——?jiǎng)?維 盧璟霖 楊栩超 梁紅娟 李昌務(wù) 賀建軍

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分[1]，對(duì)民營醫(yī)院而言，這是醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的根基。2019年6月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家發(fā)展和改革委員會(huì)等10部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，對(duì)促進(jìn)民營醫(yī)院持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展做出了整體性部署。為進(jìn)一步落實(shí)《意見》要求，促進(jìn)民營醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、全面提升服務(wù)能力和管理水平，2020年8月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕347號(hào))?！丁懊駹I醫(yī)院管理年”活動(dòng)方案》[2]就提升民營醫(yī)院管理能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平提出了具體要求。民營醫(yī)院管理者必須遵照國家要求，積極轉(zhuǎn)變觀念，探索出緊跟國家步伐、適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的質(zhì)量管理模式，從而助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 管理模式

西安市某民營醫(yī)院是一所慈善基金會(huì)引領(lǐng)、員工眾籌的非營利性三級(jí)甲等醫(yī)院。面對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，該院依據(jù)國家要求，結(jié)合現(xiàn)狀，在大質(zhì)控理念基礎(chǔ)上，借助信息化手段，探索構(gòu)建了“布局監(jiān)測(cè)哨、預(yù)警危急時(shí)、反應(yīng)矩陣化”質(zhì)量管理模式，以期全面提升醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1.1 布局監(jiān)測(cè)哨

“哨點(diǎn)即難點(diǎn)”。該院在最容易出問題的地方布置監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)，監(jiān)測(cè)流程由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主導(dǎo)，監(jiān)測(cè)時(shí)限為持續(xù)監(jiān)測(cè)和分時(shí)段監(jiān)測(cè)。依據(jù)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》[3]和《2019年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》[4]相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院將質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)按照4個(gè)類別布局48個(gè)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)，見表1。這些哨點(diǎn)如同“天眼”和“觸角”，涉及醫(yī)院方方面面，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供了精準(zhǔn)定位，奠定了醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)閉環(huán)管理基礎(chǔ)。

1.2 預(yù)警危急時(shí)

危急即危險(xiǎn)，預(yù)警即預(yù)防。該院配合48個(gè)哨點(diǎn)，設(shè)置了258個(gè)危急時(shí)刻，見表1。

以危急值為例：檢查檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)危急值，自動(dòng)向危急值系統(tǒng)傳送數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩選最危急生命的危急值，包括血清鉀、血糖、肌鈣蛋白、急性心肌缺血、室性心動(dòng)過速、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤形成、宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性大面積腦梗死、腹腔臟器出血等。更新危急值上報(bào)流程為：檢查檢驗(yàn)科室一旦發(fā)現(xiàn)危急值，立即通過實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)一鍵上報(bào)開單科室及醫(yī)院5G指揮中心，同時(shí)人工撥打電話至相應(yīng)救治小組。若患者病情需要多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，則由開單科室科主任上報(bào)醫(yī)院5G指揮中心，一鍵啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。檢查檢驗(yàn)科室可通過危急值系統(tǒng)了解開單科室、救治小組、5G指揮中心接收情況；救治小組通過平臺(tái)可全程對(duì)危急值處置進(jìn)度進(jìn)行督導(dǎo)；臨床科室接收到危急值消息后，點(diǎn)擊確認(rèn)接收，可跳轉(zhuǎn)至危急值處理頁面，直接下達(dá)醫(yī)囑，處理意見自動(dòng)同步至病程記錄；5G指揮中心及醫(yī)務(wù)部可實(shí)時(shí)查看危急值上報(bào)、處置、記錄全過程，質(zhì)控科實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)全流程管理。

1.3 反應(yīng)矩陣化

該院設(shè)置了9大質(zhì)控組，分別為醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制、藥學(xué)質(zhì)量、門診質(zhì)量、醫(yī)保質(zhì)量、行政后勤醫(yī)輔質(zhì)量、滿意度及物價(jià)考核。每月各組按照質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，然后將問題整理匯總至質(zhì)控科，由質(zhì)控科向全院公示。對(duì)需要多部門聯(lián)合整改的問題，質(zhì)控科根據(jù)問題嚴(yán)重程度形成整改方案，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審核，并指定牽頭科室實(shí)施。

