王瑞明 林勝友

[摘要] 名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)傳承對(duì)于中醫(yī)“傳承精華、守正創(chuàng)新”具有重要的意義。本文通過(guò)臨床跟診實(shí)踐、深度挖掘、綜合分析等方法揭示浙江省省級(jí)名中醫(yī)林勝友教授通過(guò)據(jù)癥辨證、據(jù)病辨證及定量辨證相結(jié)合的方法精準(zhǔn)辨證論治腫瘤的思辨過(guò)程及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以便更好的繼承名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)并運(yùn)用于臨床，提高臨床辨證論治水平。精準(zhǔn)辨證論治不僅能夠更加精準(zhǔn)、真實(shí)地反映疾病的本質(zhì)，獲得臨床最大療效，并且使辨證論治更加易于掌握，易于傳承。

[關(guān)鍵詞] 林勝友;精準(zhǔn);辨證論治;名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R979.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）05-0148-04

[Abstract] The academic inheritance of famous and old Chinese medicine doctors is of great significance to the "inheriting the essence， maintaining integrity and innovation" of Chinese medicine. This article uses clinical follow-up practice， in-depth excavation， and comprehensive analysis to reveal the speculative process and experience summary of the precise diagnosis and treatment of tumors through the combination of syndrome differentiation， disease differentiation， and quantitative differentiation by Professor Lin Shengyou， a provincial-level famous TCM doctor in Zhejiang Province. It aims to better inherit the experience of famous traditional Chinese medicine doctors， apply it to the clinic， and improve the level of clinical diagnosis and treatment.Precise syndrome differentiation and treatment can not only reflect the essence of the disease more accurately and truly， and obtain the maximum clinical effect， but also make syndrome differentiation and treatment easier to master and easy to pass on.

[Key words] Lin Shengyou; Precise; Syndrome differentiation and treatment; Famous Chinese medicine doctors′ experience

林勝友教授是浙江省省級(jí)名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，從事腫瘤臨床近30年，治療了大量腫瘤患者，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤積累了豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，特別是對(duì)中醫(yī)的精髓-辨證論治有自己獨(dú)到認(rèn)識(shí)，本文總結(jié)林教授精準(zhǔn)辨證論治經(jīng)驗(yàn)，以饗共勉。

辨證論治是中醫(yī)理論的核心和特色，也是中醫(yī)臨床的精髓，是理法方藥的有機(jī)結(jié)合?！氨孀C”一詞在明代最早出現(xiàn)?！秱s病論》曰：“并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源[1]”，最早提出了六經(jīng)和臟腑辨證兩種確立辨證論治方法，為中醫(yī)辨證論治的發(fā)展確立了方向。辨證的意義在于尋求致病的機(jī)制，從而可以針對(duì)病情做出既有效率又有效果的治療[2]，辨證準(zhǔn)確才能保證患者的療效。有幸?guī)煆牧掷蠋?，現(xiàn)將林老師分步精準(zhǔn)辨證治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1? 精準(zhǔn)辨證論治

精準(zhǔn)辨證是將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究思維模式、研究方法與中醫(yī)傳統(tǒng)理論相結(jié)合，開(kāi)展精確化、個(gè)性化的疾病預(yù)防、診斷、治療研究。只有將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與辨證論治兩者合理、有機(jī)地整合起來(lái)，才能更好地防病治病[3-4]?！秱摗返摹坝惺亲C，用是方”也是精準(zhǔn)辨證的體現(xiàn)。

1.1? 據(jù)癥辨證

據(jù)癥辨證是對(duì)疾病的即刻狀態(tài)的本質(zhì)（病機(jī)）反映，主要對(duì)患者所表現(xiàn)的臨床癥候群信息進(jìn)行分析，獲得中醫(yī)證的診斷。正如《醫(yī)學(xué)心悟·入門辨證訣》所載：“凡看癥之法，先辨內(nèi)傷、外感，次辨表里，得其大概，然后切脈、問(wèn)癥，與我心中符合，斯用藥無(wú)有不當(dāng)”。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證方法有八綱、六經(jīng)、臟腑、氣血津液、六淫、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證等七種。據(jù)癥辨證可以不依賴于病名的診斷，在疾病診斷不明的情況下，根據(jù)患者癥狀分析病情，作出對(duì)疾病部分本質(zhì)的判斷，從而指導(dǎo)治療。比如在一些新發(fā)傳染病來(lái)襲時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一時(shí)無(wú)法明確診斷的情況下，而中醫(yī)可以采用辨證論治的方法，仍可以取得較好的療效。據(jù)癥辨證的缺點(diǎn)在于不能了解到疾病全過(guò)程的發(fā)展趨勢(shì)及在無(wú)癥可辨時(shí)，診斷就會(huì)受到限制。

