陳燕 孫習鵬 楊黎 王婧 李星霞 黃金路 張劍萍 郭澄

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科 上海 200233）

隨著醫(yī)療體制改革及其深入，我國醫(yī)院藥學的工作重點已逐步轉(zhuǎn)向藥學服務。2019 年12 月，中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)藥學服務規(guī)范》[1]，對處方審核、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育、藥學查房、用藥監(jiān)護等提出了要求。危重癥患者由于病情危重和治療復雜，更應得到藥師的藥學服務。我院藥師團隊開展臨床藥學服務，包括對危重癥患者的藥學服務工作已近20 年。我院2010 年被批準成為原衛(wèi)生部ⅠCU 專業(yè)臨床藥師培訓基地，現(xiàn)在還是中華醫(yī)學會ⅠCU 專業(yè)臨床藥師培訓基地和師資基地。本文介紹我院在ⅠCU 開展的藥學服務工作，希望能為專科臨床藥師藥學服務工作的推進和發(fā)展提供參考。

1 ⅠCU 專科臨床藥師的工作特點與面臨的挑戰(zhàn)

ⅠCU 是醫(yī)院集中收治危重癥患者的科室，患者用藥情況復雜，且多為多藥聯(lián)合用藥，藥物治療的安全性風險高，需要臨床藥師參與，以提供用藥建議，降低嚴重用藥錯誤發(fā)生率，協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性和有效性[2]。我院ⅠCU 自2016 年起設(shè)有臨床藥師專用辦公桌，臨床藥師可及時在病區(qū)協(xié)助醫(yī)護人員解決用藥問題。ⅠCU 專科臨床藥師面臨的挑戰(zhàn)主要有：

1）患者周轉(zhuǎn)快。ⅠCU 中的患者周轉(zhuǎn)率高，患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出頻繁。臨床藥師每天早上參加臨床醫(yī)生的早交班，以便熟悉患者用藥情況和病情變化，及時掌握每例患者的藥學監(jiān)護重點，適時提出臨床合理用藥的建議。

2）患者病情變化快。危重癥患者往往病情變化迅速，幾小時內(nèi)就可能急轉(zhuǎn)直下，臨床藥師必須能夠迅速判斷病情并立即提出或優(yōu)化藥物治療方案。例如，臨床藥師針對1 例重癥胰腺炎伴肝功能衰竭患者的產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染，根據(jù)患者病理生理狀況提出了優(yōu)化的抗感染治療策略，并給予細致的藥學監(jiān)護，取得較好效果[3]。

3）患者用藥數(shù)多且溝通難。危重癥患者多用呼吸機支持并同時接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，臨床藥師無法直接詢問患者情況，只能通過閱讀電子病歷來了解患者的相關(guān)信息，而病歷有時會記錄不詳實或不及時。ⅠCU 患者合并用藥數(shù)多，藥物相互作用和配伍禁忌情況復雜，臨床藥師應當有扎實的藥學專業(yè)基礎(chǔ)知識。

2 ⅠCU 專科臨床藥師的工作內(nèi)容及其切入點

2.1 參與臨床查房，培養(yǎng)臨床藥學思維，樹立臨床藥師的專業(yè)形象

參與臨床醫(yī)生的日常查房是臨床藥師融入臨床診療團隊的契機，也是了解患者診療情況和臨床需求的重要途徑[4-5]。我院目前由1 名專職ⅠCU 臨床藥師帶教4 名ⅠCU ?？婆R床藥師學員在ⅠCU 工作。每天的ⅠCU 臨床醫(yī)生早查房從8：00 開始，臨床藥師要在7：15 到達病房并做好準備。每周除了參加臨床病區(qū)主任教學大查房外，臨床藥師還要組織1 次藥學教學查房。藥學教學查房時，由床位分管臨床藥師向帶教藥師報告患者的用藥情況，床位醫(yī)生在場補充說明，帶教藥師對醫(yī)生用藥進行點評并向在場的臨床病區(qū)主任匯報。帶教藥師在查房時，通過臨床藥師移動工作站了解ⅠCU 中各患者的病情及用藥情況，并進行分析。通常，臨床藥師應在參與臨床醫(yī)生查房的過程中及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。

2.2 開展藥學會診，指導個體化用藥，促進合理用藥

藥學會診對臨床藥師的理論水平要求較高，對臨床實踐經(jīng)驗和溝通交流能力的要求更高。隨著越來越多的臨床藥師參與患者會診并在其中發(fā)揮出重要作用，這項工作也越來越受到臨床的認可。我院2021 年臨床藥師團隊的會診量為1 153 例，其中抗菌藥物的合理使用是臨床藥師和臨床醫(yī)生共同面臨的重大挑戰(zhàn)，臨床藥師可以通過藥效學、藥代動力學等知識，利用自身專業(yè)優(yōu)勢協(xié)同臨床醫(yī)生調(diào)整抗感染治療方案，遏制抗菌藥物的濫用，防止細菌產(chǎn)生耐藥性[6]。

