王慶彬 王玉強 趙耀 于忠 張澤源 劉屹林

[摘要] 目的 探討體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與圍手術(shù)期頸椎后路單開門椎管成型術(shù)術(shù)后軸性癥狀之間的關系。 方法 回顧性分析2020年1—9月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科接受頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)的66例患者的資料，記錄身高體重并計算BMI，按體重標準分為兩組：超重組（BMI≥23.9 kg/㎡）30例;體重正常組（BMI<23.9 kg/㎡）36例。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后1、3、7 d有關頸部疼痛的VAS評分，術(shù)前、術(shù)后1個月和3個月時的日本骨科協(xié)會（JOA）評分，頸椎曲度。 結(jié)果 兩組患者術(shù)中出血比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），手術(shù)時間超重組大于正常組（t=-3.124，P<0.05），超重組術(shù)后1、3 d VAS評分高于正常組（t=10.780，P<0.05;t=9.237，P<0.05），術(shù)前、術(shù)后7 d VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.347，P>0.05;t=1.646，P>0.05）。兩組間術(shù)前、術(shù)后1、3個月JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）、兩組間術(shù)前、術(shù)后1個月Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.972、P>0.05;t=0.318、P>0.05），兩組術(shù)后1個月Cobb角均較術(shù)前減?。╰=7.453、P<0.05;t=14.883、P<0.05）。 結(jié)論 頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)后，超重組與正常組手術(shù)療效相當，但前者手術(shù)時間更長，術(shù)后圍手術(shù)期軸性癥狀更重。

[關鍵詞] 軸性癥狀;體質(zhì)量指數(shù);單開門椎管成形術(shù);圍手術(shù)期

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0101-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between body mass index （BMI） and axial symptoms after perioperative cervical posterior single open-door laminoplasty. Methods The data of 66 patients who underwent posterior single open-door expansive laminoplasty in the Department of Orthopedics of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January to September 2020 were retrospectively analyzed. Their height and weight were recorded and BMI was calculated. They were divided into two groups according to the weight standard： 30 cases in the overweight group （BMI≥23.9 kg/m2） and 36 cases in the normal weight group （BMI<23.9 kg/m2）. The amount of intraoperative bleeding， operation time， postoperative hospital stay， visual analog scale （VAS） score related to neck pain on Days 1， 3 and 7 after operation， Japanese Orthopedic Association （JOA） score before operation， 1 month and 3 months after operation and cervical curvature were compared between the two groups. Results There were no statistical differences in intraoperative bleeding between the two groups of patients （P>0.05）. The operation time of the overweight group was longer than that of the normal weight group （t=-3.124， P<0.05）. The VAS score on postoperative Days 1 and 3 of the overweight group was higher than that of the normal weight group （t=10.780， P<0.05; t=9.237， P<0.05）. There was no statistical difference in VAS score before operation and 7 days after operation between the two groups （t=0.347， P>0.05; t=1.646， P>0.05）. There was no statistical difference in JOA score before operation， 1 month and 3 months after operation between the two groups （P>0.05）. There was no statistical difference in Cobb angle before operation and 1 month after operation between the two groups （t=0.972， P>0.05; t=0.318， P>0.05）. Cobb angle in 1 month after operation decreased compared with that before operation （t=7.453， P<0.05; t=14.883， P<0.05）. Conclusion After cervical posterior single open-door expansive laminoplasty， the surgical efficacy for the overweight group is equivalent to that for the normal weight group， but the operation time for the former is longer and the perioperative axial symptoms are more serious.

[Key words] Axial symptoms; Body mass index; Single open-door laminoplasty; Perioperative period