1.2? 據(jù)病辨證

“病”即疾病，是對(duì)疾病發(fā)展全過(guò)程中出現(xiàn)的與其他疾病表現(xiàn)有所不同的特點(diǎn)及病情發(fā)展的獨(dú)特規(guī)律所做出的概括。中醫(yī)學(xué)的病是一種宏觀上的概念，是建立在癥狀學(xué)基礎(chǔ)上的，通常有特定的病因病機(jī)和疾病演變規(guī)律[5]。中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的命名依據(jù)有二，一是根據(jù)患者的主要癥狀或癥狀群進(jìn)行概括命名，常見(jiàn)的病名如胸痹心痛、感冒、痢疾、腰痛等，二是根據(jù)疾病特定病因與病機(jī)概括命名，比如腦卒中、傷寒等。

證、癥和病定義有別，但關(guān)系密切[6]?！白C”與“病”雖然都是對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，但“證”是對(duì)患者現(xiàn)階段健康狀態(tài)的把握，“證”始終處于動(dòng)態(tài)變化之中。“病”是對(duì)疾病發(fā)病過(guò)程中病因病機(jī)及演變規(guī)律的認(rèn)識(shí)，隨著疾病的進(jìn)展而變化;“癥”則是“證”與“病”的外在體現(xiàn)，和內(nèi)在癥狀群一起反映疾病某一階段的病變本質(zhì)。疾病可由不同的證候組成，不同疾病也可出現(xiàn)同一證候[7]。

任何一個(gè)疾病都有一個(gè)基本的、核心的病機(jī)存在，包括病因、病機(jī)、病位。據(jù)病辨證就是通過(guò)對(duì)疾病的概念及其發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的全面分析，從而獲得證的診斷。據(jù)病辨證準(zhǔn)確的說(shuō)叫“診病”[8]。據(jù)病辨證所采用的方法仍是前面所述的七種傳統(tǒng)辨證方法。據(jù)病辨證可以不依賴于患者癥狀或臨床表現(xiàn)，直接獲得核心病機(jī)或基本證候，是對(duì)據(jù)癥辨證的有效補(bǔ)充。無(wú)論患者臨床癥狀多復(fù)雜多變，或患者癥狀缺失，無(wú)證可辨，據(jù)病辨證能起到直達(dá)病機(jī)的作用。比如，中醫(yī)古文獻(xiàn)中，沒(méi)有放射性肺炎的記載。林老師經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐認(rèn)為從放射線對(duì)人體的灼傷來(lái)看，似類中醫(yī)火熱毒邪[9]。本病熱毒熾盛為病因?；馃岫拘扒忠u肺臟，傷津耗氣，灼津成痰，痰阻氣道導(dǎo)致氣機(jī)不利，瘀阻肺絡(luò)為病機(jī)，病理因素包括瘀、熱、痰。急性期熱毒傷津便是據(jù)病辨證的結(jié)果。據(jù)病辨證的缺點(diǎn)需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和深厚的中醫(yī)理論功底做保障，且有可能會(huì)忽略一些即刻狀態(tài)下的病情變化與細(xì)節(jié)。

1.3? 定量辨證

整體觀念和辨證觀是中醫(yī)學(xué)理論體系的特點(diǎn)，但是這并不代表中醫(yī)不存在定量辨證思想，其實(shí)中醫(yī)自古就非常重視定量辨證。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“恍惚之?dāng)?shù)，起于毫厘，毫厘之?dāng)?shù)，起于量度”，對(duì)疾病提出了量度的概念[10]?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》“夫病傳者，心病先心痛，一日而咳，三日脅支痛，五日閉塞不通，身痛體重”，是早期據(jù)患者病程進(jìn)行定量的辨證方法。“君一臣二，制之小也;君一臣三佐五，制之中也;君一臣三佐九，制之大也”，體現(xiàn)了《素問(wèn)》在用藥劑量各個(gè)方面的量度把握。這些定量辨證的描述，雖然很樸素，但卻體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)量值辨證合理的內(nèi)核[11]。

中醫(yī)辨證的量化研究工作已經(jīng)成為中醫(yī)藥研究工作的前沿命題[12]。中醫(yī)的“證”都賦于了量的分度[13]，而不僅是病性、病位、病勢(shì)的概念。一方面證有了量的概念，就會(huì)變得更加準(zhǔn)確。另一方面，證有了量的概念，臨床用藥處方會(huì)變得更加精準(zhǔn)到位[14]。中醫(yī)學(xué)辨證的最佳狀態(tài)[15]就是非常準(zhǔn)確地把握“證”和“量”二者之間的辨證尺度。一些學(xué)者甚至可以將中醫(yī)的量化辨證通過(guò)現(xiàn)代數(shù)理模型來(lái)表達(dá)[16-17]。