2.3 開展藥學監(jiān)護，關(guān)注需予注意的重點藥物和重點人群，保障用藥安全

對患者實施藥學監(jiān)護是臨床藥師工作的重要內(nèi)容?；冖馛U 中患者的特點，通常應對如下患者進行重點藥學監(jiān)護：①重癥感染或耐藥菌感染患者[7]；②抗凝治療患者[8]；③使用治療窗窄或有毒性而須進行安全性監(jiān)測的藥物治療的患者[7]；④肝或腎功能不全的患者[3]；⑤特殊人群如孕婦、兒童患者[9]；⑥連續(xù)性腎臟替代治療或體外膜肺氧合治療患者等。應根據(jù)患者的具體情況制定個體化的監(jiān)護計劃，并建立藥歷進行記錄。例如，針對1 例兒童Galen 靜脈瘤術(shù)后抗凝治療患者，臨床藥師及時提供藥學監(jiān)護，從術(shù)后抗凝治療的時機、藥物的選擇、劑量的確定、抗凝療程和聯(lián)合抗凝治療等方面評估抗凝治療的效果，提高了抗凝治療的安全性和有效性[9]。

2.4 通過血藥濃度監(jiān)測開展精準藥物治療，確保治療安全、有效

血藥濃度監(jiān)測是臨床藥師工作的重要切入點之一，據(jù)此可制定治療藥物劑量調(diào)整方案，對患者進行精準藥物治療。危重癥患者個體差異大，藥物藥代動力學參數(shù)值與在健康人群中明顯不同，而血藥濃度監(jiān)測是藥物劑量調(diào)整的依據(jù)，其結(jié)果有利于臨床藥師為患者制定個體化的治療方案[10]。我院目前可開展萬古霉素、美羅培南等10 余種藥物的血藥濃度監(jiān)測。例如，臨床藥師根據(jù)萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，協(xié)助臨床醫(yī)生優(yōu)化抗感染治療方案，使得危重癥患者的感染病情得到及時、有效的控制，且未發(fā)生腎毒性等明顯藥物不良反應[11]。

2.5 參與前置醫(yī)囑審核和處方點評，保證用藥合理

前置處方審核是藥師為了保證患者用藥安全、有效，規(guī)范醫(yī)生處方行為而對不合理用藥進行干預的重要手段。我院ⅠCU ?？婆R床藥師審核醫(yī)囑主要有兩種形式：一種是在參與醫(yī)生查房過程中，對醫(yī)生新開具的醫(yī)囑和處方進行實時審核；另一種是在病區(qū)內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)中，對醫(yī)生發(fā)送到審方中心的醫(yī)囑進行審核[12]。臨床藥師每月都會對ⅠCU 中碳青霉烯類抗生素和替加環(huán)素的使用情況進行1次專項處方點評。

2.6 將藥物不良反應監(jiān)測納入日常工作范疇

ⅠCU 中的患者因多同時使用多種藥物，當出現(xiàn)某種不良反應時，因果關(guān)系較為復雜，故常需要臨床藥師來協(xié)助判斷哪種藥物所致可能性最大。對于患者是否有過敏史，臨床藥師要重視問診，若與患者無法直接溝通，必須詢問其家屬或查找既往病歷，做出判斷并提示臨床醫(yī)生。臨床藥師應培養(yǎng)自己敏銳捕捉可疑藥物不良反應的意識和能力，同時要與病區(qū)護士保持良好的溝通交流，保證臨床醫(yī)生開具的用藥醫(yī)囑得到正確執(zhí)行。在我院ⅠCU 中，往往是早查房時護士向臨床藥師匯報發(fā)現(xiàn)患者異常情況，進而確認患者發(fā)生了藥物不良反應的。

2.7 結(jié)合ⅠCU 中患者的特點，關(guān)注需予注意的重點輔助治療藥物的合理使用

1）營養(yǎng)支持是ⅠCU 中患者的重要支持治療手段，主要分為腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持兩種形式，但營養(yǎng)藥物品種繁多且各有特點，如何選擇和使用，較為復雜。我院臨床藥師協(xié)同靜脈藥物配置中心等在醫(yī)院信息系統(tǒng)中內(nèi)嵌了腸外營養(yǎng)處方模塊，保證腸外營養(yǎng)處方的合理性，以保證治療效果。