以多重耐藥菌管控為例：成立由感控科牽頭，藥劑科、檢驗(yàn)科、重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科等組成的督導(dǎo)小組，對(duì)全院所有多重耐藥菌患者的微生物送檢情況、抗生素使用情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生落實(shí)情況、床邊消毒隔離落實(shí)情況等進(jìn)行集中檢查督導(dǎo)，每周1次。自2021年1月以來，已持續(xù)督導(dǎo)36輪，對(duì)于存在問題既能在組內(nèi)聚焦整改，又能從更大范圍進(jìn)行系統(tǒng)整改，使問題真正得以解決。

2 管理成效

2.1 重點(diǎn)指標(biāo)管控有效

在核心質(zhì)量管理中，該院把獲得性指標(biāo)、低風(fēng)險(xiǎn)類疾病死亡指標(biāo)全部列為觀察哨點(diǎn)，質(zhì)控科每月實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。經(jīng)過持續(xù)監(jiān)測(cè)與整改，2021年上半年全院獲得性指標(biāo)總發(fā)生率為3.88‰，較2020年同期降低50.70%；低風(fēng)險(xiǎn)類疾病死亡指標(biāo)總發(fā)生率為0.01%，較2020年同期降低50.00%。

2.2 難點(diǎn)問題逐一破解

對(duì)于危急時(shí)刻的實(shí)時(shí)預(yù)警，能更加準(zhǔn)確地了解患者情況，及時(shí)開展診療救治，既提升了醫(yī)療質(zhì)量，又促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展[6]。

2.2.1 圍術(shù)期管理 針對(duì)圍術(shù)期實(shí)施清單式管理，術(shù)前重點(diǎn)關(guān)注患者評(píng)估、術(shù)者查房、用物準(zhǔn)備等，術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注三方核查、麻醉監(jiān)護(hù)等，術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注復(fù)蘇評(píng)估、患者去向、并發(fā)癥觀察、文書記錄等。同時(shí)，質(zhì)控科組織醫(yī)務(wù)、護(hù)理等多部門展開聯(lián)合檢查，對(duì)存在問題逐科、逐例、逐人通報(bào)。2021年上半年住院患者術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率為0.53%，較2020年同期降低18.46%。

2.2.2 多重耐藥菌感染管理 將微生物送檢率和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率作為印證類監(jiān)測(cè)指標(biāo)，設(shè)置“治療性應(yīng)用抗菌藥前微生物送檢率”危急時(shí)刻，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)彈框提醒。院內(nèi)獲得性多重耐藥菌感染管理2021年第一季度較2020年第四季度環(huán)比下降65.20%，送檢不及時(shí)致院內(nèi)感染環(huán)比下降84.97%，多重耐藥菌感染例次逐月遞減。

2.2.3 住院超30天患者管理 醫(yī)院對(duì)住院超30天患者群體進(jìn)行摸底畫像，將其分為5大類，即病種治療周期長(zhǎng)、存在糾紛隱患、涉及第三方、“三無”及其他醫(yī)院拒收，實(shí)時(shí)預(yù)警，及時(shí)干預(yù)。如：醫(yī)務(wù)部通過非計(jì)劃重返手術(shù)量關(guān)注“病種治療周期長(zhǎng)”患者；醫(yī)調(diào)辦通過實(shí)時(shí)監(jiān)控糾紛苗頭關(guān)注“存在糾紛隱患、涉及第三方、三無”等患者；社區(qū)辦通過醫(yī)療總值班每日?qǐng)?bào)備關(guān)注“其他醫(yī)院拒收”患者。通過持續(xù)管控，2021年上半年住院超30天患者為182人，較2020年同期減少26.00%。

2.2.4 管路管理 將管路管理設(shè)為哨點(diǎn)，制定涉及32種管路的護(hù)理要點(diǎn)，分別設(shè)立“非計(jì)劃拔管”“導(dǎo)管相關(guān)感染”“深靜脈血栓形成”3個(gè)危急時(shí)刻，對(duì)每一項(xiàng)均制定應(yīng)急預(yù)案和處理措施，管控效果明顯。2021年上半年非計(jì)劃拔管發(fā)生率為15.70%，較2020年同期降低41.64%；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為1.94‰，較2020年同期降低75.47%；導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為1.00‰，較2020年同期降低47.09%；導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率為2.44‰，較2020年同期降低38.69%；置管后深靜脈血栓發(fā)生率為0.67%，較2020年同期降低28.72%。

