——賈乘一 李麗娟

作為醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)體系的網(wǎng)底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療保健等方面扮演著重要角色[1]，是分級(jí)診療、全科醫(yī)生等制度或政策落實(shí)的重要載體[2]，其服務(wù)能力影響著居民健康水平[3]。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究主題繁多，且存在主題交叉、學(xué)科交叉現(xiàn)象，通過文獻(xiàn)閱讀難以全面了解。CiteSpace軟件是一種信息可視化分析軟件，通過繪制某一研究領(lǐng)域知識(shí)圖譜可以進(jìn)行文獻(xiàn)研究熱點(diǎn)分析[4]。本研究利用CiteSpace V軟件，對(duì)2010年1月1日—2021年3月25日中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)收錄的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，旨在直觀、科學(xué)地反映該領(lǐng)域研究現(xiàn)況、熱點(diǎn)，以期為后續(xù)研究提供參考。

圖1 2010年1月1日—2021年3月25日發(fā)文量及占比

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以“基層醫(yī)院AND服務(wù)能力”“村衛(wèi)生室AND服務(wù)能力”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院AND服務(wù)能力”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心AND 服務(wù)能力”“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)AND服務(wù)能力”“基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)AND服務(wù)能力”“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)AND服務(wù)能力”為主題詞，檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，檢索時(shí)間段為建庫至2021年3月25日。主題檢索共獲取中文文獻(xiàn)1 346篇，由于2010年以前的38篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間較久，主題代表性較弱，故僅將2010年1月1日—2021年3月25日發(fā)表的文獻(xiàn)納入。剔除與主題不相關(guān)的新聞報(bào)道、專欄介紹、會(huì)議等文獻(xiàn)后，最終將814篇文獻(xiàn)納入分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

利用CNKI文獻(xiàn)管理中心，在線輸出文獻(xiàn)信息數(shù)據(jù)，并以Refworks格式導(dǎo)出。運(yùn)用CiteSpace5.7.R1.64-bit軟件進(jìn)行可視化分析，時(shí)間范圍設(shè)置為2010 年—2021年，參數(shù)設(shè)置為“Node Types(結(jié)點(diǎn)類型) =Author(作者)”“Node Types(結(jié)點(diǎn)類型)=Keyword(關(guān)鍵詞)”，時(shí)間切片設(shè)置為1年，閾值設(shè)置為TOP 50(即納入每個(gè)時(shí)間切片內(nèi)頻次排名前50的數(shù)據(jù))，其他參數(shù)為默認(rèn)值。使用對(duì)數(shù)似然比(Log Likelihood Ratio,LLR)算法提取聚類主題[5]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

如圖1所示，從2010年起，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究發(fā)文量總體呈上升趨勢(shì)，僅2018年略有下降。因文獻(xiàn)檢索時(shí)間截至2021年3月25日,故該年度文獻(xiàn)數(shù)量為不完全統(tǒng)計(jì)值。

2.2 發(fā)文作者和發(fā)文機(jī)構(gòu)

發(fā)文量排名前10位的作者共計(jì)發(fā)文54篇，發(fā)文量最多的作者是北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心的孟慶躍(7篇)和重慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校的何坪(7篇)。

發(fā)文量排名前5位的機(jī)構(gòu)依次為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院(19篇)、南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院(12篇)、安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院(11篇)、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院(10篇)、中國疾病預(yù)防控制中心(10篇)。

通過對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域發(fā)文機(jī)構(gòu)合作情況進(jìn)行分析，可以了解該領(lǐng)域內(nèi)主要的研究力量。根據(jù)發(fā)文量(≥3篇)、合作強(qiáng)度、共現(xiàn)圖譜進(jìn)行篩選，得到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究領(lǐng)域內(nèi)主要合作關(guān)系有：(1)中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心、北京安貞醫(yī)院北京市心肺血管疾病研究所、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)；(2)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；(3)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所；(4)南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；(5)北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心、山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心；(6)濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院、“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心；(7)東莞市衛(wèi)生健康局、東莞市社保局、東莞市屬公立醫(yī)院管理中心等。

2.3 發(fā)文期刊

對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域發(fā)文量≥10篇的期刊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(表1)，共有18種期刊。其中，《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)文量最多，為55篇。

2.4 關(guān)鍵詞和中心度

關(guān)鍵詞是一篇文獻(xiàn)研究主題的高度概括，對(duì)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)某一研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)主題[6]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域前10位高頻關(guān)鍵詞如表2所示。中心度越大代表該關(guān)鍵詞影響力越大，中心度≥0.1時(shí)，表示該關(guān)鍵詞十分重要[4]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域前10位高頻關(guān)鍵詞中，分級(jí)診療、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體、服務(wù)能力、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心度≥0.1。

