陳彥汝，唐維晞，葉 丹，修志剛

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(亦稱冠心病)是冠狀動(dòng)脈病變中最常見的一種，其主要是由于冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜細(xì)胞外基質(zhì)被破壞重構(gòu)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管重塑、硬化，進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈血管管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、供氧不足進(jìn)而壞死形成的心臟病[1]。近年來，隨著人們生活水平的提升，熬夜等不健康生活習(xí)慣的增多及人口老齡化的加劇，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)階段我國冠心病發(fā)病率為50/10萬，經(jīng)推算，到2020年時(shí)我國因冠心病死亡人數(shù)將達(dá)到400萬人，嚴(yán)重危害人類的生命財(cái)產(chǎn)安全[2-3]。因此，冠心病的早診斷、早治療對于病人的預(yù)后意義重大。心電圖是最簡便的記錄人體心電活動(dòng)的診療技術(shù)，可以為冠心病的識(shí)別、診斷提供可靠的參考依據(jù)，特別是碎裂QRS波(fQRS波)對于冠心病的診斷具有較高的臨床價(jià)值。多項(xiàng)研究表明，冠心病的發(fā)生與很多炎性因子有關(guān)，炎性因子乳糖凝集素-3(galectin-3，Gal-3)及胱抑素-C(Cystine-C，Cys-C)皆參與了冠心病的發(fā)生發(fā)展過程，因此，其對冠心病的診斷可能存在一定的臨床價(jià)值[4-5]。本研究分析心電圖fQRS波聯(lián)合血清Gal-3及Cys-C對冠心病的診斷價(jià)值，旨在為冠心病的早診斷、早治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年1月于成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院就診的疑似冠心病病人212例作為研究對象，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組(125例)、非冠心病組(87例)。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病的診斷符合《Braunwald 心臟學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；同意行冠狀動(dòng)脈造影、心電圖及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死，肥厚型心肌病及擴(kuò)張型心肌病，心肌炎，嚴(yán)重的心、肺、腎等重要器官功能障礙，冠狀動(dòng)脈造影禁忌證。

1.3 研究方法 ①記錄病人的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓及糖尿病病史；②記錄病人心電圖QRS波形，fQRS波的診斷參照《心電圖碎裂QRS波與心血管病》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)；③于清晨抽取病人空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min離心15 min，取上清置于-70 ℃冰箱中備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Gal-3水平，Gal-3酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購于美國eBiosience公司；采用顆粒增強(qiáng)散射免疫比濁法測定血清Cys-C水平，Cys-C測定試劑盒購于北京利德曼公司。病人血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)及低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)由成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科測定。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 冠心病組病人心電圖fQRS波比例、血清Gal-3、Cys-C、TC、LDL水平以及吸煙史、飲酒史、高血壓病史比例均明顯高于非冠心病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 不同病變支數(shù)病人fQRS波及血清Gal-3、Cys-C水平比較 多支冠狀動(dòng)脈病變病人心電圖fQRS比例、血清Gal-3及Cys-C水平明顯高于單支冠狀動(dòng)脈病變病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同病變支數(shù)病人fQRS波及血清Gal-3、Cys-C水平比較

2.3 心電圖fQRS波與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的一致性 心電圖fQRS波與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的一致性較好(Kappa=0.466，P<0.001)，靈敏度和特異度分別為68.00%、80.46%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為83.33%、63.64%。詳見表3。

表3 心電圖fQRS波與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的一致性 單位：例

2.4 心電圖fQRS波及血清Gal-3、Cys-C對冠心病的診斷價(jià)值分析 心電圖fQRS波、血清Gal-3和Cys-C診斷冠心病的受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)分別為0.723，0.845，0.756，P均<0.05，靈敏度分別為66.40%、73.60%、72.00%，特異度分別為78.20%、77.00%、82.80%；三者聯(lián)合診斷冠心病的AUC最高為0.932(P<0.05)，此時(shí)靈敏度和特異度分別為96.80%、78.20%。詳見表4、圖1。

表4 心電圖fQRS波及血清Gal-3、Cys-C對冠心病的診斷價(jià)值

圖1 心電圖fQRS波及血清Gal-3、Cys-C診斷冠心病的ROC曲線

3 討 論

冠心病病人早期發(fā)病較為隱匿，并且臨床癥狀多變易被其他疾病干擾，而急性期發(fā)病進(jìn)展迅速，導(dǎo)致很多病人來不及救治，死亡率較高，因此，早期識(shí)別診斷并采取有效干預(yù)措施可明顯改善病人預(yù)后。冠心病的主要始發(fā)因素是各種損傷機(jī)制導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起脂質(zhì)在血管內(nèi)膜處堆積引起其纖維化，導(dǎo)致粥樣斑塊的形成、血管腔狹窄甚至堵塞[8]。引起血管內(nèi)皮受損的因素很多，如吸煙、大量飲酒、高血壓等[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人吸煙史、飲酒史、高血壓病史比例及血清LDL水平明顯高于非冠心病組(P<0.05)，臨床中對于此類病人應(yīng)該加強(qiáng)冠心病知識(shí)宣教，改變生活習(xí)慣及控制血壓，以防疾病的發(fā)生。目前，冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，但此檢查為有創(chuàng)操作且價(jià)格較貴，不利于全面推廣。體表心電圖及血清生化指標(biāo)Gal-3、Cys-C對于冠心病的診斷具有一定的臨床價(jià)值，且操作簡便。