表1 醫(yī)院質(zhì)量管理“哨點(diǎn)”與“危急時(shí)刻”

2.3 凸顯“組合拳”效應(yīng)

2.3.1 創(chuàng)建DRGs付費(fèi)與臨床路徑整合模型 作為陜西省DRGs付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，該院從支付方式改革、臨床路徑管理、績(jī)效考核、醫(yī)療質(zhì)量等4方面考慮，打出“組合拳”,效果明顯。2021年第一季度出院人次較2020年同期增長(zhǎng)62.30%；平均住院日為7.6 d，較2020年同期縮短0.4 d；床位使用率提高到85.00%，較2020年同期增長(zhǎng)11.00%。臨床路徑覆蓋32個(gè)科室540余個(gè)病種，達(dá)到了合理控費(fèi)、規(guī)范診療、患者滿意的目標(biāo)。

2.3.2 血栓防治全流程管控 成立醫(yī)院血栓防治管理委員會(huì)，優(yōu)化血栓患者診療流程，構(gòu)建全院血栓防治體系，使靜脈血栓患者入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)100%。

2.3.3 病案首頁質(zhì)量?jī)?nèi)涵提升 編碼員分包科室，一對(duì)一指導(dǎo)。依托信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)病案首頁信息自動(dòng)引用和傳遞，對(duì)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行過程控制。將病案質(zhì)量納入績(jī)效考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲。通過病案室、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、信息科、經(jīng)管科等多部門聯(lián)合管控，2021年第一季度病案首頁完整率較2020年同期增長(zhǎng)14.00%。

3 結(jié)語

質(zhì)量管理是生命工程、系統(tǒng)工程。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心,直接影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[7-8]?！度?jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》圍繞“醫(yī)療質(zhì)量安全”主線，將評(píng)審形式由以現(xiàn)場(chǎng)檢查、主觀定性、集中檢查為主轉(zhuǎn)向以日常監(jiān)測(cè)、客觀指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、定量與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理工作提出了更高要求。新形勢(shì)下，醫(yī)院要想保持高質(zhì)量發(fā)展，必須緊跟國家步伐，積極探索由事后分析及整改轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)警的質(zhì)量管理模式，以布局監(jiān)測(cè)哨為主，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、感控、藥劑、輸血等多個(gè)監(jiān)管重點(diǎn)，既集中部署又分散管理。每一個(gè)危急時(shí)刻相當(dāng)于一個(gè)小質(zhì)控模塊,由專人負(fù)責(zé),提前預(yù)警，運(yùn)用PDCA循環(huán)[9]逐條管控。職能部門有督導(dǎo)、有反饋，臨床科室有落實(shí)。若遇到瓶頸問題或單靠一個(gè)部門改進(jìn)效果不理想時(shí)，立即啟動(dòng)“反應(yīng)矩陣化”管理模式，固定牽頭部門，其余部門配合，分工明確，責(zé)任到人，從而達(dá)到事半功倍的目的。

本研究有兩大亮點(diǎn)：一是在大質(zhì)控理念基礎(chǔ)上，將容易發(fā)生質(zhì)量問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)布置成觀測(cè)哨點(diǎn)，每個(gè)哨點(diǎn)均有對(duì)應(yīng)項(xiàng)目作為預(yù)警，解決問題時(shí)有“反應(yīng)矩陣化”團(tuán)隊(duì)做保障，形成閉環(huán)管理；二是參照國家質(zhì)量安全報(bào)告和2020年版醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)接醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)施“全天候、全覆蓋”的數(shù)據(jù)管理，通過數(shù)據(jù)分析，追蹤到部門、科室、醫(yī)生、患者等，層層剖析，用數(shù)據(jù)說話，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理效果，從而提出針對(duì)性質(zhì)量改進(jìn)方案。

下一步，醫(yī)院將把質(zhì)量管理觸角深入?？茖用妗２用婧蛯I(yè)技術(shù)層面，以問題為導(dǎo)向，充分發(fā)揮信息化作用，既關(guān)注結(jié)果又關(guān)注過程，不斷促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。