表1 發(fā)文量≥10篇期刊統(tǒng)計(jì)

表2 高頻關(guān)鍵詞及中心度統(tǒng)計(jì)(前10位)

表3 聚類結(jié)果

2.5 聚類分析

文獻(xiàn)聚類分析可以將納入分析的某領(lǐng)域文獻(xiàn)進(jìn)行歸類，從而明確該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)[7]。如表3所示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)共聚為9類。網(wǎng)絡(luò)模塊值Q=0.762 8(>0.3)，聚類平均模塊值S=0.693 6(>0.5)，說明聚類合理、結(jié)果可信[7]。

2.6 突現(xiàn)詞

突現(xiàn)詞(Burst)指較短時(shí)間內(nèi)使用頻次較高的關(guān)鍵詞，可預(yù)測(cè)該領(lǐng)域研究趨勢(shì)[8]。突現(xiàn)詞強(qiáng)度(Stength)越大，說明越受關(guān)注，為研究前沿。本研究共獲得11個(gè)突現(xiàn)詞，見圖2。

3 討論

3.1 發(fā)文量總體呈上升趨勢(shì)

發(fā)文量的歷史時(shí)間變化是衡量特定研究領(lǐng)域發(fā)展態(tài)勢(shì)的重要指標(biāo)[9]。如圖1所示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域發(fā)文量整體呈上升趨勢(shì)，年均增長13.9篇。2015年和2018年為標(biāo)志性時(shí)間節(jié)點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)前后均有相關(guān)政策發(fā)布[10-11]?？梢姡瑖艺呤峭苿?dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力發(fā)展的重要條件。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域研究力量分析

根據(jù)普萊斯定律，核心作者群應(yīng)完成該領(lǐng)域?qū)I(yè)論文數(shù)量的一半[12]。而本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究領(lǐng)域核心作者的發(fā)文量共計(jì)54篇，僅占總發(fā)文量的7%，說明核心研究團(tuán)隊(duì)尚未形成。

從機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)來看，存在合作關(guān)系的研究機(jī)構(gòu)均在一個(gè)省份、一座城市或一所高校的不同院系，說明研究機(jī)構(gòu)間缺少學(xué)術(shù)合作。建議今后應(yīng)加強(qiáng)多區(qū)域、多中心合作。

根據(jù)不同時(shí)間段內(nèi)研究機(jī)構(gòu)分布情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域研究可分為三個(gè)階段：(1)2010年—2015年。發(fā)文機(jī)構(gòu)主要以我國東南部地區(qū)醫(yī)學(xué)院校為主，其次為我國疾控中心各部門。(2)2016年—2018年。發(fā)文機(jī)構(gòu)逐漸增多，但仍以醫(yī)學(xué)院校為主，多為我國中西部地區(qū)醫(yī)學(xué)院校，其次為醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。(3)2019年—2021年3月25日。2019年主要發(fā)文機(jī)構(gòu)集中在醫(yī)學(xué)院校和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2020年以后更多機(jī)構(gòu)開始探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，如疾控中心、“移動(dòng)醫(yī)療”教育部—中國移動(dòng)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室、人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院等。這說明更多學(xué)者開始關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力問題，相關(guān)研究正趨于多元化。

圖2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域突現(xiàn)詞

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域研究熱點(diǎn)與前沿

根據(jù)關(guān)鍵詞、聚類主題，結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容，將我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域研究熱點(diǎn)與前沿概括為4個(gè)方面：

3.3.1 服務(wù)能力評(píng)價(jià)和建設(shè)研究 能力評(píng)價(jià)和建設(shè)方面研究發(fā)文量在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域內(nèi)占比最高，內(nèi)容主要集中在以下3方面：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源狀況、衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況、能力建設(shè)對(duì)策和建議。具體分析文獻(xiàn)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究均從人力資源角度出發(fā)探索服務(wù)能力評(píng)價(jià)和建設(shè)。但是，衛(wèi)生環(huán)境和藥品供應(yīng)可能限制醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力，如床位數(shù)量達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)、藥物供應(yīng)不足等會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力。已有研究開始從衛(wèi)生服務(wù)大環(huán)境和藥品供應(yīng)角度探討服務(wù)能力建設(shè)影響因素[13]。建議未來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)和建設(shè)研究應(yīng)考慮醫(yī)務(wù)人員所處環(huán)境和患者需求。

