造成肛周血液循環(huán)障礙;再加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)分泌的炎癥物質(zhì)對(duì)肛周痛覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生刺激，可誘發(fā)肛門括約肌痙攣，增加肛管壓力，引起淋巴循環(huán)回流障礙;故患者術(shù)后肛緣容易水腫[10-11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后第3d、5d及7d的肛門VAS及創(chuàng)緣水腫評(píng)分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為50%葡萄糖注射液具有高滲利尿、脫水、硬化、懸吊等多種作用，局部注射后能夠針對(duì)性地產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)痔靜脈團(tuán)及黏膜固定于下方肌肉層，從而阻塞小血管，促進(jìn)痔內(nèi)纖維增生、發(fā)生硬化萎縮;且這種方式對(duì)患者創(chuàng)傷小、可減輕其術(shù)后疼痛，上述多重作用改善局部血運(yùn)與淋巴回流，避免創(chuàng)緣水腫持續(xù)加重，促進(jìn)痊愈。本研究中，研究組患者治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分說(shuō)明50%葡萄糖注射液作為硬化劑，緩慢注入至患者內(nèi)痔黏膜部位，能夠?qū)?nèi)痔基底膜、黏膜下層及痔核內(nèi)靜脈及小動(dòng)脈產(chǎn)生刺激;本藥品能夠快速損傷并破壞內(nèi)痔血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激局部纖維組織快速增生，為臨床醫(yī)師清除痔核提供便利，有助于療效提升。此外，外剝內(nèi)扎術(shù)后還容易形成大面積切口瘢痕，以降低肛門皮膚的延伸性，可能引發(fā)肛管縮窄，嚴(yán)重可并發(fā)肛門狹窄;肛門狹窄會(huì)導(dǎo)致患者肛管壓力增加，不利于排便或排便時(shí)存在較為強(qiáng)烈的疼痛感。這種情況下患者會(huì)因懼怕而刻意控制排便，引發(fā)便秘;肛門切口愈合困難或切口反復(fù)撕裂，容易并發(fā)慢性肛裂。本研究還指出，研究組患者術(shù)后肛管直徑明顯小于參照組，其肛管收縮壓及并發(fā)癥發(fā)生率均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明50%葡萄糖注射液通過(guò)刺激瘢痕攣縮，以發(fā)揮懸吊上提的作用，可有效減少患者排便時(shí)的阻力，促使其肛管收縮壓改善，從而減少肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，外剝內(nèi)扎術(shù)+內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)聯(lián)合術(shù)式在臨床合理應(yīng)用后獲得滿意療效，其不僅能夠顯著緩解環(huán)狀混合痔患者術(shù)后肛門疼痛癥狀，減輕其創(chuàng)緣水腫情況，有助于肛管收縮壓、靜息壓改善，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，值得臨床采納與推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]許旭峰，劉良東，黃麗娟，等. 外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合痔結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效研究[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2021，30（1）：32-35.

[2]張瑞芳，陳紅霞，陳林，等. 分段內(nèi)括約肌切斷加分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2021，27（1）：40-44.

[3]陳顯韜，宋小平，敬秀平，等. 改良切開(kāi)減壓術(shù)結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2019，25（5）：542-547，552.

[4]李廷江，田洋平，楊勇軍. 改良痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果觀察[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2020，27（8）：980-984.

[5]宋小平，陳顯韜，閆驍春. 改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2020，30（8）：105-109.

[6]杜仲代，蔣應(yīng)祥. TST聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2019，25（4）：628-630.

[7]陳龑，張少軍，閔麗，等. 外剝內(nèi)扎聯(lián)合弧形皮內(nèi)連續(xù)縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床觀察[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2019，25（4）：478-481.

[8]王亞春. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療老年人環(huán)形混合痔患者的療效及安全性分析[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2019，19（23）：4153-4155.

[9]連銀城，劉先秒，劉佳，等. 內(nèi)痔硬化劑注射與吻合器痔切除術(shù)治療內(nèi)痔的臨床效果比較[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2019，30（17）：2230-2232.

[10]王亮鋒，付海平，蒲萬(wàn)云. 50%葡萄糖和消痔靈注射液分別用于混合痔術(shù)中注射的療效觀察[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2020，33（4）：863-864.

[11]沈峰，瞿春瑩，張毅，等. 腸鏡下泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔的療效評(píng)估[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2019，36（12）：917-922.