中醫(yī)的量化辨證體現(xiàn)在證型名稱的不同表述，如肝陽(yáng)上亢證，有肝陽(yáng)偏亢、肝陽(yáng)亢盛、肝陽(yáng)暴亢或肝陽(yáng)鴟張等來(lái)表達(dá)程度的不同;體現(xiàn)在治則的不同，如近代施今墨老先生對(duì)外感病的辨治中，強(qiáng)調(diào)七解三清、六解四清、半解半清、四解六清、三解七清之治法[18]（按照解表藥和清熱藥的比例以此類推）;體現(xiàn)在不同方劑的選用，如風(fēng)溫病根據(jù)病情輕重選用輕劑桑菊飲、平劑銀翹散、重劑麻杏石甘湯的不同;體現(xiàn)在選藥的不同，如同樣是瘀血證，根據(jù)瘀血證程度的不同[19]，選擇藥物也有所不同。瘀血輕癥選用丹參、郁金、川芎、赤芍、山楂等活血藥，瘀血重癥選用三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)等破瘀藥[20];體現(xiàn)在藥量的變化上，如少陰病中用于治療陽(yáng)虛陰盛的四逆湯，若加重附子和干姜的用量，則變?yōu)橹髦侮幨⒏耜?yáng)證通脈四逆湯;如果在此基礎(chǔ)上再加豬膽汁，則變化為治療更重的陰盛格陽(yáng)證的通脈四逆加豬膽汁湯。中醫(yī)的量化辨證體現(xiàn)在中醫(yī)理法方藥的各個(gè)方面，但是中醫(yī)量化辨證的缺點(diǎn)是對(duì)證候量度表達(dá)不夠清晰。

2? 驗(yàn)案舉隅

2.1? 驗(yàn)案一：放射性肺炎

患者凌某某，男，54歲，2020年5月4日來(lái)診。因“咳嗽咳血2月”經(jīng)外院肺穿刺證實(shí)“右肺腺癌”，給予培美曲塞二鈉聯(lián)合貝伐單抗治療2次，2020年2月21日放療結(jié)束，肺部CT提示“右側(cè)肺部片狀密度增高影，炎癥首先考慮“。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)合患者病史、癥狀體征及輔助檢查考慮放射性肺炎，給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染等治療5 d后，癥狀緩解不明顯?？滔拢夯颊呱衿７αΑ⒖人钥忍悼妊D出、胸痛、腹脹納差、畏寒、二便自調(diào)，舌淡、舌苔暗膩、脈尺弱。

思辨過(guò)程：祖國(guó)醫(yī)學(xué)并沒(méi)有放射性肺炎的記載，常將其歸為“咳嗽”范疇。放射性肺炎的主要病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜。放射線屬熱毒躁邪，熱毒直中肺臟，灼傷肺陰，煉津成痰;毒邪內(nèi)盛，耗傷氣血;日久則痰瘀互結(jié)，阻滯肺絡(luò)，導(dǎo)致肺纖維化發(fā)生。治療宜祛邪與扶正相結(jié)合，標(biāo)本兼顧?；谥嗅t(yī)對(duì)肺臟病理生理的認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床放射性肺纖維化熱毒壅盛-氣陰虧虛-痰瘀互結(jié)的病機(jī)演變過(guò)程，常以清熱解毒、養(yǎng)陰生津、化痰祛瘀法為治療大法。