目前臨床多采用頸椎后路椎板成形術(shù)治療頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、多節(jié)段病變脊髓型頸椎病[1]。該術(shù)式由Hirabayashi等于1983年首先提出[5]。目前我國常用的術(shù)式通常為C3～7單開門椎管擴大椎板成形術(shù)。該術(shù)式常見的術(shù)后并發(fā)癥有軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹，頸椎活動度丟失等[3-4]。術(shù)后軸性癥狀是影響患者術(shù)后早期下床功能恢復的主要原因之一，其原因有術(shù)前頸椎后凸、融合段過度牽張、頸托制動時間過長以及術(shù)后康復訓練不足等。但是體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是否是患者圍手術(shù)期軸性癥狀的原因少見文獻報道。本研究通過對本院施行頸后路單開門術(shù)的66例患者的回顧性研究，探究并分析體質(zhì)量指數(shù)與頸后路手術(shù)患者圍手術(shù)期術(shù)后軸性癥狀之間的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1—9月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的頸椎病患者66例，男49例，女17例，年齡24～88歲，平均（57.00±12.17）歲，身高150～182 cm，平均（166.97±8.81）cm，體重42～90 kg，平均（65.85±8.65）kg。所有患者均由同一治療組醫(yī)師行頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)，且開門節(jié)段均為C3～7，術(shù)前測量患者身高和體重，計算患者體質(zhì)量指數(shù)，BMI=體重（kg）/身高2（m2）。以BMI為標準分為兩組：超重組（BMI≥24 kg/m2）30例，男21例，女9例，平均年齡（56.73±11.93）歲;體重正常組（BMI<24 kg/m2）36例，男28例，女8例，平均年齡（57.22±12.53）歲。納入標準：①經(jīng)影像學及癥狀確診的多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、嚴重的頸椎椎管狹窄癥者[5];②影像學提示脊髓受壓≥3節(jié)段且在C3～7節(jié)段內(nèi)，合并椎管狹窄者;③頸椎K線陽性者[6]。排除標準：①頸椎后凸畸形者;②頸椎節(jié)段不穩(wěn)定者;③排除既往頸椎前路或前后路聯(lián)合手術(shù)史;④合并頸椎外傷或感染者;⑤全身情況差，不能耐受手術(shù)者[7]。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法? 所有患者均采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉，患者俯臥位，頸部中立位略前屈頭部固定牢固，充分暴露患者頸部，胸部及腹部軟墊墊高。取C3～7正中切口長度約12 cm，依次分離皮膚、皮下組織、深筋膜，骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌至椎板，充分暴露棘突、椎板及雙側(cè)側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣，確認椎體無誤后，咬除C3～7棘突尾部至基底部，用磨鉆磨除右側(cè)側(cè)塊內(nèi)緣外層骨皮質(zhì)，保留內(nèi)層骨皮質(zhì)作為“門軸”，同種方法磨除左側(cè)側(cè)塊內(nèi)緣雙層骨皮質(zhì)作為“開門側(cè)”，自左向右掀開椎管。充分擴大椎管徹底減壓后，將頸后路支撐鈦板置于C3～7開門側(cè)并固定牢固，逐層關閉切口，留置引流管后固定牢固，敷料覆蓋固定，佩戴頸托，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 術(shù)后處理? 術(shù)后應用低分子肝素抗凝治療和抗生素抗感染治療，術(shù)后一般患者常規(guī)使用患者自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后24～48 h拔除引流管（拔除引流管條件為引流量<50 ml）。術(shù)后根據(jù)患者情況，佩戴硬質(zhì)圍領，指導患者按摩、理療、行肩關節(jié)功能鍛煉。術(shù)后5 d拍攝頸椎正側(cè)位X線片，術(shù)后1周左右出院，囑其出院后繼續(xù)進行功能鍛煉，術(shù)后1個月拍攝頸椎正側(cè)位X線片。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 一般指標? 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后住院時長。術(shù)中出血量：術(shù)中自體血回輸裝置回收血量。手術(shù)時間：切開皮膚到縫合完畢所用時間。

1.3.2 圍手術(shù)期頸部疼痛情況評價? 對于頸部疼痛評價，選用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）來評價手術(shù)前后頸部軸性疼痛的改善情況，將疼痛程度用0～10共11 個數(shù)字表示，0表示無痛，10表示無法忍受的疼痛。0～3分：輕度疼痛（不影響睡眠），4～6分：中度疼痛（疼痛尚能忍受、影響睡眠），7～10分：重度疼痛（疼痛導致無法睡眠或從睡眠中痛醒）。分別記錄術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d頸肩部的視覺模擬評分（VAS）（疼痛VAS>3分，非疼痛VAS≤3分）[8-9]。

1.3.3 頸椎術(shù)后功能評價及頸椎曲度評價? 頸椎功能收集術(shù)前及術(shù)后1、3個月日本骨科協(xié)會（Japanese orthopedic association， JOA）頸椎功能評分[10]，頸椎曲度采用C2～7 Cobb角評價頸椎曲度，自C2椎體下緣和C7椎體下緣做切線，做兩切線垂線，取垂線間夾角即為Cobb角。見封三圖3。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，評分間相關分析采用Spearman秩相關分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者基線資料為年齡、性別及術(shù)前基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病）等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.1兩組患者一般指標比較

