洪滬津 萬(wàn)丹丹 陳光東 葉鑫武 陳策

[摘要] 目的 觀(guān)察團(tuán)體心理治療對(duì)精神分裂癥后抑郁患者藥物治療的增效作用。 方法 選擇2019年6月至2020年6月溫州市第七人民醫(yī)院60例精神分裂癥后抑郁患者，隨機(jī)分為兩組，每組各30例，對(duì)照組接受奧氮平片聯(lián)合艾司西酞普蘭片治療，研究組接受團(tuán)體心理治療+奧氮平片聯(lián)合艾司西酞普蘭片治療，分別在治療前及治療6周后比較兩組的臨床療效差異。 結(jié)果 治療前，兩組一般情況、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、抑郁癥狀方面及社會(huì)功能缺陷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組精神分裂癥狀、抑郁癥狀及社會(huì)功能缺陷評(píng)分較治療前均有所降低（P<0.001）。經(jīng)6周治療，研究組抑郁癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.001），而陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀與社會(huì)功能缺陷評(píng)分明顯降低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 在藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)精神分裂癥后抑郁患者實(shí)行團(tuán)體心理治療可以更好地改善其抑郁情緒，減少陰性癥狀，提高其社會(huì)功能，從而達(dá)到更好的治療效果，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

[關(guān)鍵詞] 團(tuán)體心理治療;精神分裂癥;精神癥狀;抑郁情緒;社會(huì)功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R749.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）04-0086-04

[Abstract] Objective To observe the synergistic effect of group psychotherapy on drug therapy in patients with post-schizophrenia depression. Methods From June 2019 to June 2020， A total of 60 patients with post-schizophrenia depression in Wenzhou Seventh People's Hospital were randomly divided into two groups. 30 cases in each group. The control group received olanzapine tablets combined with escitalopram tablets， and the study group received group psychology treatment+olanzapine tablets combined with escitalopram tablets. The clinical efficacy differences between the two groups were compared before treatment and six weeks after treatment. Results Before treatment， there were no significant differences in general conditions， positive symptoms， negative symptoms， depressive symptoms， social deficits score between the two groups （P>0.05）. After treatment， the scores of schizophrenia， depressive symptoms， and social deficits in the two groups were reduced compared with those before treatment （P<0.001）. After 6 weeks of treatment， the depressive symptom score in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.001）， while the positure symptoms， the negative symptoms and social function deficit scores were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.001）. Conclusion On the basis of drug treatment， group psychotherapy for post-schizophrenic depression patients can better improve their depression， reduce negative symptoms， improve their social function， and achieve better therapeutic effects. It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Group psychotherapy; Schizophrenia; Mental symptoms; Depression; Social function