①據(jù)癥辨證：患者以咳嗽為主癥，咳痰艱澀難出、神疲乏力、腹脹納差一派氣虛之象，結(jié)合舌淡脈弱，臟腑辨證考慮肺脾氣虛。②據(jù)病辨證：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射性肺炎是電離輻射照射肺部而造成的一系列急性炎癥反應(yīng)，通常見(jiàn)于肺癌、食管癌、間皮癌、淋巴瘤等胸部腫瘤患者在接受放射治療時(shí)發(fā)生。林勝友教授經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐認(rèn)為從放射線似類中醫(yī)火熱毒邪，熱毒熾盛為病因。并就放射性肺炎的發(fā)病機(jī)制做了一些列的研究，認(rèn)為放射性肺炎早期核心病機(jī)是熱毒傷津，方以麻杏石甘湯加減清熱解毒，后期氣陰兩虛，甚至陰虛及陽(yáng)，沙參麥冬湯加減溫腎陽(yáng)之品等?；馃岫拘扒忠u肺臟，傷津耗氣，灼津成痰，痰阻氣道導(dǎo)致氣機(jī)不利，瘀阻肺絡(luò)為病機(jī)。肺失宣降、氣機(jī)不利表現(xiàn)為咳嗽、憋悶、氣喘;熱毒壅滯氣機(jī)，“不通則痛”，可見(jiàn)胸痛;熱邪灼傷，瘀阻肺絡(luò)可見(jiàn)咳嗽痰血。因此該患者據(jù)病辨證為熱毒傷津。③定量辨證：中醫(yī)不傳之秘在于藥量，同一種中藥，用量不同，產(chǎn)生的作用也不同。林教授針對(duì)肺脾氣虛證，氣虛及陽(yáng)者加用附子之輩，輕者選用四君之輩，再輕者選用綠梅花、佛手之輩。林師對(duì)于補(bǔ)氣藥的使用也是有定量的考量。根據(jù)氣虛嚴(yán)重程度選用黃芪、次之黨參，再次之選用太子參，嚴(yán)重者黃芪聯(lián)合黨參相須為用。

處方如下：黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，酸棗仁15 g，龍眼肉12 g，砂仁6 g后下，炒扁豆15 g，制遠(yuǎn)志12 g，炒白芍15 g，瓜蔞皮12 g，薤白12 g，桑葉12 g，炙麻黃9 g，石膏15 g先煎，杏仁12 g，甘草6 g。14劑。藥后咳嗽咳血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其他癥狀相應(yīng)減輕，在原方基礎(chǔ)上石膏減量，加赤芍15 g，去黨參加太子參12 g，再服14劑。調(diào)理2個(gè)月，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)咳嗽，無(wú)痰，活動(dòng)后胸悶，余諸癥皆愈，原方制成丸劑，鞏固療效。

2.2? 驗(yàn)案二：食道惡性腫瘤

患者蔣某某，男，58歲，2020年9月23日來(lái)診。患者因“發(fā)現(xiàn)進(jìn)食梗阻1月”外院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道癌，2019年6月22日進(jìn)行手術(shù)治療。腫瘤位于食道中段，大小5 cm×3 cm×5 cm，病理提示鱗癌，術(shù)后給予白蛋白紫杉醇+卡鉑化療3次，出現(xiàn)白細(xì)胞減少，現(xiàn)在正在化療中?？滔拢荷衿７αΓ嫔S，畏寒，進(jìn)食后反惡泛酸，夜尿增多，大便正常，舌淡苔薄、脈沉細(xì)。

思辨過(guò)程：食道惡性腫瘤屬于中醫(yī)“噎膈”范疇。病因常歸結(jié)為憂思郁怒及酒食所傷，多屬于本虛標(biāo)實(shí)，病理因素多為氣郁、痰阻、血瘀。根據(jù)其不同病理階段多采用開(kāi)郁理氣、滋陰潤(rùn)燥為治療大法。

