陳日升，侯玉立，尉杰忠

絕大多數(shù)腦卒中幸存者存在能力障礙、疲勞、情緒困擾和認(rèn)知障礙。其中認(rèn)知障礙和運動障礙可能影響病人功能狀態(tài)的恢復(fù)。以往研究表明，認(rèn)知能力可以預(yù)測腦卒中和其他各種疾病的功能結(jié)果[1]。簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental Status Examinations，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評定(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)是評定一般認(rèn)知功能的兩種工具。然而，以往的研究大多采用MMSE來研究腦卒中病人認(rèn)知功能與功能結(jié)局之間的關(guān)系[2]。最近，Toglia等[3]的研究表明，與MMSE相比，MoCA與亞急性腦梗死病人的功能預(yù)后有更強的相關(guān)性。然而，該研究中受試者僅僅表現(xiàn)出非常輕微的認(rèn)知障礙，研究結(jié)果不能應(yīng)用于所有腦梗死病 。因此，本研究旨在探討輕度至中度/重度認(rèn)知障礙亞急性腦梗死病人MoCA與日常功能恢復(fù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年5月在我院就診的106例亞急性腦梗死病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死發(fā)病后3 d至3周；②MMSE評分≤26分；③腦血管病只發(fā)生在右半球或左半球；④臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating Scale，CDR)評分0.5～2.0分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度殘疾[改良Rankin量表(mRS)>4分]；②嚴(yán)重失語癥或構(gòu)音障礙，妨礙認(rèn)知評估；③精神疾?。虎芗韧V呆/腦卒中史；⑤兩側(cè)腦血管病。病人認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度由MMSE和MMSE-MoCA轉(zhuǎn)換表上的評分區(qū)間確定[4]。MMSE評分≥20分為輕度癡呆；10～19分為中度癡呆；≤9分為重度癡呆。根據(jù)Bergeron等[4]創(chuàng)建的MMSE-MoCA轉(zhuǎn)換表，MMSE評分20分等于MoCA 評分的11分。在此基礎(chǔ)上，將MoCA評分以11分作為標(biāo)準(zhǔn)，MoCA評分≥11分為輕度認(rèn)知障礙組(A組，53例)，MoCA評分<11分為中/重度認(rèn)知障礙組(B組，53例)。所有病人或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)措施 兩組病人的治療方案一致，主要包括積極控制腦梗死的危險因素，如高血壓、糖尿病和血脂異常等；口服抗小板藥物，如阿司匹林和氫氯吡格雷等；可給予活血化瘀治療；另外積極進(jìn)行康復(fù)治療。

1.3 相關(guān)檢測 康復(fù)入院第1天，所有病人均采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評估日常生活活動；采用MMSE和MoCA評估病人的認(rèn)知功能。MoCA是一種認(rèn)知篩查工具，評估約需要10 min。它可以評估額葉執(zhí)行功能和抽象功能，這是常規(guī)認(rèn)知測試工具無法評估的。出院前1 d再進(jìn)行MMSE和MBI評估。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較 兩組在年齡、性別、腦梗死側(cè)、發(fā)病至康復(fù)入院時間、康復(fù)住院時間、文化程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組入院時、出院時認(rèn)知功能比較 所有病人的入院時MMSE評分為(16.1±1.8)分，MBI評分為(27.5±2.8)分，CDR評分為(1.3±0.2)分，出院時MMSE和MBI評分分別為(20.8±2.0)分和(45.5±5.6)分。兩組入院時MMSE和CDR評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組出院時MMSE和MBI評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組病人MMSE評分改善程度高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而B組病人MBI評分改善程度高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組入院時、出院時認(rèn)知功能比較(±s) 單位：分

2.3 兩組MBI各項評分比較 A組出院時MBI各項評分均較入院時明顯升高(P<0.05或P<0.01)，且B組個人衛(wèi)生、自我沐浴、攝食、上廁所、爬樓梯、穿衣服和排尿控制方面改善程度均高于A組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組MBI各項評分比較(±s) 單位：分

