——胡龍軍 陳蓓敏 田梅梅 尹小兵 趙慧麗 錢明平 楊佳芳 侯冷晨 高文學(xué)

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism, VTE)，包括肺動脈血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism, PTE)和深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis, DVT)，是非預(yù)期死亡的重要原因之一[1-2]。隨著行業(yè)共識不斷增強(qiáng)，VTE防治成為焦點(diǎn)，國內(nèi)大部分三級醫(yī)院積極建設(shè)院內(nèi)VTE防治管理體系[3-4]。但目前整體開展水平如何，特別是二級醫(yī)院醫(yī)院VTE防治能力以及管理人員對VTE防治認(rèn)知水平等研究較少。因此，本研究依托同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)(以下簡稱“集團(tuán)”)[5]，調(diào)查分析集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院VTE防治開展現(xiàn)況，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)VTE防治體系開展和建設(shè)提供參考。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

對集團(tuán)內(nèi)45家二、三級醫(yī)院的院長助理、副院長、醫(yī)務(wù)處長、相關(guān)科室主任等45名相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

采取問卷調(diào)查形式。課題組成員通過查閱文獻(xiàn)、質(zhì)性訪談、專家指導(dǎo)等自制問卷，內(nèi)容涵蓋VTE防治的基本客觀要素和主觀評價，調(diào)查內(nèi)容分為醫(yī)院VTE預(yù)防開展現(xiàn)況、VTE臨床救治能力和對VTE防治開展認(rèn)知等3部分。其中，VTE預(yù)防開展現(xiàn)況調(diào)查內(nèi)容包括VTE的管理體系建設(shè)、宣教和培訓(xùn)等；VTE臨床救治能力調(diào)查內(nèi)容包括VTE的確診、藥物治療、手術(shù)治療能力及專家團(tuán)隊、會診、急救流程預(yù)案等；VTE防治開展認(rèn)知調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生等對開展VTE防治的看法。采用李克特五級量表設(shè)計問卷選項，以“醫(yī)院管理者對VTE防治開展重視與支持”問題為例，選項為“非常重視、比較重視、一般重視、不重視、非常不重視”。

1.3 調(diào)查方法

使用問卷星進(jìn)行在線調(diào)查，先在3家醫(yī)院預(yù)調(diào)查，根據(jù)反饋意見，進(jìn)一步修訂調(diào)查問卷，將終版問卷發(fā)送到“同濟(jì)十院醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)務(wù)聯(lián)盟微信群”，調(diào)查時間為2020年11月1日-7日。課題組將調(diào)查目的和要求，以書面形式傳真給受調(diào)查醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，由其將問卷轉(zhuǎn)發(fā)給專門人員填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將調(diào)查數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。在對VTE防治開展認(rèn)知數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方分析時，將回答資料合并為兩類，以“醫(yī)院管理者對VTE防治開展重視與支持”回答為例，將選項 “非常重視、比較重視、一般重視”歸為重視程度高，“不重視、非常不重視”歸為重視程度低。檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

問卷星后臺收到45份問卷，有效回收率100%。

45家醫(yī)院中，二級醫(yī)院28家，三級醫(yī)院17家；按醫(yī)院所在區(qū)域劃分，東部22家，中部18家，西部5家。45名相關(guān)負(fù)責(zé)人中，男性33人，女性12人；職稱：初級6人，中級11人，副高及以上28人；學(xué)歷：大專1人，本科25人，碩士研究生及以上19人；從事醫(yī)務(wù)工作年限在4 a～36 a之間，其中在10 a以上的有41人。

2.2 VTE預(yù)防開展情況

45家醫(yī)院中，建立VTE管理團(tuán)隊或綜合管理體系的有17家(三級醫(yī)院10家，二級醫(yī)院7家)，占37.78%；針對VTE高發(fā)科室(如普外科、骨科、心內(nèi)科等)開展VTE宣教或知情同意告知的有35家，占77.78%；對臨床醫(yī)生開展VTE相關(guān)知識培訓(xùn)的有38家，占84.44%；對護(hù)理人員開展VTE相關(guān)知識培訓(xùn)的有39家，占86.67%；對目前開展效果滿意的醫(yī)院僅有4家，占8.89%。

2.3 VTE臨床救治能力

在VTE的相應(yīng)檢查、開展溶栓、手術(shù)或介入治療、具備VTE診療團(tuán)隊、VTE多學(xué)科聯(lián)合會診等方面，三級醫(yī)院救治能力均高于二級醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在滿足溶栓和抗凝藥物需求、VTE應(yīng)急預(yù)案和處置流程方面，三級醫(yī)院與二級醫(yī)院差別不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4 VTE防治開展認(rèn)知情況

被調(diào)查三級醫(yī)院中，76.47%醫(yī)院管理者對VTE防治開展重視度高，高于二級醫(yī)院(42.86%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)；二級醫(yī)院與三級醫(yī)院的臨床醫(yī)生對VTE防治開展重視和配合方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.848)；三級醫(yī)院認(rèn)為開展VTE相關(guān)知識培訓(xùn)有必要的比例為70.59%，二級醫(yī)院為35.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023)。見表2。

3 討論

3.1 二級醫(yī)院需提高VTE防治認(rèn)知水平，加強(qiáng)防治體系建設(shè)