①據(jù)癥辨證：患者以進(jìn)食梗阻不暢為主癥，脾虛納谷之功既衰，氣血生化乏源，不能榮養(yǎng)頭面，濡養(yǎng)四肢故見(jiàn)神疲乏力、面色萎黃，脾虛及腎及陽(yáng)故見(jiàn)夜尿增多、畏寒，結(jié)合舌淡脈沉細(xì)，臟腑辨證考慮脾腎兩虛。②據(jù)病辨證：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血小板減少可見(jiàn)于各種血液性疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、放化療損傷及藥物相關(guān)性血小板減少。血小板減少輕者可表現(xiàn)為皮膚出血、淤斑、鼻衄牙齦出血等，重者可表現(xiàn)為嘔血、黑便、血尿及腦出血等臟器出血。對(duì)于腫瘤藥物所致的血小板減少，林老師總體還是辨病辨證相結(jié)合，從腫瘤角度，多次化療后骨髓抑制，辨證多從虛而治，故用的基礎(chǔ)方為龜鹿二仙膠，其中要點(diǎn)是鹿角片，劑量6～12 g，用量根據(jù)血壓調(diào)整，也可以用鹿角霜代之。另方中人參用黨參或黃芪代替，劑量30 g，龜板用量根據(jù)鹿角的劑量及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。此方臨床上靈活使用，劑量配比沒(méi)有拘泥于古籍。龜鹿二仙膠在臨床的基礎(chǔ)上，林老師團(tuán)隊(duì)研究了近20年，該方對(duì)非化療者或化療所致輕度骨髓抑制血小板療效果不錯(cuò)，但是該方對(duì)很多次化療后，骨髓重度抑制者效果不明顯而且起效較慢。龜鹿二仙膏，原方由龜板、鹿角片、人參、枸杞子組成。二仙湯由仙茅、仙靈脾、黃柏、知母、當(dāng)歸、巴戟天組成，也有升血小板作用。其中仙鶴草劑量用法借鑒中日友好醫(yī)院賈立群教授，結(jié)合二仙湯，仙茅12～15 g，仙靈脾15 g，仙鶴草45 g，療效也不錯(cuò)。民間驗(yàn)方有使用花生衣、杮樹(shù)葉，血小板可恢復(fù)正常，牙齦出血癥狀可以好轉(zhuǎn)。林老師近幾年臨床摸索發(fā)現(xiàn)，花生衣提升白細(xì)胞效果較好，杮樹(shù)葉（杮樹(shù)多6個(gè)月左右開(kāi)花，秋末中果熟，杮樹(shù)葉釆于每年五月最佳，注意少采，多采影響果實(shí)收成）提升血小板效果好。一般的血小板減少癥，杮樹(shù)葉90 g鮮葉+紅棗30 g，效果甚好。臨床上常在辨證基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)血小板或者三系減少，辨病使用龜鹿二仙膠或者三仙湯，處方常用劑量如下：仙茅15 g，仙靈脾15 g，仙鶴草45 g，鹿角霜30 g（先煎），花生衣6 g。③定量辨證：脾腎兩虛，以脾虛為主。方以旋覆代赭湯聯(lián)合理中湯、左金丸、龜鹿二仙膠治療。根據(jù)氣虛嚴(yán)重程度選用黃芪、次之黨參，再次之選用太子參，嚴(yán)重者黃芪聯(lián)合黨參相須為用。左金丸中黃連與吳茱萸的比例可以根據(jù)寒熱程度進(jìn)行調(diào)整，熱多者黃連加量，寒多者吳茱萸加量。

處方如下：旋復(fù)花9 g（包），代赭石15 g（先），炒黃連3 g，吳茱萸3 g，公丁香3 g，黑順片6 g（先），黨參30 g，枳實(shí)12 g，大力子15 g，煅瓦楞子15 g（先），肉豆蔻6 g，鹿角膠9 g（先），龜板9 g（先），仙茅15 g，仙靈脾15 g，仙鶴草45 g，花生衣9 g。14劑。藥后進(jìn)食泛酸畏寒好轉(zhuǎn)，神疲乏力好轉(zhuǎn)，余諸癥較前減輕，血三系較前上升，效不更方，原方去黨參加太子參12 g，再服14劑。調(diào)理數(shù)月，患者時(shí)進(jìn)食惡心好轉(zhuǎn)，余諸癥皆愈。

3? 討論

中醫(yī)學(xué)作為中華民族的傳統(tǒng)瑰寶，之所以可以延續(xù)數(shù)千年，得益于博大精深的傳統(tǒng)文化和哲學(xué)思想，更得益于卓越的臨床療效。辨證論治的準(zhǔn)確性是臨床療效的保證，辨證越準(zhǔn)確，越接近疾病的真相，治療效果就越佳?！爸豢梢鈺?huì)，不可言傳”的辨證論治的方法和經(jīng)驗(yàn)恰恰是隱性知識(shí)[21]，也是名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想繼承的主要任務(wù)。中醫(yī)中藥在扶正祛邪、調(diào)理內(nèi)環(huán)境、減輕放化療副作用等方面起著越來(lái)越重要的作用，但是惡性腫瘤本身病機(jī)繁雜，再加上受到放療、化療、手術(shù)及靶向治療等的影響，病機(jī)更加紛繁復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，甚至有些病機(jī)相互矛盾，做到準(zhǔn)確辨證施治更加困難。林教授認(rèn)為，辨證論治、整體觀念、四診合參是中醫(yī)學(xué)的靈魂，失乎斯則不能稱之為中醫(yī)，故臨證診疾以辨證為先，唯有辨證精確，方能藥達(dá)病所，一舉獲效。林教授從事中醫(yī)腫瘤臨床30余年，經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐、不斷摸索總結(jié)出精準(zhǔn)辨證論治法。在定性辨證作出證候診斷的基礎(chǔ)上，進(jìn)行量化分析，完善中醫(yī)辨證方法，使其更加精準(zhǔn)、真實(shí)地反映疾病的本質(zhì)，遣方用藥，獲得最大的療效。通過(guò)據(jù)病辨證、據(jù)癥辨證及量化辨證三個(gè)不同的層次使隱性知識(shí)不斷顯現(xiàn)，使辨證論治更加易于掌握，易于傳承。

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（收稿日期：2021-05-31）