兩組術(shù)中出血量比較，無統(tǒng)計學意義（P>0.05），手術(shù)時間、術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后正常組未出現(xiàn)脂肪液化，而超重組出現(xiàn)2例脂肪液化，1例術(shù)后切口感染;兩組均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后腦脊液漏、血腫等嚴重并發(fā)癥。見表2。

2.2術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d兩組VAS評分

兩組患者術(shù)后1、3 d的VAS分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術(shù)前、術(shù)后7 d的VAS分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.728，P=0.105）。見表3。

2.3 BMI和術(shù)后1 d、術(shù)后3 d VAS分級的關系

采用Spearman相關分析通過繪制散點圖可判斷兩者之間存在單調(diào)關系，結(jié)果顯示，此兩變量之間存在正相關關系（r=0.704、P<0.001，r=0.704、P<0.001），而術(shù)前、術(shù)后7 d無相關性（P=0.728、P=0.105）。

2.4 兩組患者頸椎術(shù)后功能比較

兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個月JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術(shù)后JOA較術(shù)前改善比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5兩組術(shù)前及術(shù)后兩組Cobb角

兩組術(shù)前及術(shù)后1月Cobb角相比，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.972、P=0.257;t=0.318、P=0.798），兩組組內(nèi)術(shù)后Cobb角較術(shù)前減?。╰=7.453、P<0.001;t=14.883、P<0.001）。見表5。

3 討論

3.1 軸性癥狀發(fā)生機制及原因

臨床上絕大部分頸后路手術(shù)患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的頸肩部疼痛即軸性疼痛，軸性癥狀指術(shù)后無脊髓癥狀加重的情況下，患者術(shù)后主觀感受新發(fā)或加重的頸項部和（或）雙肩臂部疼痛、僵硬[6]。軸性癥狀機制為頸椎后路術(shù)后患者疼痛，以術(shù)中創(chuàng)傷對改變神經(jīng)系統(tǒng)對痛覺反應性為主，導致術(shù)后痛覺超敏，致使術(shù)區(qū)及其周圍組織疼痛閾值降低，擴大對傷害性刺激的反應，出現(xiàn)術(shù)后疼痛[11]。其疼痛發(fā)生原因有以下幾點：術(shù)中因手術(shù)操作剝離頸后側(cè)肌群及損傷肌肉韌帶復合體、損傷關節(jié)突、術(shù)中牽拉C4/5神經(jīng)根、術(shù)后患者頸部肌肉早期功能訓練不足及圍領佩戴時間過長、頸椎曲度及頸椎活動度丟失等[12-14]。而軸性癥狀后果為因程度較高的疼痛影響術(shù)后患者的功能鍛煉，進而影響神經(jīng)恢復，延長患者術(shù)后住院時間。因此為降低軸性癥狀，除術(shù)中操作保留肌肉韌帶復合體外，術(shù)后早期功能鍛煉也同樣重要。術(shù)后術(shù)區(qū)行冷熱敷及按摩護理，盡早去除圍領行頸伸肌功能訓練及肩部上肢功能鍛煉，對促進頸椎運動功能的康復、預防術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生具有重要意義。

3.2 體質(zhì)量指數(shù)與軸性癥狀的相關性

本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后JOA、Cobb角等結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學意義，而術(shù)后1、3、7 d VAS評分比較中，術(shù)后1、3 d結(jié)果差異且與BMI有相關性。說明超重組圍術(shù)期早期軸性癥狀的強度要大于正常組。術(shù)后7 d VAS評分與BMI無相關性，與患者術(shù)后早期行頸肩部功能鍛煉，同時行肩部按摩理療有關。

3.3 BMI與軸性癥狀相關的原因

3.3.1 解剖因素及手術(shù)操作? 本研究結(jié)果中超重組手術(shù)時間長，其原因是超重組患者的頸后脂肪相比正常組患者較厚，因此手術(shù)過程中對皮下層及肌肉層的軟組織的鈍性分離損傷較正常組患者更大，較厚的脂肪層也對手術(shù)后切口縫合帶來部分困難，且超重組患者為達到良好的術(shù)中視野，術(shù)中拉鉤牽拉切口兩側(cè)肌肉組織等力度較體重正常的患者更大致使肌肉軟組織等缺血時間及程度較嚴重。超重組患者由于皮下脂肪層較厚，在切口閉合中容易出現(xiàn)無效腔，致使手術(shù)切口發(fā)生脂肪液化的概率更大。同時因頸后部脂肪較厚致使手術(shù)牽拉及術(shù)后縫合等操作時間更長，導致頸后部肌肉等軟組織失血時間更長[15]。