3.3.2 分級(jí)診療制度推行及落實(shí)情況 分級(jí)診療在高頻關(guān)鍵詞和中心度統(tǒng)計(jì)中均排在第1位，同時(shí)也出現(xiàn)在聚類結(jié)果中，且在突現(xiàn)詞中強(qiáng)度最大(5.798 9)。由此可見，分級(jí)診療制度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力領(lǐng)域中的重要內(nèi)容之一，也是研究前沿之一?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的發(fā)展決定著我國分級(jí)診療格局的形成[14-15]。聚類結(jié)果顯示，分級(jí)診療制度研究熱點(diǎn)包括以下幾方面：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方和需方對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知情況調(diào)查；分級(jí)診療制度實(shí)施前后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r或效果對(duì)比；如何有效推進(jìn)分級(jí)診療制度以及未來走向；借鑒我國香港地區(qū)轉(zhuǎn)診制度[16]和英國分診制度[17]分析有效落實(shí)分級(jí)診療制度的措施。

相關(guān)文獻(xiàn)中，由于經(jīng)濟(jì)、地域因素和供需雙方對(duì)于政策理解存在差異，導(dǎo)致各省(市)政策實(shí)施效果差異較大[18]。建議今后研究多在我國中西部地區(qū)、東北地區(qū)進(jìn)行，這些地區(qū)往往更具代表性。此外，建議今后研究多與經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，以便發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療制度落實(shí)。

3.3.3 全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)策 全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生制度不僅能夠提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平, 而且可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性[19]。2011年，隨著國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號(hào))發(fā)布，以全科醫(yī)生為主題的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)研究開始出現(xiàn)。研究內(nèi)容主要包括：(1)全科醫(yī)生綜合能力現(xiàn)狀和評(píng)價(jià)。能力評(píng)價(jià)在不同文獻(xiàn)中表達(dá)不同，如能力素質(zhì)、勝任力等，但評(píng)價(jià)內(nèi)容無實(shí)質(zhì)性差異。(2)調(diào)查全科醫(yī)生某項(xiàng)能力，如急救能力、慢性呼吸系統(tǒng)疾病管理能力等。(3)探討提升全科醫(yī)生服務(wù)能力對(duì)策。

家庭醫(yī)生與全科醫(yī)生研究方向基本一致，但存在不同于全科醫(yī)生的研究主題：(1)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)況及滿意度。(2)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨困境。2018年起，學(xué)者們開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨困境的相關(guān)研究。如，王安琪等[20]運(yùn)用模糊-沖突模型分析我國家庭醫(yī)生政策執(zhí)行中存在的問題；付英杰等[21]從供方、需方及運(yùn)行機(jī)制3個(gè)角度進(jìn)行分析，指出居民接受度、培訓(xùn)機(jī)制、溝通宣傳機(jī)制和信息化建設(shè)等方面較為薄弱，亟待加強(qiáng)。(3)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)體系建立。該主題相關(guān)文獻(xiàn)較少，研究多集中于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展較快的地區(qū)，如天津市、廣州市、上海市等。

整體來看，全科醫(yī)生相關(guān)研究開展時(shí)間較早，已經(jīng)形成了較為成熟的能力評(píng)價(jià)體系。而家庭醫(yī)生制度實(shí)施較晚，近年來才逐漸成為熱點(diǎn)與前沿，且相關(guān)研究多為現(xiàn)況調(diào)查，因研究內(nèi)容和方法較單一，目前該方向并未有較多創(chuàng)新內(nèi)容。建議在今后研究中加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需方和社會(huì)環(huán)境調(diào)查。

3.3.4 醫(yī)聯(lián)體背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力 2017年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2011〕23號(hào))明確指出[22]，要以醫(yī)聯(lián)體作為推進(jìn)分級(jí)診療的重要載體，逐步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力?？梢钥闯觯旨?jí)診療制度和醫(yī)聯(lián)體政策的實(shí)施以及兩者之間的關(guān)系是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力主要影響因素。由表2可知，醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)頻次較多，且中心度較高，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究的重要內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體相關(guān)研究始于2016年，主要內(nèi)容包括：(1)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)分級(jí)診療的效果。該方面研究多以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力為目的，如對(duì)機(jī)構(gòu)診療能力、醫(yī)生服務(wù)能力和需方信任度等的影響。(2)不同類型的醫(yī)聯(lián)體模式研究。主要模式為緊密型、松散型、“互聯(lián)網(wǎng)+”型等。(3)醫(yī)共體建設(shè)中優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源問題。目前，醫(yī)聯(lián)體模式繁多，但缺乏少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的開發(fā)，且風(fēng)險(xiǎn)管理不足，可借鑒“市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化”[23]以及“模塊式縱向協(xié)作式”[24]等醫(yī)聯(lián)體模式，為少數(shù)民族地區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)管理。

3.4 本研究局限

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究隨著政策的發(fā)布與實(shí)施，內(nèi)容逐漸豐富。但大多數(shù)地區(qū)服務(wù)能力調(diào)查結(jié)果尚未達(dá)到預(yù)期。本研究存在一定局限：一是所選數(shù)據(jù)主要來源于CNKI，未納入其他中文數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)；二是未納入英文文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，今后可開展深入研究。