精神分裂癥后抑郁（post-schizophrenic depression，PSD）是發(fā)生在精神分裂性疾病余波之中的抑郁發(fā)作，是精神分裂癥患者自殺的主要原因之一[1]。精神分裂癥后抑郁的發(fā)生率為20%～70%[2]，患者既有持續(xù)存在的陽(yáng)性或陰性的分裂性癥狀，如幻覺(jué)、妄想、興奮和緊張癥狀，同時(shí)也表現(xiàn)出抑郁癥狀，如情緒低落、冷漠、拒食、悲觀(guān)甚至產(chǎn)生自傷及自殺行為[3]。雖然此種抑郁癥狀極少達(dá)到滿(mǎn)足重度抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度，但較單純抑郁癥的自殺危險(xiǎn)性增加[4]，因此在臨床上，PSD的危害性已經(jīng)逐漸引起廣泛關(guān)注。目前臨床上一般會(huì)根據(jù)患者的病情、既往用藥史及藥物耐受情況，以藥物治療的方式對(duì)精神分裂癥進(jìn)行治療。但是，藥物治療可能導(dǎo)致潛在的精神分裂癥后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，甚至加重精神分裂癥后抑郁的病情[5]。因此在精神分裂癥及其并發(fā)癥治療策略的選擇上，降低藥物劑量并聯(lián)合心理治療的方式越來(lái)越受到關(guān)注。團(tuán)體心理治療（group psychotherapy，GP）是指在團(tuán)體中所進(jìn)行的心理治療，是一種團(tuán)體操作方式。Saul[6]將其劃分為四個(gè)截然不同但又相關(guān)的團(tuán)體干預(yù)類(lèi)別，包括臨床組心理治療、在心理健康環(huán)境中實(shí)施治療的團(tuán)體、人力發(fā)展與培訓(xùn)組、自助互助小組，其目標(biāo)不僅是增加成員在團(tuán)體中的舒適感，還要改變那些與成員生活相關(guān)的行為，是一種改善團(tuán)體成員心理問(wèn)題、 矯正負(fù)面情緒、 不良行為的治療方法[7-8]。已有研究表明，團(tuán)體心理治療可改善強(qiáng)制隔離戒毒人員心理健康、提高精神分裂癥患者自尊及緩解藥物和焦慮癥狀[9-11]，但在精神分裂后抑郁方面未見(jiàn)報(bào)道。為了解團(tuán)體心理治療在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上對(duì)治療精神分裂后抑郁的臨床療效，本研究觀(guān)察奧氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭組（以下稱(chēng)為對(duì)照組）和團(tuán)體心理治療+奧氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭組（以下稱(chēng)為研究組）患者的精神癥狀、抑郁癥狀和社會(huì)功能情況，探討基于藥物治療的團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)精神分裂癥后抑郁的臨床療效和社會(huì)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年6月至2020年6月在溫州市第七人民醫(yī)院住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[12]：①符合國(guó)際《疾病和相關(guān)健康問(wèn)題分類(lèi)》第十版（ICD-10）關(guān)于精神分裂癥后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)（F20.4）;②年齡18～60歲;③病程5～10年;④受教育年限1～9年;⑤HAMD評(píng)分>7分;⑥獲取患者或監(jiān)護(hù)人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[13]：①共病嚴(yán)重軀體疾病、精神活性物質(zhì)依賴(lài)者;②入組前6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)電休克治療者;③入組前1個(gè)月內(nèi)有消極行為者;④妊娠及哺乳期婦女。脫落標(biāo)準(zhǔn)：入組后癥狀?lèi)夯?、出現(xiàn)嚴(yán)重藥物反應(yīng)、依從性差者中斷實(shí)驗(yàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組在性別、年齡、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 分組與治療? 將符合要求的研究對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各30例，其中對(duì)照組脫落3例，最終入組27例，研究組脫落1例，最終入組29例。對(duì)照組給予5～10 mg/d奧氮平（Eli Lilly Nederland B.V，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160530，規(guī)格：5 mg）和10～20 mg/d 艾司西酞普蘭（Escitalopram Oxalate Tablets，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20150164，規(guī)格：10 mg）。研究組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上加上每周1次的團(tuán)體心理治療，每次1.5 h，治療持續(xù)6周。團(tuán)體心理治療由2名有帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)心理治療實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生實(shí)施。團(tuán)體成員就大家所共同關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行討論，觀(guān)察和分析有關(guān)自己和他人的心理與行為反應(yīng)、情感體驗(yàn)和人際關(guān)系。

1.2.2 觀(guān)察與評(píng)價(jià)? 研究人員均為主治醫(yī)師及以上，評(píng)估前統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象于入組前和入組后2、4、6周進(jìn)行精神癥狀、抑郁情況評(píng)估;于出院后2、4、6周進(jìn)行回訪(fǎng)并評(píng)估社會(huì)功能。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表（scale for assessment of positive symptoms，SAPS）0～5分，含34個(gè)項(xiàng)目和陰性癥狀評(píng)定量表（scale for assessment of negative symptoms，SANS）0～5分，含24個(gè)項(xiàng)目來(lái)分別評(píng)價(jià)研究對(duì)象的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀，以此來(lái)反映精神癥狀。評(píng)分越高提示患者的癥狀越重[14]。用漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）來(lái)反映其抑郁癥狀的嚴(yán)重性，大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高提示患者的癥狀越重。社會(huì)功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS）來(lái)評(píng)估其社會(huì)功能缺陷程度，采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法，含10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高提示患者的癥狀越重。研究人員均經(jīng)過(guò)一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示研究人員符合要示者。本研究通過(guò)精神癥狀、抑郁情緒及社會(huì)功能評(píng)估患者的臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)來(lái)表示，其中符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SAPS量表評(píng)分比較

