李祚靈，裴曉玲，林 艷，段 芳，劉漢雄

(西南交通大學附屬醫(yī)院成都市第三人民醫(yī)院心血管內科，四川 成都 610031)

心房顫動(房顫)為常見的一種心律失常，心房快速顫動可導致心臟射血減少、缺血性心肌病以及栓塞并發(fā)癥等發(fā)生，嚴重影響患者身體健康及生活質量。導管射頻消融是心律失常治療的重要手段，是近年來心臟電生理技術的重大突破和心臟治療領域的熱點，具有創(chuàng)傷小、恢復快、可根治房顫等優(yōu)點[1，2]，常規(guī)功率消融導管射頻消融術可能引起組織水腫、導管貼靠不穩(wěn)定以及發(fā)生可逆的非跨壁損傷，手術時間過長可能造成消融過度，增加并發(fā)癥發(fā)生率。高功率消融導管射頻消融治療其安全性、有效性均更為顯著[3,4]。為進一步促進房顫治療，本研究對兩種功率射頻消融療效進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2020年12月本院收治的117例房顫患者，納入標準：①符合房顫診斷標準[5]；②可進行正常溝通、交流；③依從性較高者。排除標準：①合并重要器官功能循環(huán)障礙者；②合并先天性心臟病、瓣膜性心臟病者；③有急、慢性心力衰竭史者；④有精神系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙及惡性腫瘤者；⑤既往有心房消融史、電復律病史者。所有患者均自愿參與并簽署研究知情同意書?；颊吒鶕?jù)手術方式不同分為A組60例及B組57例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法所有患者術前均進行相關檢查，抗凝藥物于術前4 d開始直至術前12 h停用，禁食水8 h以上。選擇美國強生公司CartoTM三維磁電解剖標測系統(tǒng)、射頻消融儀。A組患者行高功率消融導管射頻消融治療，功率為50 W，時間前壁為15～20 s，后壁為6～10 s。B組患者行常規(guī)功率消融導管射頻消融治療，功率為25～35 W，時間為20～35 s?；颊呷∑脚P位，局部麻醉，給予右股靜脈穿刺并置入可調節(jié)10極導管至冠狀靜脈竇(CS)，在CS導管下行房間隔穿刺，穿刺成功后給予靜脈注射肝素100 U/kg，然后追加1000 U/h，注意監(jiān)測活化凝血酶原時間，保持在300～350 ms。沿長鞘送導航星56孔冷鹽水灌注壓力監(jiān)測導管(ST-SF，美國強生公司)進入左心房，在Carto系統(tǒng)下進行左房解剖模型構建，建模成功后給予呼吸補償，并再次穿刺房間隔，經(jīng)長鞘置入Lasso 導管至左上肺靜脈，患者均接受50 W高功率雙側肺靜脈隔離。消融指數(shù)值：前壁480～530，后壁400～420，嵴部450～500，頂部460～480，底部430～450；壓力：5～20 g，F(xiàn)OT: 5 g 50%；使用STSF導管，鹽水流速15 ml/min，放電前后各沖水1 s。消融過程中設置Visitag點參數(shù)，Visitag點采用半徑為3 mm點顯示。以左上肺靜脈前壁(嵴部)開始進行逐點消融，將Lasso導管上肺靜脈電位消失點作為消融終點。

1.3 觀察指標①輻射劑量指標：比較兩組累及皮膚表面入射劑量(CD)、計量面積乘積(DAP)、透視時間(FT)以及峰值皮膚劑量(PSD)； ②手術時間：比較兩組消融手術時間；③心功能指標：術后3個月比較兩組患者二尖瓣口舒張晚期峰值速度(A)、舒張早期峰值速度(E)，肺靜脈收縮期峰值速度(S)、左心射血分數(shù)(LVEF)、左心房前后徑(LAD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)； ④ 并發(fā)癥：比較兩組心包壓塞、心房食管瘺、氣爆、血栓栓塞發(fā)生情況；⑤復發(fā)情況：隨訪3個月，比較兩組復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析和處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組輻射劑量指標比較A組CD、DAP、FT、PSD等各指標水平均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組手術時間比較A組患者手術時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術時間比較 (h)

2.3 兩組心功能指標比較兩組心功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組心功能指標比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較A組并發(fā)癥發(fā)生率8.33%，B組并發(fā)癥發(fā)生率12.28%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.495，P>0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.5 兩組復發(fā)情況比較A組復發(fā)率6.67%(4/60)，B組復發(fā)率8.77%(5/57)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.006，P=0.936)。

3 討論

我國房顫發(fā)病率約0.77%[6]，且隨年齡增加呈現(xiàn)上升趨勢[7]。房顫是由心房主導折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導致的房律紊亂，并可見肺靜脈和腔靜脈或冠狀靜脈竇等有快速發(fā)放沖動灶[8,9]，癥狀隱匿、存在陣發(fā)性發(fā)作特點，而老年人群因多有慢性疾病，房顫管理難度增加。隨著臨床醫(yī)療技術的進步，導管射頻消融術日漸成熟，其術后復發(fā)率低且復發(fā)患者可再次接受消融手術[10,11]。該治療通過利用電生理三維標測系統(tǒng)構建左心房模型并結合X光影像，通過導管在左心房、肺靜脈相連部位發(fā)放射頻能量，沿肺靜脈開口消融一周，周圍組織被動加熱，溫度升高，從而形成環(huán)形疤痕，將導致房顫的異常激動限制在肺靜脈內，使之無法外傳，達到根治房顫目的。

臨床高功率消融射頻消融術可降低鄰近組織損傷、縮短消融時間，與常規(guī)功率消融比較有明顯優(yōu)勢[12,13]，因消融時寬度大且深度淺，對于1～4 mm厚度肺靜脈口周圍組織來說是最佳選擇，Leshem等[14]研究也表明在右房損傷線消融中實施高功率短時程消融可達到連續(xù)性、透壁效果，而常規(guī)消融有25%損傷線有間隙且有29%的消融點未完全透壁。其消融線連續(xù)性增加故能降低因深度原因造成的鄰近組織損傷。本研究結果顯示A、B兩組電生理指標無明顯差異，提示兩種射頻消融術均可改善患者心功能，在Barkagan等[15]的動物實驗中也有明確體現(xiàn)。本研究中A組手術時間較B組明顯縮短，且A組各輻射劑量指標明顯優(yōu)于B組，表明高功率消融可縮短手術時間，并可降低輻射損害，其原因可能是消融過程中導管貼靠較為穩(wěn)定，不易發(fā)生移位，從而使消融時間縮短。而手術時間縮短后患者暴露于射線環(huán)境時間隨之減少，故其輻射劑量減少，有利于減低輻射損害。本研究還顯示A、B兩組并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率均無明顯差異，提示兩組手術安全性及有效性相當，與王炎等[16,17]的報道一致。在行高功率射頻消融時應注意對于射頻消融時間的控制，避免消融時間增加導致能量增加、射線暴露時間過長造成損傷，還應注意導管貼靠穩(wěn)定，避免不穩(wěn)定因素影響治療效果。但對于高功率消融是否會產生永久透壁性損傷目前還無法確定，故還應展開不同部位能量優(yōu)化設置的相關研究。

綜上所述，高功率消融與常規(guī)功率消融導管射頻消融治療房顫比較，兩者在心功能改善、安全性方面相當，但高功率消融治療時間更短并可減少輻射損害。由于本研究樣本量較少、隨訪3個月時間短，有關高功率消融長期有效性、安全性有待擴大樣本量、展開長期隨訪進行深入分析。