任秋羽，王 爽，楊 曉△

(1．成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500; 2．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

患者,男，12歲，2020年4月23日因“摔傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1周”于四川省人民醫(yī)院骨科就診?；颊?周前不慎摔倒，導(dǎo)致左膝關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)即無(wú)法行走，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，DR檢查提示“左脛骨平臺(tái)后方骨折”，患者為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以：“左膝后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折”收入我科。既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院查體：T:36.2 ℃，P:130次/分，R:22次/分，BP:134/84 mmHg，急性病容，表情痛苦，淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺腹查體無(wú)異常，雙下肢對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)水腫，右下肢未見(jiàn)明顯異常，左膝前可見(jiàn)皮膚擦傷，已縫合結(jié)痂，無(wú)紅腫，未見(jiàn)滲液，周?chē)卣?，左膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直功能無(wú)明顯受限，內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛(-)，浮髕試驗(yàn)(-)，后抽屜試驗(yàn)(+)，軸移試驗(yàn)(+)，Lachman試驗(yàn)(-)，雙下肢血循、感覺(jué)正常，余肢未見(jiàn)異常。入院相關(guān)輔助檢查：CT：左膝后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折。X射線片：左膝脛骨平臺(tái)后份撕脫骨折樣征象(圖1)。血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功和輸血全套未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折。患者診斷“左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折”明確，有手術(shù)指征。全科討論后認(rèn)為，青少年患者對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求較高，術(shù)中需要避開(kāi)骨骺精準(zhǔn)建立骨隧道，準(zhǔn)確復(fù)位骨折骨塊。而常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)建立脛骨隧道會(huì)破壞患兒脛骨近端正常骨骺，可能會(huì)對(duì)患者今后脛骨發(fā)育造成不良影響。如果單純采用C臂透視引導(dǎo)避開(kāi)骨骺建立骨隧道，可能會(huì)有反復(fù)的進(jìn)針，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，讓患兒接受過(guò)多的X射線輻射。在總結(jié)前期骨科機(jī)器人臨床手術(shù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后，制定了機(jī)器人輔助關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折復(fù)位內(nèi)固定的治療方案。完善檢查后于2020年4月26日在全麻下行“關(guān)節(jié)鏡下右膝后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)記錄：①麻醉滿意后，患者手術(shù)臺(tái)上仰臥位，左膝髕韌帶兩側(cè)0.5cm，脛骨平臺(tái)上方約1cm出做豎行切口，長(zhǎng)度約0.5cm，分別置入關(guān)節(jié)鏡與工作器械，見(jiàn)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處骨折，骨折塊約2.8 cm×1.0 cm，與脛骨骨床分離，內(nèi)外側(cè)半月板及前交叉韌帶未見(jiàn)明顯損傷。采用3D-C型臂X射線機(jī)環(huán)形掃描采集數(shù)據(jù)；②三維重建骨折位置及形態(tài)，避開(kāi)骨骺由脛骨骨骺近端前方向脛骨骨床的內(nèi)外兩處精準(zhǔn)規(guī)劃設(shè)計(jì)兩個(gè)脛骨隧道的方向與長(zhǎng)度；③天磯骨科機(jī)器人自動(dòng)完成進(jìn)針導(dǎo)向器定位；④沿著導(dǎo)向器方向打入導(dǎo)針制作骨隧道并放置引線，關(guān)節(jié)鏡下使用肌腱縫線捆扎后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折塊后，復(fù)位后將縫線由骨髓道拉出固定。術(shù)中見(jiàn)骨塊復(fù)位良好，后交叉韌帶張力恢復(fù)，左膝后抽屜實(shí)驗(yàn)(-)。術(shù)后復(fù)查：CT：左膝脛骨平臺(tái)后緣小撕脫骨折，骨折塊長(zhǎng)徑約1.6 cm，該區(qū)域?yàn)楹蠼徊骓g帶附著區(qū)域，疑有后交叉韌帶損傷。DR：左膝髁間嵴骨折，側(cè)位片見(jiàn)斷端稍向后移位。MRI：左膝脛骨平臺(tái)后緣見(jiàn)斑片狀骨髓水腫信號(hào)，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，考慮骨折。鄰近的后交叉韌帶附著處T2信號(hào)增高，考慮損傷可能。患者手術(shù)共耗時(shí)40 min，術(shù)中進(jìn)行1次C型臂X射線機(jī)環(huán)掃、5次X射線透視(術(shù)前定位、環(huán)掃前定位、導(dǎo)針驗(yàn)證、骨髓道制作并驗(yàn)證)，術(shù)中出血量約為10ml?；颊呤中g(shù)效果滿意，術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查X射線片及CT可見(jiàn)骨折塊復(fù)位良好。術(shù)后2月復(fù)查X射線片示左脛骨平臺(tái)后方撕脫骨折愈合(圖2)。

圖1 術(shù)前左膝X射線片 a：正位；b：側(cè)位；

圖2 術(shù)后2月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X射線片 a：正位；b：側(cè)位

討論膝后交叉韌帶[1,2]是膝關(guān)節(jié)中最強(qiáng)大韌帶，起于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)壁前上部分，止于脛骨平臺(tái)髁間區(qū)中央后份斜坡骨面，是膝關(guān)節(jié)最主要的靜力穩(wěn)定因素，對(duì)防止脛骨相對(duì)股骨向后方移位、維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性十分重要。當(dāng)后交叉韌帶發(fā)生損傷時(shí)將對(duì)人體膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成不良影響，可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)側(cè)方活動(dòng)加大、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸和過(guò)曲等[3,4]。文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]膝后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折主要發(fā)生在成年人，兒童少見(jiàn)。

在傳統(tǒng)的開(kāi)放或關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折手術(shù)中，多采用經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨隧道復(fù)位固定后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折塊。在骨骺未閉的兒童患者，骨髓道的制作往往會(huì)損傷脛骨近端正常骨骺，進(jìn)而影響患兒骨骼發(fā)育。近年來(lái)，以骨關(guān)節(jié)輔助手術(shù)機(jī)器人為代表的骨科機(jī)器人發(fā)展迅速[7]，明顯提高了手術(shù)操作的穩(wěn)定性和精準(zhǔn)性。目前國(guó)內(nèi)外無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)器人輔助下膝關(guān)節(jié)鏡兒童后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

該患者為學(xué)齡兒童，術(shù)前診斷為左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折。四川省人民醫(yī)院骨科完成國(guó)內(nèi)首例天璣骨科機(jī)器人輔助下膝關(guān)節(jié)鏡兒童后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。此手術(shù)是一種精準(zhǔn)、微創(chuàng)手術(shù)的新技術(shù)嘗試。這一技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)切口小、時(shí)間短、骨隧道建立更精確、不會(huì)破壞兒童脛骨的骨骺、安全避開(kāi)腘窩處的血管神經(jīng)，骨折復(fù)位更滿意。該手術(shù)填補(bǔ)了我國(guó)骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的空白，充分體現(xiàn)了智能化外科技術(shù)為患者帶來(lái)的精準(zhǔn)治療優(yōu)勢(shì)，是對(duì)機(jī)器人輔助膝關(guān)節(jié)鏡下兒童后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的安全性及有效性合理嘗試。