——李桃姿 章 翀 徐鳳玲 胡少華 楊 偉 高 婷 宮 娟 徐恭霞 蔡月紅 劉 鋼

1 主題選定

圈員采用頭腦風(fēng)暴法、權(quán)重評(píng)價(jià)法以及圈外專家咨詢法，結(jié)合臨床實(shí)踐和品管經(jīng)驗(yàn)，基于循證，共同獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，選定本期活動(dòng)主題為“基于安全因素框架理論構(gòu)建ECMO支持患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)安全模式”。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為課題研究型。查新表明，在檢索到的中英文文獻(xiàn)中，尚未見到與主題研究?jī)?nèi)容一致的公開文獻(xiàn)報(bào)道。

名詞定義：(1)體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后用離心泵將血液灌回體內(nèi)，用于體外呼吸和(或)循環(huán)支持，有效改善低氧血癥及循環(huán)灌注不足，使自身心肺處于休息狀態(tài)，為其功能恢復(fù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，從而使全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)[1]。(2)ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)。ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)主要有直接轉(zhuǎn)運(yùn)和間接轉(zhuǎn)運(yùn)兩種模式。本課題研究?jī)?nèi)容均為直接ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)，即ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)在轉(zhuǎn)診醫(yī)院為患者進(jìn)行ECMO置管，然后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至ECMO中心的過程[2]。

圖1 ECMO支持患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)安全模式

納排標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)?；颊邼M足ECMO適應(yīng)證，且符合ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)條件；經(jīng)機(jī)械通氣支持無(wú)效的難治性低氧血癥/高碳酸血癥患者，需轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療；經(jīng)積極藥物治療無(wú)效的感染性休克/心源性休克患者，需轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。ECMO應(yīng)用禁忌證；不適合啟動(dòng)或維持ECMO治療；間接ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)；ECMO航空轉(zhuǎn)運(yùn)；患者或家屬拒絕使用ECMO或轉(zhuǎn)運(yùn)。

選題背景：隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，ECMO輔助治療需求迅猛增長(zhǎng)。體外生命支持組織年度注冊(cè)數(shù)據(jù)[3]顯示，截至2020年7月，全球共有133 371例患者接受了體外生命支持。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持專業(yè)委員會(huì)報(bào)告[4]，2004年-2018年我國(guó)共開展ECMO輔助支持11 802例。但在臨床實(shí)踐中，某些疾病進(jìn)展快的患者在不具備開展ECMO技術(shù)的醫(yī)院發(fā)病，這時(shí)就需要由具備開展ECMO技術(shù)的團(tuán)隊(duì)為患者建立ECMO支持，穩(wěn)定患者呼吸和循環(huán)后進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)[5-6]。安全是ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)的共性問題,影響ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)安全的因素較多。國(guó)外ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)并發(fā)癥中，65.0%與患者相關(guān)，14.6%與儀器設(shè)備相關(guān)，14.5%與其他因素相關(guān)，12.6%與交通工具相關(guān)，5.8%與轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)，1.9%與環(huán)境因素相關(guān)[7]；國(guó)內(nèi)ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件中，發(fā)生原因主要與轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和患者相關(guān)，各占1/3[8]，其中用物不全(22.22%)、蓄電池及電源問題(16.67%)最為突出。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是安徽省開展 ECMO 輔助治療較早、例數(shù)較多的醫(yī)院，區(qū)域輻射全省22所地市級(jí)醫(yī)院，自 2016 年11月實(shí)施 ECMO 治療以來，截至2019年7月，共開展116例，其中院際轉(zhuǎn)運(yùn)74例(64.0%)。Vincent C等[9-10]提出的安全因素框架理論，主要用于患者安全管理，包括組織管理、團(tuán)隊(duì)、工作任務(wù)、環(huán)境、個(gè)人、患者6大核心要素，可從多角度分析不良事件發(fā)生相關(guān)因素并進(jìn)行干預(yù)，從而減少安全隱患。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和實(shí)施的有效性，本次活動(dòng)將重點(diǎn)時(shí)間放在課題明確化及方策實(shí)施上?；顒?dòng)時(shí)間為2019年7月-2020年7月，其中：P階段所占時(shí)長(zhǎng)為25.0%，D階段所占時(shí)長(zhǎng)為57.0%，C階段所占時(shí)長(zhǎng)為13.0%，A階段所占時(shí)長(zhǎng)為5.0%。

