張春陽(yáng)，賈永平，李東升，嚴(yán)喜勝

無(wú)癥狀心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)屬冠心病特殊類(lèi)型，研究表明，SMI發(fā)生率明顯高于有癥狀心肌缺血[1]，是威脅中青年生命的常見(jiàn)病、高發(fā)病[2]，病人在早期可無(wú)任何臨床癥狀，易被忽視，病情進(jìn)展，心肌不可逆損傷[3]，引發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死，甚至猝死。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)受有創(chuàng)、潛在風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用高等因素限制其普及，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(treadmill exercise test，TET)聯(lián)合24 h動(dòng)態(tài)心電圖(i-Holter)檢查具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、易操控、可重復(fù)、相對(duì)準(zhǔn)確、基層醫(yī)院易普及等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4-5]，相較于冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)、超聲心動(dòng)圖、核素心肌顯像等更易讓中青年病人接受，故本研究探討TET及i-Holter對(duì)中青年SMI的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2019年12月于武漢市第三醫(yī)院心內(nèi)科就診的疑似SMI 的168例中青年病人作為研究對(duì)象，年齡20～60歲；男96例，女72例；年齡(35.26±9.72)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人臨床資料完整，知曉相關(guān)流程，自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用特殊藥物、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)；先天性心臟病、心肌病、心腎功能不全、免疫缺陷、腫瘤等；非竇性心律、房室傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合征等心律失常；有TET、CAG禁忌證；有心絞痛、心肌梗死、起搏器植入、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等病史；孕期、哺乳期女性，有精神病不能配合者。退出標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)血壓下降、休克、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常或其他可能危及生命情況；中途強(qiáng)烈要求退出。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 病人于檢查前1周停用影響心肌血供藥物，2周內(nèi)分別行TET、i-Holter及CAG，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，分析TET、i-Holter、TET+i-Holter 3種方案檢測(cè)水平。

1.2.1 TET 采用我院現(xiàn)有的平板運(yùn)動(dòng)儀，由深圳市理邦精密儀器股份有限公司提供，型號(hào)：EDAN TM-400，運(yùn)用Bruce次極量運(yùn)動(dòng)方案，達(dá)85%目標(biāo)心率的變轉(zhuǎn)速、變坡度運(yùn)動(dòng)方案，記錄試驗(yàn)前期、運(yùn)動(dòng)期每個(gè)階段末、運(yùn)動(dòng)結(jié)束即刻及恢復(fù)期1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、6 min心電圖及血壓。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：①R波占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)聯(lián)(ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)>2 min；ST段上斜型壓低≥0.2 mV伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV；ST段在原有壓低的基礎(chǔ)上再壓低≥0.1 mV)。②無(wú)病理性Q波導(dǎo)聯(lián)(ST段在肢體導(dǎo)聯(lián)、V4～V6抬高≥0.1 mV，在V1～V3抬高≥0.3 mV，持續(xù)1 min以上)。③運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后收縮壓下降10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上或出現(xiàn)心絞痛或頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常。

1.2.2 i-Holter 采用武漢朗迪遠(yuǎn)程醫(yī)療科技有限公司提供的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)儀，產(chǎn)品型號(hào)：LDE-X7，病人佩戴≥22 h，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電，運(yùn)用中科芯電分析系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)，剪輯干擾。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST 段水平及下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間>1 min 或兩次缺血發(fā)作間隔>1 min。TET+i-Holter采用并聯(lián)法。

1.2.3 CAG 使用德國(guó)飛利浦公司提供的數(shù)字減影血管造影機(jī)，以Judkins法行CAG，常規(guī)左冠狀動(dòng)脈采取4個(gè)不同體位，右冠狀動(dòng)脈采取2個(gè)不同體位，結(jié)果由兩名具有資質(zhì)醫(yī)師判定，確診標(biāo)準(zhǔn)：左主干病變；前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈至少一支狹窄≥50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以頻數(shù)或百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TET、CAG檢測(cè)結(jié)果比較(見(jiàn)表1)

表1 TET、CAG檢測(cè)結(jié)果比較 單位：例

2.2 i-Holter、CAG檢測(cè)結(jié)果比較(見(jiàn)表2)

表2 i-Holter、CAG檢測(cè)結(jié)果比較 單位：例

2.3 TET+i-Holter聯(lián)合檢測(cè)與CAG檢測(cè)結(jié)果比較(見(jiàn)表3)

表3 TET+i-Holter聯(lián)合檢測(cè)與CAG檢測(cè)結(jié)果比較 單位：例

2.4 TET、i-Holter、TET+i-Holter診斷效能比較(見(jiàn)表4)

表4 TET、i-Holter、TET+i-Holter診斷效能分析 單位：%

2.5 不同檢測(cè)方法對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄率檢出情況比較(見(jiàn)表5)

表5 不同檢測(cè)方法對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄率檢出情況比較

2.6 不同檢測(cè)方法對(duì)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)檢出情況比較(見(jiàn)表6)

表6 不同檢測(cè)方法對(duì)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)檢出情況比較

3 討 論

中青年SMI發(fā)病率日益增高，早期癥狀不明顯，CAG難以在中青年人群中廣泛應(yīng)用，而普通心電圖誤診率及漏診率均較高，難以勝任中青年SMI的篩查，隨著TET及i-Holter普及，兩者聯(lián)合檢測(cè)可篩查中青年SMI，規(guī)避中青年心血管意外事件。

TET通過(guò)可控的轉(zhuǎn)速及坡度，逐步激發(fā)運(yùn)動(dòng)耐量，病人心臟負(fù)荷不斷增強(qiáng)，耗氧量增加，心肌會(huì)出現(xiàn)缺血損傷改變[6-7]，心電監(jiān)測(cè)分析ST-T改變，檢出SMI，并推斷心肌缺血嚴(yán)重程度[8-9]，有學(xué)者認(rèn)為T(mén)ET是冠心病診斷的“銀標(biāo)準(zhǔn)”[10]，僅次于CAG，i-Holter記錄全天候心電活動(dòng)，監(jiān)測(cè)心肌缺血時(shí)長(zhǎng)、程度、頻率及相關(guān)規(guī)律，提高SMI檢出率[11-12]，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)中青年SMI診斷能力會(huì)明顯提升[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，TET+i-Holter聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95.97%、90.91%、94.64%、96.75%、88.89%，均高于各自單獨(dú)診斷相應(yīng)數(shù)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明聯(lián)合檢測(cè)效能更優(yōu)；3種檢測(cè)方案對(duì)不同狹窄率檢出情況對(duì)比分析顯示，TET+i-Holter聯(lián)合檢測(cè)不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度的檢出率分別為89.6%、93.9%、90.0%，總體檢出率為91.9%，均高于各自單獨(dú)檢測(cè)相應(yīng)數(shù)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)不同病變支數(shù)檢出情況進(jìn)行對(duì)比分析顯示，TET+i-Holter聯(lián)合檢測(cè)對(duì)單支病變、雙支病變、多支病變的檢出率分別為81.0%、88.5%、100.0%，總體檢出率為85.5%，均高于各自單獨(dú)檢測(cè)相應(yīng)數(shù)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TET+i-Holter聯(lián)合檢測(cè)多支病變檢出率高于雙支及單支病變檢出率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，TET+i-Holter可應(yīng)用于中青年SMI的早期篩查，可明顯提升臨床診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，減少漏診率、誤診率，亦可相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)中青年SMI不同病變程度(狹窄率或病變支數(shù))，為中青年SMI早期篩查提供新方法。