兩組治療后SAPS評(píng)分低于治療前，且研究組治療后SAPS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后SANS量表評(píng)分比較

兩組治療后SANS評(píng)分低于治療前，且研究組治療后SANS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表3。

2.3兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

兩組治療后HAMD評(píng)分低于治療前，且研究組治療后HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組治療前后SDSS評(píng)分比較

兩組治療后SDSS評(píng)分低于治療前，且研究組治療后SDSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表5。

3討論

精神分裂癥患者常存在不同程度的抑郁情緒表現(xiàn)，抑郁發(fā)生多與患者藥物副作用、患者長(zhǎng)時(shí)間處于精神疾病困擾狀態(tài)、久病不愈有關(guān)，從而導(dǎo)致患者內(nèi)心出現(xiàn)情緒低落、害怕、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響預(yù)后，造成患者出現(xiàn)功能缺陷，增加精神分裂癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)。精神分裂癥后易并發(fā)抑郁癥狀，超過(guò)50%左右的患者會(huì)出現(xiàn)精神分裂癥后抑郁。

目前針對(duì)精神分裂的治療方法有藥物治療及非藥物治療，包括心理治療、非抽搐電休克治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。許多抗精神分裂藥物（如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇等）能夠引起患者錐體外系反應(yīng)，如抑郁癥狀[15]。而針對(duì)抑郁癥狀的藥物治療，又能夠加重一部分患者的精神分裂癥狀[16]。因此在臨床上，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者的療效進(jìn)行綜合評(píng)估，聯(lián)合適當(dāng)?shù)男睦碇委煟瑴p少藥物帶來(lái)的副作用，是目前臨床急需開(kāi)展的工作。

有研究表明，團(tuán)體心理治療能夠改善精神分裂陰性癥狀，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，以及提高社會(huì)功能、記憶、學(xué)習(xí)思維能力，改善對(duì)事物及未知狀況的判斷、預(yù)測(cè)能力及學(xué)習(xí)規(guī)律、歸納的能力[17]。盡管藥物治療能夠取得一定的療效，但藥物的過(guò)度使用仍然存在加重病情的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在藥物治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)聯(lián)合團(tuán)體心理治療，或許可提高療效，降低藥物引起的并發(fā)癥。如團(tuán)體心理治療聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)作用優(yōu)于常規(guī)治療，而精神分裂癥患者在藥物治療同時(shí)聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為治療在精神癥狀的改善和認(rèn)知功能的恢復(fù)上均取得較好療效[18]。

本研究中，兩組治療后的SAPS、SANS、HAMD、SDSS評(píng)分低于治療前，且研究組治療后SAPS、SANS、HAMD、SDSS評(píng)分低于對(duì)照組。表明單純藥物治療及團(tuán)體心理治療聯(lián)合藥物治療均可改善其陽(yáng)性/陰性精神癥狀、抑郁情緒及社會(huì)功能，但團(tuán)體心理治療能明顯增強(qiáng)藥物治療對(duì)于精神分裂癥陰性癥狀、抑郁情緒及社會(huì)功能的改善作用，但對(duì)患者陽(yáng)性癥狀改善不明顯。盡管如此，患者的陽(yáng)性癥狀在輔助團(tuán)體心理治療后，相比單純藥物治療也得到一定的改善。

團(tuán)體心理治療通過(guò)改善個(gè)人生活、家庭職能、社會(huì)職能，促進(jìn)其積極參加人際交往和社會(huì)生活，幫助社會(huì)功能康復(fù)，增強(qiáng)患者體現(xiàn)自身價(jià)值、回歸社會(huì)的信心[19-21]。在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合團(tuán)體心理治療可以明顯改善精神分裂癥后抑郁患者的抑郁情緒、陰性癥狀及社會(huì)功能，具有較好的增效作用?？梢?jiàn)對(duì)于精神分裂癥后抑郁癥狀，團(tuán)體心理治療聯(lián)合藥物治療較單純藥物治療具有更佳的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2021-05-18）