3 課題明確化

3.1 模式構(gòu)建

通過檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南、專家共識(shí)等，回顧ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)狀及研究進(jìn)展，以患者安全為核心，以重癥醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo)，以120急救中心為橋梁，以轉(zhuǎn)診醫(yī)院為基礎(chǔ)，基于安全因素框架理論，綜合運(yùn)用知情人員訪談、頭腦風(fēng)暴、臨床預(yù)調(diào)研等方法，初步構(gòu)建了ECMO支持患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)安全模式。見圖1。

3.2 現(xiàn)狀水平分析

為搜集數(shù)據(jù)，發(fā)掘攻堅(jiān)點(diǎn)，圈員采用現(xiàn)場(chǎng)查看、問卷調(diào)查等方法，從組織管理、團(tuán)隊(duì)、工作任務(wù)、環(huán)境、個(gè)人、患者6大方面著手， 對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、120急救中心展開現(xiàn)狀水平調(diào)查，見表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3 攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘

通過標(biāo)桿學(xué)習(xí)，對(duì)所有調(diào)查把握項(xiàng)目設(shè)立期望水平，計(jì)算望差值，得出候選攻堅(jiān)點(diǎn)，并利用評(píng)價(jià)法從圈員能力、消除望差可能、患者期望3方面進(jìn)行“5-3-1 ”評(píng)分，依據(jù)80/20法則，確定候選攻堅(jiān)點(diǎn)；根據(jù)組織管理、團(tuán)隊(duì)、工作任務(wù)、環(huán)境、個(gè)人、患者6大方面進(jìn)行整理和總結(jié)，發(fā)掘攻堅(jiān)點(diǎn)。見表1。

3.4 攻堅(jiān)點(diǎn)整合

經(jīng)過探討與篩選，最終選出29個(gè)攻堅(jiān)點(diǎn)，依據(jù)共性與個(gè)性，將其整理合并為4大攻堅(jiān)點(diǎn)：(1)加強(qiáng)院際轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)；(2)搭建知識(shí)交流平臺(tái)；(3)構(gòu)建區(qū)域一體化協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體系；(4)規(guī)范安全管理流程。

表1 攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值設(shè)定來源于兩方面：一是相關(guān)文獻(xiàn)資料；二是現(xiàn)狀水平調(diào)查。共設(shè)定10項(xiàng)目標(biāo)：(1)ECMO團(tuán)隊(duì)院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)知曉得分由91分上升至95分[11]；(2)轉(zhuǎn)診醫(yī)院ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)知曉得分由82分上升至95分[12]；(3)120急救人員ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)知曉得分由84分上升至95分[13]；(4)轉(zhuǎn)運(yùn)前用時(shí)由39.15 min縮短到15.14 min[14]；(5)ECMO管道預(yù)充時(shí)間由15.62 min縮短到9.80 min[15]；(6)ECMO置管時(shí)間由58.59 min縮短到45.00 min[16]；(7)與患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由28.37%減少到9.36%[7,17]；(8)與轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由8.11%減少到2.70%[7,17]；(9)與設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由20.27%減少到6.76%[7,17]；(10)與交通運(yùn)輸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由18.92%減少到5.41%[7,17]。