體表心電圖fQRS波是等位性Q波改變，其是心肌缺血時(shí)，心肌激活順序發(fā)生改變或者部分心肌去極化速率變慢導(dǎo)致的心電活動(dòng)異質(zhì)性增加所致，排除束支及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯后其在心電圖上表現(xiàn)為三相或多相QRS波[10]。多項(xiàng)研究表明，fQRS波與冠心病之關(guān)系密切，Zamora等[11]研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波可以對急性心血管事件之后的心律失常進(jìn)行提示；韓偉華等[12]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)體表心電圖出現(xiàn)fQRS波時(shí)，心血管事件的發(fā)生率增加，并且可以作為預(yù)測遠(yuǎn)期病人出現(xiàn)心源性死亡的重要因子；Nian等[13]研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波是心肌缺血的敏感性指標(biāo)，可以對冠心病的診斷和病情評估提供幫助。本研究結(jié)果顯示，冠心病組fQRS波出現(xiàn)的比例明顯高于非冠心病組(P<0.05)，且多支冠狀動(dòng)脈病變病人fQRS波出現(xiàn)比例明顯增多(P<0.05)，說明心電圖fQRS波可以對冠心病的病情進(jìn)行評估預(yù)測；診斷一致性分析發(fā)現(xiàn)心電圖fQRS波與金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影一致性較好(Kappa=0.466)，并且靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值(68.00%、80.46%、83.33%、63.64%)均較高；此外，心電圖fQRS波診斷冠心病的AUC可達(dá)0.723，靈敏度、特異度分別為66.40%、78.20%，上述結(jié)果都說明心電圖fQRS波為于冠心病的診斷及預(yù)測價(jià)值較高。因此，臨床中可以使用體表心電圖篩查fQRS波對冠心病的評估及診斷提供幫助。

有研究報(bào)道，炎性因子Gal-3和Cys-C通過炎癥反應(yīng)介導(dǎo)了冠狀動(dòng)脈斑塊形成、鈣化、硬化等過程，與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[14]。石文惠等[15]研究表明，冠心病病人血清Gal-3水平明顯升高，其可以反映心力衰竭的程度，有助于心血管疾病的診療及預(yù)后；Singsaa等[16]研究顯示，血清Gal-3和Cys-C有助于冠心病的病情預(yù)測并可反映冠狀動(dòng)脈的粥樣斑塊情況。人體內(nèi)的Gal-3大部分分布于巨噬細(xì)胞及泡沫細(xì)胞中，其通過與機(jī)體中不同種類配體結(jié)合參與多種生命活動(dòng)，可加強(qiáng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞纖溶系統(tǒng)紊亂、纖維化等，進(jìn)而引起動(dòng)脈粥樣硬化的形成[17]。Cys-C同樣參與了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程，其可通過調(diào)控血管壁蛋白溶解-抗蛋白溶解系統(tǒng)來參與血管壁重構(gòu)過程，還可以調(diào)控巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的趨化及吞噬過程進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組血清Gal-3和Cys-C水平明顯高于非冠心病組，且多支冠狀動(dòng)脈病變病人Gal-3和Cys-C水平高于單支病變病人，說明Gal-3和Cys-C可以作為評估冠心病病人病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，同時(shí)通過ROC曲線分析Gal-3和Cys-C診斷冠心病的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者ROC曲線下面積可達(dá)0.845，0.756，靈敏度和特異度也均較高，說明血清Gal-3和Cys-C對于冠心病的診斷價(jià)值較高，可以作為其診斷及病情評估的輔助指標(biāo)。心電圖fQRS波、血清Gal-3及Cys-C對冠心病的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道較多，但是三者聯(lián)合檢測對冠心病的臨床診斷價(jià)值鮮有報(bào)道。本研究通過心電圖fQRS波、血清Gal-3及Cys-C水平對冠心病病人進(jìn)行診斷價(jià)值分析發(fā)現(xiàn)，ROC曲線下面積高達(dá)0.932，此時(shí)靈敏度和特異度可達(dá)為96.80%、78.20%，診斷準(zhǔn)確度可達(dá)75.00%，高于任一單項(xiàng)指標(biāo)檢測的診斷效能，說明三者聯(lián)合檢測對于冠心病的診斷及預(yù)測價(jià)值相較單一指標(biāo)更高、更準(zhǔn)確。

綜上所述，心電圖fQRS波聯(lián)合血清Gal-3及Cys-C對冠心病的診斷及病情嚴(yán)重程度均具有較好的應(yīng)用價(jià)值，臨床中可聯(lián)合使用以提高冠心病診療的準(zhǔn)確性。