林齡 徐健 鐘秋園 蘭菲菲

摘要：目的：研究2型糖尿病患者出現(xiàn)心電圖碎裂QRS波與左室結(jié)構(gòu)和功能之間的關(guān)系。方法：采用回顧性巢式病例對照的研究方法，從2019年9月至2021年11月在廣西國際壯醫(yī)院就診的892例2型糖尿病患者作為研究隊列人群，觀察到27例患者心電圖中出現(xiàn)碎裂QRS波設(shè)為病例組，同隊列里根據(jù)性別、年齡（±4歲）按1：2的比例匹配選出對照組，收集兩組患者性別、年齡、病程、身高、體重、心室重量、左心室質(zhì)量指數(shù)，甘油三酯、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白等相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，相關(guān)超聲心動圖參數(shù)及心電圖碎裂QRS波等基本資料，配對t檢驗、Logistic回歸的方法對數(shù)據(jù)進行多因素分析。結(jié)果：研究對象中病例組的甘油三酯以及肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白方面與對照組間均存在差異性（P<0.05），在性別、年齡、病程、身高、體重等方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在心室重量（LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、E，峰、A，峰、E/E，方面存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余無明顯差異性（P>0.05）。結(jié)論：2型糖尿病患者的左室結(jié)構(gòu)改變和舒張功能減低與其心電圖出現(xiàn)碎裂QRS波幾率密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病;心電圖碎裂QRS波;左室結(jié)構(gòu);功能;相關(guān)性;研究

【中圖分類號】R587.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--02

2型糖尿病為常見糖尿病類型，即多種病因?qū)е麦w內(nèi)胰島素分泌不足或者人體無法有效利用胰島素，從而血糖水平持續(xù)增高。機體長期在高血糖狀態(tài)下，容易發(fā)生微血管、大血管等病變，從而損壞腎臟、心臟等器官。目前發(fā)現(xiàn)，在部分糖尿病患者不存在高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性疾病基礎(chǔ)上，存在心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，臨床上也有研究認(rèn)為是糖尿病心肌疾病，是糖尿病死亡重要原因。心電圖碎裂QRS波為一項無創(chuàng)心電指標(biāo)，即冠心病或者心肌梗死患者心電圖存在新出現(xiàn)三相波或者多相波，并且已經(jīng)排除完全性或者不完全性束支阻滯。心電圖碎裂QRS波是由于心肌除極異常形成，局部心室發(fā)生傳導(dǎo)異常導(dǎo)致。心室電活動不同步，激動過程中綜合向量方向不斷改變，體表心電圖產(chǎn)生額外RS或者切跡和頓挫。既往研究表明心電圖碎裂QRS波對冠心病預(yù)防具有重要價值意義，對2型糖尿病患者出現(xiàn)碎裂QRS波的關(guān)注較少，因此本研究采用回顧性巢式病例對照研究的方法，分析探討2型糖尿病患者出現(xiàn)碎裂QRS波與左室結(jié)構(gòu)和功能之間的關(guān)系，為進一步開展糖尿病的重點高危人群預(yù)防工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年9月至2021年11月在廣西國際壯醫(yī)院就診的892例2型糖尿病患者為研究隊列人群。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2021年世界衛(wèi)生組織（WHO） 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的18歲以上的成年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不完善者;合并高血壓、冠心病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、心律失常、心力衰竭、甲狀腺機能亢進癥、肝腎功能嚴(yán)重受損、急性感染、惡性腫瘤、妊娠患者。本研究共收集到892例2型糖尿病患者，采用回顧性巢式病例對照的研究方法，在研究的2型糖尿病隊列人群中，隨訪觀察到27例患者心電圖檢查出現(xiàn)碎裂QRS波，設(shè)為病例組，病例組共27人，在未出現(xiàn)碎裂QRS波的2型糖尿病患者中根據(jù)性別、年齡（±4歲）按1：2比例進行匹配，選出對照組共54人。兩組在性別、年齡、病程、身高、體重等基礎(chǔ)資料上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）

1.2方法

病例組納入的標(biāo)準(zhǔn)為同時滿足以下心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①相鄰兩個及以上導(dǎo)聯(lián)存在或者出現(xiàn)QRS波呈三相波以及多相波。多相波由R波和S波多個頓挫或者切跡形成。S波切跡一般發(fā)生在S波底部。②伴有或者不伴有Q波。Q波可能存在單個或者多個切跡或者頓挫，形成QR或者Qr型QRS波。③QRS小于120ms。④除完全或者不完全性束支傳導(dǎo)阻滯或者室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。⑤同一患者同次心電圖不同導(dǎo)聯(lián)QRS波表現(xiàn)不同形態(tài)。

對病例組及對照組人群進行超聲心動圖檢查，采用我院Philips EPIQ 7C超聲心動圖儀，S5-1心臟探頭，探頭頻率為3.5MHz，患者取左側(cè)臥位，參照2016年美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）和歐洲心血管影像協(xié)會（EACVI）的心臟超聲檢查指南標(biāo)準(zhǔn)進行二維 、M型及組織多普勒超聲心動圖檢查。測量舒張末期左室內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚（IVST）、左室后壁厚（LVPWT）、 E，峰、A峰等相關(guān)指標(biāo)。根據(jù)以下公式計算左心室質(zhì)量（LVM）：LVM（g）=0.8×1.04[（IVST+LVPWT+LVEDD）3-LVEDD 3]+0.6;再算出患者的體表面積（BSA）（m2）=0.0061×身高（cm ） +0.0125x體重（kg）-0.1529;進一步算出左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）LVMI（g/m2）=LVM/BSA。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS20.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（x±s）表示，率計數(shù)資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示。采用多因素Logistic回歸模型分析，（P<0.05）為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組患者各項資料差異