2）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是ⅠCU 中患者的基礎(chǔ)治療手段，如何合理地聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜安眠、抗焦慮、抗躁動的藥物，維持患者晝夜節(jié)律，并盡可能地杜絕患者躁動、自主拔管等情緒激動行為的發(fā)生，減少譫妄等認知功能障礙的出現(xiàn)，對患者整體狀況和疾病治療都具有重要的作用。鎮(zhèn)靜和抗譫妄主要由臨床醫(yī)生選擇治療藥物和調(diào)整藥物劑量，護士進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分。只有ⅠCU 中常規(guī)采用藥泵方式鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，臨床藥師要熟練掌握這些藥物的知識，并在細化劑量調(diào)整方案方面多做些工作。

3 ⅠCU ?？婆R床藥師藥學實踐的體會與存在問題

1）應積極開展用藥咨詢和藥學培訓活動，加強與醫(yī)護人員間的溝通交流。由于ⅠCU 的特殊性，合理用藥咨詢對象主要為臨床醫(yī)生和護士。與面對患者的用藥咨詢不同，醫(yī)生和護士都具有較豐富的醫(yī)學知識，這就對臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。若是臨床藥師一問三不知，日后醫(yī)護人員也就不會再問你了。因此，ⅠCU ?？婆R床藥師不僅要掌握本科用藥知識，而且也要熟悉其他慢性病用藥知識。我院臨床藥師固定參與住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓教學與現(xiàn)場培訓，深受臨床的歡迎。近年來，臨床藥師還與臨床醫(yī)生組隊多次參加多學科協(xié)作病例討論。

2）臨床藥師應結(jié)合藥學實踐中發(fā)現(xiàn)的問題開展臨床研究。臨床醫(yī)生常認為進口藥物更好。為此，我院臨床藥師比較了國產(chǎn)與進口美羅培南治療重癥感染的臨床效果和安全性，發(fā)現(xiàn)都沒有顯著差異[10]，而國產(chǎn)美羅培南的價格遠低于進口美羅培南。臨床醫(yī)生應改變國產(chǎn)藥不如進口藥的觀念。

3）明確的臨床藥師工作職責有利于臨床藥學服務工作的開展[13]。我院初步建立了臨床藥師藥學服務評價指標，每月對?？婆R床藥師進行績效考核。不過，不同的科室有不同的特點，考核指標也需要“個體化”，可通過強化或弱化其中的一些考核指標，以形成切實有效的ⅠCU ?？婆R床藥師藥學服務評價標準。

4）多專業(yè)教學，促進學科發(fā)展。我院ⅠCU ?？婆R床藥師除須帶教ⅠCU ?？婆R床藥師學員外，還要兼顧抗感染和鎮(zhèn)痛專業(yè)的教學任務（帶領(lǐng)學員在ⅠCU 中學習重癥感染治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等專業(yè)知識）。鑒于ⅠCU的特殊性，一般?？婆R床藥師學員經(jīng)1 年培訓就可基本掌握工作所需的知識和技能，但對ⅠCU ?？婆R床藥師而言，?？婆嘤柨赡苤皇且环N學習途徑，通過2 年以上的臨床磨煉才能較好地勝任ⅠCU 專科臨床藥師的崗位。

4 結(jié)語

臨床藥師應全面、全程參與危重癥患者的藥物治療管理，為患者提供專業(yè)的藥學服務[13]。通過10 余年的不斷探索與實踐，我院已基本完成對危重癥患者的藥學服務模式的構(gòu)建。我院組建了多學科協(xié)作藥學服務團隊，ⅠCU ?？婆R床藥師除了服務于我院患者外，還定期參與對我院醫(yī)聯(lián)體單位ⅠCU 的教學查房，承擔醫(yī)聯(lián)體單位中重癥病例的藥學會診。與醫(yī)生相比，臨床藥師的優(yōu)勢在于對藥物的熟悉和把握程度更高[14]，能通過醫(yī)囑審核、不良反應監(jiān)測、治療藥物重整等手段，幫助醫(yī)生更好地進行藥物治療管理。ⅠCU ?？婆R床藥師必須適應危重癥患者的病情發(fā)展特點，能于短時間內(nèi)處理大量信息并及時做出反應，具備在患者病情復雜和多因素混雜的前提下抽絲剝繭的能力[15]。ⅠCU ?？婆R床藥師應通過實踐不斷摸索契合ⅠCU 特點的臨床藥學工作方法，不斷拓展藥學服務內(nèi)容，提高藥學服務質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)生、護士解決臨床用藥問題，促進臨床用藥安全、合理。