3.3.2 心理因素? 一般手術(shù)術(shù)后患者心理及情緒較術(shù)前有波動，可能與術(shù)后麻醉藥代謝合并切口疼痛、制動等多方面因素有關，而肥胖患者術(shù)后出現(xiàn)心理變化相比正常組患者較多且嚴重，肥胖患者自覺癥狀不緩解較多，可能與其心理問題相關因素關聯(lián)較大。有研究提出相同生活環(huán)境下的雙胞胎中肥胖者較正常者更易出現(xiàn)疼痛情況，在對肥胖人群的抑郁情況作出控制和調(diào)整后，癥狀較之前明顯減輕，因此得出可能抑郁與肥胖患者出現(xiàn)疼痛有很高的關聯(lián)性。肥胖患者對疼痛耐受性較正常患者更差[13，15]。

3.3.3 肥胖致患者圍術(shù)期炎癥因子高表達、術(shù)后疼痛程度增加? 肥胖作為一種慢性炎癥疾病，常伴隨著促炎因子的釋放和抗炎因子的降低等病理改變，而手術(shù)創(chuàng)傷更會導致炎癥反應的動態(tài)平衡被打破，使得機體的抗感染能力下降，從而增加患者術(shù)后感染的風險[16]。

3.4 BMI較高如何預防或減輕軸性癥狀

3.4.1 術(shù)前建議超重患者積極術(shù)前減重以防止術(shù)后出現(xiàn)程度較高的軸性癥狀? 提前告知患者關于術(shù)后軸性疼痛情況，做好術(shù)前心理預期，有文獻指出術(shù)前接受心理干預患者在術(shù)后疼痛焦慮方面顯著減少，通過術(shù)前對患者進行手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥方面的干預可降低術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的發(fā)生，從而改善術(shù)后結(jié)果[17]。

3.4.2 術(shù)中防止對肌肉等過度牽拉以防止肌肉過度缺血引起肌肉壞死繼發(fā)神經(jīng)癥狀? 術(shù)中銳性切開皮下、筋膜，顯露脂肪，在手術(shù)視野足夠開闊的情況下盡量減少對后方肌肉的剝離損傷及牽拉，術(shù)中盡量使用雙凝電極止血，減少電刀灼燒，縫合時盡量對齊脂肪層，不留死腔。

3.4.3 術(shù)后12～24 h常規(guī)使用自控型鎮(zhèn)痛泵? 術(shù)后12～24 h常規(guī)使用自控型鎮(zhèn)痛泵，同時可使用肌注、口服或靜脈給予非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs）類鎮(zhèn)痛劑予以輔助鎮(zhèn)痛，對于肥胖患者可以聯(lián)合使用NSAIDs及弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，亦可于安全范圍內(nèi)增加給藥頻次，達到降低患者疼痛作用，以實現(xiàn)術(shù)后快速康復[18]。

3.4.4 術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動? 患者在早期指導下開始頸項部肌肉鍛煉，通過鍛煉頸伸肌及雙上肢功能，可有效防止頸部肌肉粘連，預防肌肉萎縮，有效維持頸部曲度，防止頸椎生理曲度丟失，避免頸后部肌肉出現(xiàn)疲勞、疼痛等情況。有研究指出長期佩戴圍領會增加術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率[19-20]，因此早期去除圍領有助于降低術(shù)后軸性癥狀。

本研究還存在一些局限性，首先本研究為回顧性研究且樣本量偏少，并且未進行長期隨訪，僅隨訪了圍手術(shù)期院內(nèi)患者情況，其次未統(tǒng)計患者術(shù)后恢復的營養(yǎng)狀況及切口愈合程度，未進行術(shù)前心理評分、未對年齡進行分層、疼痛評分缺少客觀標準等。

綜上所述，超重組和體重正常組的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者接受單開門椎管擴大椎板成形術(shù)的神經(jīng)改善效果與頸椎曲度改變相當，但超重組手術(shù)時間更長，圍手術(shù)期軸性癥狀較正常組更為嚴重，需提前宣教和預防。

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（收稿日期：2021-10-08）