結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，病例組和對照組在甘油三酯以及肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白方面均存在差異性（P<0.05）。在性別、年齡、病程、身高、體重等方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 分析兩組患者左心參數(shù)差異

結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，病例組和對照組在LVM、LVMI、E，峰、A，峰、E/E，方面存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余無明顯差異性（P>0.05）。見表2。

3討論

2型糖尿病是一種慢性疾病，也是心血管事件發(fā)生的重要危險性因素。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[1]，糖尿病患者心血管事件危險性增加和冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，無法用高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病以及其他心臟病解釋的心肌疾病，是糖尿病患者致死的主要原因之一，特別在2型糖尿病中需要引起高度重視。糖尿病心肌病在代謝紊亂和微血管病變基礎(chǔ)上引起的心肌壞死，亞臨床心功能異常，最終發(fā)展為心力衰竭、心律失常以及心源性休克，重癥患者甚至為發(fā)生猝死。而糖尿病心肌病是長期糖尿病重要并發(fā)癥，心肌磁共振為檢查糖尿病心肌重要方法，但是此方法操作復(fù)雜，并且價格較貴，難以推廣。超聲在檢查心臟方面有便捷、直觀、有效等特點，故臨床上把超聲心動圖檢查做為心臟的常規(guī)檢查方法。

心電圖碎裂QRS波是在1992年提出的，排除了完全或者不完全性束支阻滯，具有局限性室壁運動異常心?；颊咝碾妶D存在的QRS三相波，是心肌標(biāo)記。碎裂QRS波和心室除極有密切關(guān)系，當(dāng)心肌纖維化時可延長心肌細(xì)胞傳導(dǎo)時間，干擾心室除極，從而影響QRS波群形態(tài)。心電圖碎裂QRS波能夠預(yù)警冠心病、心衰、缺血性心肌病、肺缺血性心肌病等，也是心血管事件獨立預(yù)警標(biāo)志，是遠(yuǎn)期預(yù)后心電學(xué)標(biāo)志，也是室性心律失常預(yù)測標(biāo)識。因此心電圖碎裂QRS波在臨床上意義較大[4-7]。

本研究使用回顧性巢式病例對照研究，觀察2型糖尿病患者出現(xiàn)心電圖碎裂QRS波與左室結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)性，分析兩組患者各項基本資料。結(jié)果顯示，在性別、年齡、病程、身高、體重、總膽固醇、高密度脂蛋白等方面無研究意義（P>0.05）。說明出現(xiàn)碎裂波和2型糖尿病患者的性別、年齡、病程、身高、體重、總膽固醇、高密度脂蛋白等方面沒有相關(guān)性。在心室重量、左心室質(zhì)量指數(shù)、甘油三酯以及肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白方面均存在差異性（P<0.05）。心室重量、左心室質(zhì)量指數(shù)增高提示左心室心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，與2型糖尿病患者出現(xiàn)碎裂QRS波機率密切相關(guān)。糖尿病可以使心肌中的糖原、甘油三酯水平增加，心肌細(xì)胞肥大、肌纖維變形、心臟的重量增加，可引發(fā)糖尿病心肌方面的疾病，嚴(yán)重時還會造成心臟纖維化及壞死。心室重構(gòu)主要包括心臟的擴大與左心室肥厚，病理學(xué)表現(xiàn)為心肌間質(zhì)纖維化和心肌細(xì)胞肥大，隨著心肌肥大造成的心肌收縮功能障礙與肌纖維重構(gòu)排列紊亂，最終導(dǎo)致心力衰竭[5]。通過分析2型糖尿病伴心電圖碎裂QRS波患者左室心功能，結(jié)果顯示，病例組和對照組在E，峰、A，峰、E/E，方面存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余無明顯差異性（P>0.05）。E峰和A 峰直接反映左心室舒張功能，是左心室舒張功能常用參數(shù)。E，峰和A，峰也是左心室舒張功能常用參數(shù)。目前臨床上未明確糖尿病患者出現(xiàn)左室舒張功能減退的發(fā)生機制，可能與甘油三酯沉積、心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、心肌細(xì)胞的代謝紊亂、心肌間質(zhì)纖維化、心肌內(nèi)糖蛋白膠原纖維等病理性改變相關(guān)，從而使左室后壁增厚、心肌變性僵硬、心室順應(yīng)性減弱等導(dǎo)致左心室舒張功能減退[8-9]。此次研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病碎裂波組E，峰、A，峰和未碎裂波組E，峰和A，峰存在明顯差異，2型糖尿病碎裂波組E，峰更低、A，峰更高，由此能夠提示患者心室負(fù)荷較重，心室舒張功能受到損壞，后期會出現(xiàn)左心房增大[10-11]。E/E，是目前創(chuàng)新的心室舒張功能指標(biāo)，和既往E/A比值具有較高的靈敏度和特異度，比值越高，則心室舒張功能則越差。此次研究中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)病例組患者E/E，較高，由此能夠說明患者心室舒張功能較差。由此可見，2型糖尿病患者心電圖碎裂QRS波的出現(xiàn)和左心室舒張功能具有密切關(guān)系，是2型糖尿病左心室心功能損壞、心肌纖維化重要指標(biāo)，能夠作為早期心肌損害的一項無創(chuàng)性檢測手段。

綜上所述，2型糖尿病患者的左室結(jié)構(gòu)改變和舒張功能減低與其心電圖出現(xiàn)碎裂QRS波幾率密切相關(guān)。

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