劉 純，焦黛妍，顧和燕，鄧海鵬

肩手綜合征(shoulder hand syndrome，SHS)是指突然出現的肩關節(jié)疼痛和手部水腫，并伴有上肢關節(jié)運動功能障礙，是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病機制可能與中樞神經功能和周圍神經損傷導致的患肢交感神經功能障礙、進而引發(fā)末梢神經血管障礙所致[1]。隨著SHS病情的進展，可引起患肢腫脹疼痛和攣縮，甚至可出現患肢肩手畸形和功能喪失，嚴重影響病人偏癱肢體功能的康復和生活質量[2]。目前，臨床上對于SHS尚無特效治療方法，主要是給予類固醇皮質激素、非甾體類抗炎藥等藥物治療，輔助早期物理康復鍛煉治療。低頻電刺激可直接刺激受損的肌肉組織收縮，促進局部組織釋放血管活性物質，從而改善患肢的血液循環(huán)，發(fā)揮止痛和消腫等作用，利于SHS的康復[3]。艾灸是利用艾柱產生的艾熱通過特定的穴位激發(fā)經氣活動，改善局部血液和淋巴循環(huán)，調節(jié)和提高機體的免疫和運動等生理功能[4]。近年來，我院對腦卒中后SHS病人采用溫針療法聯合低頻電刺激治療，有效促進了病人患肢肩手功能康復。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年3月我院康復科收治的腦卒中后SHS病人116例作為研究對象。納入標準：符合急性缺血性和出血性腦卒中的診斷標準，具有急性神經功能缺損癥狀，經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診，且首次發(fā)?。环稀渡窠浛祻蛯W》中的SHS診斷標準，單側肩關節(jié)疼痛、手部腫脹疼痛、活動功能障礙，臨床分期為Ⅰ期[5]；生命體征平穩(wěn)，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)>10分。排除標準：腦卒中進展期、腦外傷、腦腫瘤；患肢外傷史和手術史，既往關節(jié)炎、肩周炎、頸椎病、周圍神經損傷；多臟器功能不全、嚴重糖尿病；認知、精神和意識障礙；失訪者等。所有病人治療前均告知研究的流程和注意事項，并簽署知情同意書；本研究經南通大學附屬海安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。按隨機數字表法將病人分成對照組和觀察組，每組58例，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均予以控制血壓、顱內壓，調節(jié)血脂、抗凝，以及營養(yǎng)腦神經細胞等治療；適當抬高患肢，保持良肢位，早期行患側指、腕、肘和肩關節(jié)的主動、被動活動；腫脹明顯者適當服用腎上腺皮質激素，疼痛明顯者給予非甾體類抗炎藥。

1.2.1 對照組 采用低頻電刺激治療。①儀器參數：儀器為日本伊藤株式會社生產的神經肌肉低頻電刺激儀，設定波形為矩形波，電刺激頻率為0.8～1.0 Hz，脈沖寬度為8～10 ms，周期為1.25～1.5 s，電流強度為20～30 mA[6]。②治療方法：病人取仰臥位，將電極置于肱三頭肌長頭腱、肩胛下肌肌腱和盂肱韌帶等肩關節(jié)囊周圍，以及肱二頭肌長頭腱和其他疼痛部位，根據病人的病情和耐受程度，每次治療時間為20～30 min，每天2次。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上采用溫針療法。①儀器設備：儀器為常州華音公司生成的溫針電針綜合治療儀、華佗牌一次性無菌毫針和李時珍中藥飲片公司生產的艾條。②辨證施治：根據患肢的腫痛進行辨證施治，主穴選肩前、肩后、肩髃的肩三針，合谷、外關、曲池的手三針；配穴選陽溪、手三里、肩井和阿是穴等；根據辨證施治，肩手痛明顯者配關沖，肘部拘攣者配曲澤，腕部拘攣者配大陵，病久者配肩外俞和大椎等[7]。③治療方法：皮膚消毒后進針1.0～1.5寸，采取快速提插和捻轉等平補平瀉手法，可見患側局部肌肉抽搐；將艾條預先制成2.0 cm的艾柱，置于毫針尾端，點燃艾柱，皮膚采用阻燃布遮擋以防燙傷；艾柱燃盡退溫5 min后連接電針儀，設定功率為8～10 Hz，電流強度為5～10 mA，連續(xù)波脈沖0.5～1.0 s，留針25～30 min后去針。每天治療2次，4周為1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經源性炎性因子 分別于治療前和治療4周時，抽取上肢空腹靜脈血，采用放射免疫法檢測血清降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)、內皮素-1(endothelin-1，ET-1)、P物質(substance-P，SP)和緩激肽(BK)水平。

