李藝萱，童媛媛，張沛瑤，柏利婷，靳 雨，國勝文，高 鵬，劉晉萍

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是胚胎時期胎兒的心臟以及大血管發(fā)育異常引起的、在出生時即存在病變的心血管畸形[1]。CHD是最常見的先天性畸形之一[2]，全球每年新增CHD患兒超過13萬例[3]。在新生兒期確診的CHD常以完全性肺靜脈異位引流、大動脈轉(zhuǎn)位等復(fù)雜畸形居多，這些大都需要手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，但通常這些CHD治療手術(shù)難度大、時間長，并且新生兒各器官還未發(fā)育完善，肺的順應(yīng)性低和持續(xù)肺動脈高壓，因此，術(shù)后通常還需機(jī)械輔助通氣度過恢復(fù)期[4]。有關(guān)研究表明，新生兒是心臟術(shù)后早期拔管成功率最低的群體，不僅如此，新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率及與其密切相關(guān)的死亡明顯高于其他年齡段病人[5]。因此，明確新生兒CHD術(shù)后長時間機(jī)械通氣的影響因素有助于指導(dǎo)改善患兒預(yù)后，對減輕患兒家庭和社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集并分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2012年4月—2021年4月接受體外循環(huán)CHD手術(shù)治療新生兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤28 d；接受體外循環(huán)支持下CHD手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后未接受呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣；臨床資料不完整。收集研究對象的一般資料、圍術(shù)期臨床指標(biāo)、實驗室檢查以及院內(nèi)臨床結(jié)局等指標(biāo)。

1.2 圍術(shù)期機(jī)械通氣及體外循環(huán)管理 患兒通過面罩吸入8%七氟醚誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后吸入3%～4%七氟醚復(fù)合靜脈麻醉藥維持麻醉。常規(guī)行心電圖及血氧飽和度監(jiān)測，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率30～40次/min，根據(jù)呼氣末二氧化碳值及血氣分析結(jié)果調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。手術(shù)采用正中切口入路，以40 mL醋酸林格液、80 mL濃縮紅細(xì)胞、30 mL清蛋白、10 mL 5%碳酸氫鈉以及1 000 U普通肝素預(yù)充體外循環(huán)管路，維持活化凝血時間大于480 s，建立體外循環(huán)。并行阻斷升主動脈后沿主動脈根部連續(xù)灌注冷組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液(HTK)50～60 mL/kg，開始進(jìn)行心臟停搏。術(shù)中根據(jù)血氣分析結(jié)果積極糾正患兒內(nèi)環(huán)境紊亂并調(diào)整流量，待畸形修復(fù)之后，進(jìn)行復(fù)溫，開放升主動脈，輔助至溫度、心律及血壓恢復(fù)并穩(wěn)定后逐漸降低流量停止體外循環(huán)，復(fù)溫后行常規(guī)超濾及平衡超濾，停機(jī)后行改良超濾，維持紅細(xì)胞比容0.35～0.40，膠體滲透壓18～22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

新生兒術(shù)后均進(jìn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)室，行呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，根據(jù)患兒呼吸、循環(huán)恢復(fù)情況以及血氣分析結(jié)果拔除氣管導(dǎo)管，待病情穩(wěn)定后患兒返回普通病房。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 共納入264例新生兒病人，根據(jù)機(jī)械通氣時間是否超過72 h[6]分為長時間機(jī)械通氣組(機(jī)械通氣時間>72 h，108例)和非長時間機(jī)械通氣組(機(jī)械通氣時間≤72 h，156例)。兩組術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、手術(shù)總時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時間、術(shù)后72 h胸液、術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后急性腎損傷(AKI)、術(shù)后天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

(續(xù)表)

2.2 多因素Logistic回歸分析長時間機(jī)械通氣的影響因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前GGT[OR=1.005，95%CI(1.001，1.009)，P=0.007)]、手術(shù)總時間[OR=1.008，95%CI(1.001，1.016)，P=0.033]、術(shù)后72 h胸液量[OR=1.015，95%CI(1.004，1.026)，P=0.006]、術(shù)后LVEF[OR=0.945，95%CI (0.914，0.977)，P=0.001]、術(shù)后AKI[OR=1.846，95%CI(1.022，3.334)，P=0.042]為長時間機(jī)械通氣的影響因素。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析長時間機(jī)械通氣的影響因素

2.3 兩組臨床結(jié)局比較 與非長時間機(jī)械通氣組比較，長時間機(jī)械通氣組重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時間和實際住院時間更長(P<0.01)，死亡率更高(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床結(jié)局比較