5 方策擬定

圈員針對(duì)攻堅(jiān)點(diǎn)，利用頭腦風(fēng)暴法，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性3方面，按照“5-3-1”評(píng)分法對(duì)每一個(gè)方策進(jìn)行打分(優(yōu)5分、中3分、差1分)，依據(jù)80/20法則選定有效方策(≥276分)。見表2。

6 最適方策追究

針對(duì)選定有效方策，圈員通過障礙判定、副作用判定以及障礙消除進(jìn)行最適方策追究(表3)，總結(jié)出3大方策群組：(1)打造專業(yè)、高效的ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)；(2)構(gòu)建三位一體同質(zhì)化培訓(xùn)體系；(3)優(yōu)化ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理方案。同時(shí)，應(yīng)用得失表與PDPC法對(duì)方策群組進(jìn)行判斷，方策群組實(shí)施均得大于失，可以實(shí)施。

7 最適方策實(shí)施與檢討

方策群組一：打造專業(yè)、高效的ECMO院際運(yùn)轉(zhuǎn)團(tuán)隊(duì)

方策內(nèi)容：(1)完善ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)組織架構(gòu)，由決策層、實(shí)施層、保障層構(gòu)成，并明確職責(zé)與分工，見圖2。(2)制定ECMO院際轉(zhuǎn)院制度6項(xiàng)，分別為儀器管理制度、院際轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)管理制度、院際轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)制度、院際轉(zhuǎn)運(yùn)制度、院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量管理制度、120急救中心ECMO長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度；職責(zé)2項(xiàng)，分別為院際轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生組職責(zé)、院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理組職責(zé)；院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程1項(xiàng)，即ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程；應(yīng)急預(yù)案5項(xiàng)，分別為斷電應(yīng)急預(yù)案、管道抖動(dòng)應(yīng)急預(yù)案、管道滑脫應(yīng)急預(yù)案、管道進(jìn)氣應(yīng)急預(yù)案、循環(huán)管路滲血應(yīng)急預(yù)案。(3)完善ECMO院際信息交流平臺(tái)，借助“5G+遠(yuǎn)程會(huì)診”技術(shù)實(shí)施ECMO遠(yuǎn)程會(huì)診，利用微信實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)互動(dòng)溝通，并定期開展線上交流。

效果：ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)專業(yè)、高效，組織構(gòu)架完整、分工明確；ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度、流程和應(yīng)急預(yù)案完善；多次組織開展5G網(wǎng)絡(luò)會(huì)診、例會(huì)、培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等。

方策群組二：構(gòu)建三位一體同質(zhì)化培訓(xùn)體系

方策內(nèi)容：(1)以重癥醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo)，聯(lián)合120急救中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院共同制定三位一體培訓(xùn)方案。(2)重癥醫(yī)學(xué)科、120急救中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院聯(lián)合開展ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)情景模擬演練。(3)采用車輪式訓(xùn)練方法，強(qiáng)化重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)。(4)增加重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。(5)重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部交流學(xué)習(xí)，精進(jìn)專業(yè)水平。(6)重癥醫(yī)學(xué)科與120急救中心聯(lián)合開展培訓(xùn)。(7)重癥醫(yī)學(xué)科赴轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)專項(xiàng)培訓(xùn)。

效果：轉(zhuǎn)診醫(yī)院ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)知曉得分由82分上升至95分，120急救中心人員ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)知曉得分由84分上升至95分，ECMO團(tuán)隊(duì)院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)知曉得分由91分上升至97分。