2.4 MoCA評分、MMSE與MBI評分的相關(guān)性 入院時MMSE評分與出院時MBI評分呈正相關(guān)(r=0.612，P<0.01)，入院時MoCA與出院時MBI評分呈正相關(guān)(r=0.583，P<0.01)；入院時MoCA評分與MBI評分改善呈正關(guān)(r=0.415，P<0.01)；入院時MMSE評分與MBI評分改善相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.187，P=0.157)。詳見表4。

表4 線性回歸分析法分析MMSE和MoCA評分與日常功能恢復(fù)的關(guān)系

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，兩組出院時MBI評分均有改善，且B組MBI評分改善程度高于A組，入院時MoCA評分與MBI評分改善呈正相關(guān)。入院時MMSE評分與MBI評分改善相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然兩組MMSE評分的改善程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但B組MBI評分改善明顯高于A組。雖然MMSE評分被用作腦卒中病人認(rèn)知功能篩查的常規(guī)檢查，但MMSE中的大多數(shù)項目都與定向有關(guān)，這可能會損害病人認(rèn)知評估的準(zhǔn)確性。此外，由于重復(fù)測量的認(rèn)知效果，MMSE結(jié)果可能被高估。因此，需要一個詳細(xì)的神經(jīng)學(xué)評估測試來測試各種認(rèn)知功能障礙，作為評估腦梗死病人功能預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)[5]。

MoCA是一種要求更高的測試，包括對高級語言、執(zhí)行功能和復(fù)雜視覺空間處理的評估[6]。執(zhí)行功能包括高階認(rèn)知調(diào)節(jié)過程，包括抑制控制、工作記憶和注意力，這些過程可以增強病人解決問題和持續(xù)目標(biāo)導(dǎo)向探索的能力[7]。執(zhí)行功能障礙可以預(yù)測腦卒中、癡呆和死亡風(fēng)險。由于執(zhí)行功能可以通過MoCA中的軌跡、時鐘繪制和立方體復(fù)制進(jìn)行測試，MoCA可以比MMSE檢測到更多的執(zhí)行功能障礙病人[8]。因此，MoCA可能比MMSE檢測腦梗死病人的執(zhí)行功能障礙更敏感。有研究采用MoCA來評估與病人功能損害相關(guān)的認(rèn)知功能[9]。MoCA比MMSE能更好地評估腦梗死病人的認(rèn)知功能，這可能是由于腦梗死病人的功能殘疾程度與注意力和執(zhí)行功能障礙的關(guān)系比與記憶缺陷的關(guān)系更為明顯[10]。本研究結(jié)果顯示，A組出院時MBI各項評分均較入院時明顯升高(P<0.05或P<0.01)，且B組個人衛(wèi)生、自我沐浴、攝食、上廁所、爬樓梯、穿衣服和排尿控制方面改善程度均優(yōu)于A組(P<0.05)。表明MoCA評分較高病人在康復(fù)過程中可能會有顯著的功能改善，這對執(zhí)行功能很重要[11]。在線性回歸分析中，入院時MMSE和MoCA評分均與出院時MBI評分呈正相關(guān)。然而，入院時MMSE評分與MBI評分改善相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，而入院時MoCA評分與MBI評分改善呈正相關(guān)。這說明MMSE評分并不能完全反映功能的改善。這是因為MMSE中的許多項目與定向有關(guān)，MoCA中的許多項目包括評估與功能改進(jìn)相關(guān)的執(zhí)行功能。本項目研究的意義在于功能損害的改善與入院時MoCA評分相關(guān)。MoCA的初步評估有助于預(yù)測亞急性腦梗死病人的預(yù)后。如果MoCA評分仍然相對較高，即使有嚴(yán)重的功能損害，也可以期待在康復(fù)后有較大的功能恢復(fù)。

綜上所述，亞急性腦梗死病人入院時MoCA評分與MBI改善呈正相關(guān)，入院時MMSE和MoCA均與出院時MBI評分呈正相關(guān)，提示MoCA可以準(zhǔn)確分析執(zhí)行功能障礙。入院時MoCA評分可以預(yù)測功能的改善；入院時較高的MoCA評分提示亞急性腦梗死病人的日常功能恢復(fù)更好。