1.3.2 患肢功能評分 分別于治療前和治療4周時，檢測上肢水腫、疼痛分級指數評分(Pain Scale，PRI)、改良Barthel指數(the Modified Barthel Index，MBI)、肩關節(jié)活動度(range of motion of the shoulder joint，ROM)等指標。上肢水腫評分采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)測評，總分0～6分，0分為無水腫，6分為高度水腫；PRI評分為從感覺無明顯不適到劇烈疼痛15個維度，每個維度0～3分，總分45分，得分越高表示疼痛越嚴重。MBI包括進食、洗澡、個人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制、如廁、移動、行走、輪椅操作和上下樓梯等11個項目，每項0～10分，總分100分；得分越高表示活動能力越佳。ROM包括肩關節(jié)的前屈、后伸、外展、內收、外旋和內旋等各方向的活動度，總分0～60分；得分越高表示活動能力越佳。

1.3.3 療效指標 觀察水腫和疼痛消失時間、中醫(yī)證候評分。中醫(yī)證候積分包括乏力倦怠、口眼歪斜、語言謇澀、偏癱、肩手腫痛等癥狀，得分越高表示癥狀越嚴重。

療效評定標準，顯效：患肢腫痛消失，無明顯活動限制，手部肌肉無萎縮；有效：腫痛基本緩解，關節(jié)活動稍受限，手部肌肉無明顯萎縮；無效：癥狀體質無改善甚至加重，關節(jié)功能明顯受限、肌肉明顯萎縮。

2 結 果

2.1 兩組神經源性炎性因子水平比較 治療前，兩組CGRP、ET-1、SP和BK水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組CGRP、ET-1、SP和BK水平均較治療前明顯改善，但觀察組的改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組神經源性炎性因子水平比較(±s)

2.2 兩組患肢功能評分比較 治療前，兩組VAS、PRI、MBI和ROM評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組VAS、PRI評分較治療前降低，MBI和ROM評分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后VAS、PRI評分低于對照組，MBI和ROM評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患肢功能評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組療效指標比較 觀察組水腫消失時間、疼痛消失時間和中醫(yī)證候積分均低于對照組，總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組療效指標比較

3 討 論

SHS的發(fā)病機制與患側肢體的交感神經損傷、肩手泵功能障礙、反射性神經性營養(yǎng)不良有關，表現為肩手部腫脹疼痛、運動失能、感覺異常和營養(yǎng)障礙等，如果得不到及時、有效的治療，可能導致病人肌肉萎縮和功能殘廢，甚至有截肢的危險[8]。低頻電刺激療法是采用頻率<1 000 Hz的低頻電流治療急慢性疼痛的方法，刺激局部肌肉組織收縮和反射抑制，改善局部微循環(huán)，達到緩解疼痛腫脹的目的[6]。目前，西醫(yī)臨床上對SHS的現代康復治療手段較多，但尚無明確有效的治療方案。中醫(yī)學將SHS歸入“痹癥”“偏枯”等范疇，發(fā)病機制多為中風后氣血不足、肝腎虧陰，導致氣滯血瘀、痰濕阻脈，出現肢體腫痛、痿廢不用[9]；治療宜補益肝腎、益氣活血、活血祛瘀、疏通經絡等，主要有中藥湯劑、推拿、拔罐、針灸、埋線、熏蒸等，結合西醫(yī)治療可提高臨床治療效果。