VTE具有高發(fā)生率、高致殘率、高病死率及相對診斷率低等特點(diǎn)，所以防治尤為重要[6]。通過建立院內(nèi)VTE防治體系，可增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員主動防治意識[7]，從而降低VTE發(fā)生率[8]。但VTE防治的開展程度，受限于醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生對VTE防治的認(rèn)知水平[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院對VTE預(yù)防意識較強(qiáng)，但在實(shí)際開展過程中，二級醫(yī)院管理者重視程度和臨床醫(yī)生配合度并不高，臨床救治能力低于三級醫(yī)院。盡管二級醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)簡單、年住院患者少，但這并不意味著其VTE發(fā)生率低。在我國老齡化、腫瘤疾病、肥胖等VTE高危因素人群增多的背景下，VTE在住院患者中廣泛存在[10]。二級醫(yī)院需高度重視VTE預(yù)防，提升診療能力，加強(qiáng)VTE防治體系建設(shè)[11-12]。

表1 45家受調(diào)查醫(yī)院VTE臨床救治能力情況

表2 45家受調(diào)查醫(yī)院對VTE防治開展的認(rèn)知情況

3.2 三級醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)能力整體較強(qiáng)，但部分醫(yī)院需持續(xù)改進(jìn)

由于三級醫(yī)院住院患者量大，病種結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)患者多，VTE防治壓力較大，因此三級醫(yī)院較早推行VTE防治體系建設(shè)[4]。但本研究發(fā)現(xiàn)(表1)，部分三級醫(yī)院尚未建立VTE診療團(tuán)隊、VTE多學(xué)科聯(lián)合會診制度以及應(yīng)急預(yù)案和處置流程，說明這些醫(yī)院缺少對VTE防治體系建設(shè)的總體規(guī)劃，需按行業(yè)防治意見補(bǔ)短板，并持續(xù)改進(jìn)。早在2013年，中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會就建議有條件的醫(yī)院應(yīng)建立綜合的VTE 防治管理體系[13]。因此，作為醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭單位，三級醫(yī)院應(yīng)重視全院VTE防治管理體系建立。

3.3 加強(qiáng)VTE防治工作督導(dǎo)和規(guī)范化管理

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院質(zhì)量管理的精髓[14]。在加強(qiáng)VTE防治工作建設(shè)過程中，應(yīng)對建成后的VTE防治工作加強(qiáng)督導(dǎo)與效果評估，促進(jìn)該項工作向好發(fā)展[15-16]。本研究結(jié)果顯示，雖然集團(tuán)內(nèi)部已有部分醫(yī)院建成VTE防治管理體系，但在實(shí)施過程中，還存在滿意度低、開展效果不理想、臨床醫(yī)生重視/配合程度不高等問題。分析原因可能有，繁瑣的評估工作增加了醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)[17]，缺乏約束醫(yī)療行為的規(guī)范化管理路徑[18]。有學(xué)者指出，已建立VTE防控團(tuán)隊的醫(yī)院，其防控體系細(xì)節(jié)還不夠完善，科室間缺乏有效配合，不能充分發(fā)揮VTE整體防控的優(yōu)勢[19]。因此，建議：一是在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，借助信息化、智能化手段，加強(qiáng)監(jiān)控，提高臨床醫(yī)務(wù)人員防治工作依從性；二是加強(qiáng)規(guī)范化管理，如監(jiān)控VTE防治過程與效果指標(biāo)，包括VTE風(fēng)險評估率、出血風(fēng)險評估率、VTE相關(guān)致死率等，并將之作為評價院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量的必要指標(biāo)；三是定期發(fā)布VTE防治與管理效果評估信息，并追蹤相關(guān)整改措施落實(shí)情況等。

3.4 開展VTE防治區(qū)域協(xié)作

本研究發(fā)現(xiàn)，目前集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院VTE防治工作開展率不高，這與相關(guān)調(diào)查結(jié)果一致[20]。分析發(fā)現(xiàn)，一方面是醫(yī)院管理層和醫(yī)護(hù)人員對VTE風(fēng)險認(rèn)知不充分，相關(guān)診治能力不足；另一方面是醫(yī)院資源有限，難以通過自身發(fā)展建立有效VTE防治體系，更多需要來自外部力量的幫扶。對此，集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院可在VTE防治領(lǐng)域加強(qiáng)協(xié)作，提高VTE防治體系建設(shè)重視程度，并推進(jìn)VTE “防”與“治”的區(qū)域一體化協(xié)同與管理。2019年發(fā)布的《全國VTE防治能力建設(shè)項目單位實(shí)地評審評分表》[21]，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)VTE防治相關(guān)培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會診作為重要評價內(nèi)容之一。因此，集團(tuán)醫(yī)院牽頭單位可聯(lián)合VTE防治開展較好的單位，組織VTE防治培訓(xùn)，提高二級醫(yī)院VTE防治能力；對于疑難復(fù)雜VTE患者，可通過轉(zhuǎn)診或遠(yuǎn)程會診等方式，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)VTE防治工作整體水平。

4 本研究局限

本研究局限有：第一，樣本量有限，不能代表全國整體情況。第二，研究樣本的選擇采用的是便利抽樣法，集團(tuán)醫(yī)院在各省分布不均，結(jié)論可能存在一定偏倚。第三，本研究僅反映了VTE防治能力現(xiàn)況，對于現(xiàn)狀背后的原因及防治效果還需進(jìn)一步研究。第四，本研究只是橫斷面研究，隨著近年來國家對VTE防治的重視，醫(yī)院也在不斷改進(jìn)，未來可進(jìn)行隨訪研究。