方策群組三：優(yōu)化ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理方案

方策內(nèi)容：(1)基于安全因素框架理論，全面分析ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的高發(fā)、高危安全問題，優(yōu)化ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理方案。(2)完善ECMO團(tuán)隊(duì)人力資源調(diào)配方案，建立微信、QQ、釘釘群等多種溝通方式，借助“手機(jī)+手環(huán)”實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位，縮短集結(jié)時(shí)間。(3)自行設(shè)計(jì)內(nèi)部規(guī)格可調(diào)、便于靈活轉(zhuǎn)運(yùn)、物品存取方便的ECMO專用多功能轉(zhuǎn)運(yùn)箱，聯(lián)合ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)物品核查單，有效縮短物品準(zhǔn)備時(shí)間。(4)采用全數(shù)字彩色多普勒超聲儀(便攜式)進(jìn)行動(dòng)態(tài)、可視化血管精準(zhǔn)穿刺，提高置管穿刺成功率，縮短置管時(shí)間。(5)發(fā)明并使用改良后ECMO預(yù)充裝置，簡(jiǎn)化操作步驟，縮短預(yù)充時(shí)間。(6)采用自行設(shè)計(jì)的ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)測(cè)表，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流量，及早發(fā)現(xiàn)血流量變化，及時(shí)采取干預(yù)措施，降低流量不穩(wěn)定發(fā)生率。(7)采用改良后穿刺點(diǎn)加壓器具有壓力可調(diào)、加壓時(shí)間可控的優(yōu)點(diǎn)，降低穿刺點(diǎn)血腫及滲血發(fā)生率。(8)針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中諸多影響管道穩(wěn)定性的因素，改良循環(huán)管路側(cè)支接口固定方法，并通過手持式超聲機(jī)動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)途中循環(huán)管道在位情況，防止管道移位，避免循環(huán)管路進(jìn)氣。(9)申購(gòu)輕巧便捷、性能穩(wěn)定的轉(zhuǎn)運(yùn)專用ECMO主機(jī)及主動(dòng)抗?jié)B漏膜式氧合器，提升ECMO儀器性能，預(yù)防膜式氧合器血漿滲漏，降低與設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。(10)根據(jù)120救護(hù)車空間特點(diǎn)，繪制并張貼救護(hù)車布局圖，合理利用空間，優(yōu)化ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)中人員及設(shè)備位置。

表2 方策擬定

效果：與患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由28.37%下降至8.11%，與轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率由8.11%下降至2.12%，與設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率由20.27%下降至6.02%，與交通運(yùn)輸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率由18.92%下降至4.05%，轉(zhuǎn)運(yùn)前用時(shí)由39.15 min縮短至13.12 min，ECMO管道預(yù)充時(shí)間由15.62 min縮短至9.12 min，ECMO置管時(shí)間由58.59 min縮短至40.24min。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。成功申報(bào)院內(nèi)新技術(shù)新項(xiàng)目1項(xiàng)，院內(nèi)急危重癥護(hù)理?？瓶蒲许?xiàng)目1項(xiàng)；發(fā)表論文3篇，被中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)大會(huì)錄取1篇；獲批4項(xiàng)實(shí)用新型專利；主編/副主編書籍2部；成功舉辦ECMO高峰論壇，并定期面向全省開展ECMO規(guī)范化培訓(xùn)。

(2)無(wú)形成果。106天ECMO患者成功救治，打破安徽省ECMO患者待機(jī)時(shí)間最長(zhǎng)記錄；安徽省首例ECMO輔助下心肺復(fù)蘇患兒救治成功,安徽省首例ECMO輔助下肺動(dòng)脈取栓患者救治成功,安徽省首例ECMO輔助下重癥新冠肺炎患者救治成功,取得了良好的社會(huì)效益。同時(shí)，通過品管圈活動(dòng)開展，圈員在解決問題能力、積極性、團(tuán)隊(duì)精神、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、和諧度、個(gè)人素養(yǎng)等方面均有所提高。

表3 最適方策追究

圖2 ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)架構(gòu)

表4 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)化，共形成5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，分別為：ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量控制方案；ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)教育實(shí)施方案；ECMO上機(jī)流程；ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)斷電應(yīng)急處理流程；ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表4。

下一期活動(dòng)主題：基于互聯(lián)網(wǎng)+ECMO支持患者延伸護(hù)理服務(wù)模式構(gòu)建。