萬福銘等[10]對SHS病人采用加味黃芪桂枝五物湯聯合針刺治療，觀察組治療后CGRP、SP和BK等神經源性炎性因子水平較對照組明顯改善，日常生活活動能力和疾病預后均優(yōu)于對照組。王家艷等[11]對SHS病人采用加減桂枝湯泡洗聯合針灸治療，CGRP和一氧化氮(NO)等神經源性炎性因子水平較對照組明顯改善，ET-1和BK水平明顯降低，提示加減桂枝湯泡洗聯合針灸治可提高病人上肢運動功能，減輕肢體的疼痛程度。CGRP是一種舒張血管的活性多肽，能調節(jié)血液黏度和改善微循環(huán)，促進肢體淋巴回流和緩解肌肉組織痙攣；BK是一種啟動炎癥信號通道的炎癥介導因子，激活感覺神經的痛覺感受器引發(fā)疼痛；SP是感覺神經纖維中啟動神經源性炎癥反應的重要介質，引發(fā)和調控疼痛的肽類物質；ET-1是內皮細胞受到刺激合成的活性多肽，是強效的內源性長效血管收縮調節(jié)因子。在本研究中，觀察組病人采用電刺激結合溫針療法進行辨證施治，刺激機體的多系統(tǒng)應激反應，增強了外周神經傳導速度和水平，抑制了血小板的聚集黏附力，增加患肢血液灌注量，刺激和興奮脊髓后角中的膠質細胞，促進肩手的炎性物質清除能力，使CGRP水平明顯升高，ET-1、SP和BK等水平明顯下降，有效改善血管內皮功能，調節(jié)神經源性炎性因子水平，改善臨床癥狀。

SHS病人的患肢肌肉收縮功能下降，導致肢體運動和感覺功能減退，肌群和血管神經調節(jié)功能麻痹，血液黏度增加，局部血流灌注量下降；肌肉組織和血管痙攣，血液和淋巴回流受阻，局部組織營養(yǎng)障礙，患肢出現疼痛水腫和感覺減退等癥狀[12]。杜文華等[13]對中風偏癱后Ⅰ期SHS病人采用穴位貼敷聯合艾灸阿是穴治療2周后，患肢關節(jié)疼痛評分和腫脹評分明顯低于對照組，臨床癥狀得到明顯改善。戴軍龍等[14]對腦梗死后SHS病人采用星狀神經節(jié)阻滯結合肌電生物反饋治療，治療后病人Fugl-Meyer和MBI評分明顯提高。MBI評分表示病人的日?；顒庸δ?，ROM評分表示肩關節(jié)的活動能力，可作為SHS病人肩關節(jié)和生活質量的評價指標。溫針療法能刺激局部肌肉或肌群節(jié)律性被動收縮，促進受損傷肌肉組織的收縮功能恢復；刺激肌肉和肌腱內高爾基器的反射抑制和對抗作用，使痙攣的肌肉組織松弛；刺激和興奮脊髓后角中的膠質細胞，降低致痛物質濃度，提高局部組織痛閾；擴張外周血管，提高血管和汗腺的生理功能，改善局部微循環(huán)，降低組織滲透壓，促進肢體血液和淋巴液回流，加重了肢體末梢的水腫[15]。本研究中，觀察組病人經過辨證施治選穴進行低頻電刺激聯合溫針療法治療，發(fā)揮扶陽固脫、溫經散寒、行氣通絡的作用，通過溫熱刺激大腦皮質抑制性物質的擴散，促進局部血液和淋巴循環(huán)，達到促進患肢疼痛水腫的消除[16]，VAS和PRI較治療前和對照組明顯下降，MBI和ROM升高(P<0.05)；病人局部水腫和疼痛消失時間明顯縮短，中醫(yī)證候積分明顯降低(P<0.05)。

綜上所述，對腦卒中后SHS病人在常規(guī)康復治療的基礎上采用溫針療法聯合低頻電刺激治療，能調節(jié)善神經源性炎性因子水平，促進患肢腫脹疼痛癥狀的緩解，提高肢體運動功能和生活質量。