3 討 論

由于本研究的研究對象聚焦于新生兒，其年齡小、病情重，并且具有一定的生理特殊性，新生兒肺泡表面面積較小，肺儲備功能不足，血氧交換更加容易失調(diào)；新生兒肺部更加容易發(fā)生水腫，這可能與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面電荷不穩(wěn)定有關(guān)[8]；加之CHD患兒的肺內(nèi)皮細(xì)胞在術(shù)前就可能存在損傷，肺血管床早已被破壞。Ostrea等[9]提出新生兒心臟術(shù)后早期拔管率較其他年齡段群體占比最低，在心臟手術(shù)過程中，部分手術(shù)操作可能會直接傷害患兒肺部，體外循環(huán)過程中產(chǎn)生的炎性因子會引起肺組織水腫，這均會影響患兒術(shù)后肺通氣與換氣功能。此外，在新生兒期即被確診的CHD病情通常較為嚴(yán)重，大量研究表明，在一些患有大動脈轉(zhuǎn)位的新生兒中肺血管高阻力和肺動脈高壓會持續(xù)存在[10-11]。Salaam等[12]的研究表明，患有CHD的嬰兒適應(yīng)和恢復(fù)能力差，即使手術(shù)修復(fù)成功，嚴(yán)重的低氧血癥依然會持續(xù)存在一段時間，從而導(dǎo)致機(jī)械通氣輔助患兒恢復(fù)的時間延長。

本研究表明，手術(shù)總時間、術(shù)后LVEF與術(shù)后72 h胸液量為長時間機(jī)械通氣的影響因素。研究表明，患兒在較高的血細(xì)胞比容水平下能夠保持更好的循環(huán)穩(wěn)定，從而減少血制品輸注并且改善肺功能[13]，因此，良好的血液循環(huán)管理和穩(wěn)定的心排血量在兒童心臟手術(shù)后實現(xiàn)早期拔管方面具有有益效果。血紅蛋白可以運(yùn)輸體內(nèi)氧氣和二氧化碳，但新生兒會在手術(shù)進(jìn)行過程中降低對失血的耐受、抵抗休克和組織缺氧耐受的能力，尤其在體外循環(huán)期間，其血液成分還遭受非生理性接觸、機(jī)械破壞、炎癥和血液稀釋，循環(huán)氧供功能受損[14-15]。因此，新生兒總手術(shù)時間延長導(dǎo)致的血液成分丟失以及心室射血量的不足會降低血液供氧能力和器官灌注。本研究中術(shù)后72 h胸液量為術(shù)后早期胸腔和縱膈引流量，排除了術(shù)后晚期胸液中的炎癥滲出，能夠反映患兒的術(shù)后出血情況?；純涸缙谛匾毫吭黾訒黾有g(shù)后延遲關(guān)胸風(fēng)險，降低術(shù)后出血的增加而造成肺血流比例失調(diào)，肺順應(yīng)性降低加重肺靜脈負(fù)荷，這些因素都會延遲切口愈合以及心肺功能的正?；謴?fù)，延長機(jī)械通氣時間。

本研究還表明，術(shù)后AKI是長時間機(jī)械通氣的危險因素。已有研究表明，心臟手術(shù)后AKI與機(jī)械通氣時間延長存在獨立相關(guān)性[16]。在手術(shù)以及體外循環(huán)等應(yīng)激作用下腎臟血管收縮血流減少，濾過率及重吸收能力下降，可能會造成術(shù)后急性腎缺血，即使新生兒手術(shù)順利、術(shù)后尿量正常，血肌酐水平也可能會進(jìn)一步上升[17]。此外，當(dāng)術(shù)后AKI時，機(jī)體體液調(diào)節(jié)失衡、毛細(xì)血管靜水壓升高，可能導(dǎo)致肺水腫發(fā)生，同樣會延長機(jī)械通氣時間。

GGT為反映新生兒肝功能較為敏感的指標(biāo)，在胚胎期和新生兒期肝細(xì)胞合成GGT的能力增強(qiáng)，新生兒GGT活性較高的主要原因是高膽紅素代謝造成膽汁淤積，膽管上皮壓力增大而破壞，GGT隨膽汁進(jìn)入血液。因此，GGT升高可以反映新生兒肝臟處理紅細(xì)胞亢進(jìn)以及膽管淤積嚴(yán)重[18]，患兒可能會出現(xiàn)術(shù)前血紅蛋白減少與體循環(huán)壓力的增大，從而可能影響術(shù)后心肺功能的恢復(fù)[19]。

既往研究表明，心臟外科病人及時撤機(jī)可以改善心肺功能，減少ICU的住院時間以及總住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，降低術(shù)后死亡率[20]。本研究與既往的結(jié)論是一致的。

本研究屬于單中心回顧性研究，故存在一定局限性。另外不同研究對長時間機(jī)械通氣的定義有所不同，根據(jù)文獻(xiàn)查閱情況本研究選擇術(shù)后72 h作為分組依據(jù)，但仍具有一定主觀性。

綜上所述，術(shù)前GGT、手術(shù)總時間、術(shù)后72 h胸液總量、術(shù)后LVEF、術(shù)后AKI為新生兒心臟術(shù)后長時間機(jī)械通氣的影響因素。針對以上危險因素進(jìn)行預(yù)警與調(diào)整可能縮短新生兒心臟手術(shù)后機(jī)械通氣時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。