胡麗平，周 波,，楊俊華

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院精神科，四川 瀘州 646000；2.四川省人民醫(yī)院·四川省精神醫(yī)學中心，四川 成都 610000)

焦慮障礙(anxiety disorder，AD)是一類以精神和軀體焦慮為主要特點的精神障礙，指在缺乏相應外界刺激情況下出現(xiàn)的內心不安及不安全感，伴自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂表現(xiàn)及運動不安表現(xiàn)。心率變異性(heart rate variability,HRV)通過分析 R-R間期的差異以反映心臟自主神經(jīng)調節(jié)的動態(tài)平衡，是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)復雜性和適應性的敏感指標[1]。文獻表明，焦慮障礙患者靜息態(tài)下HRV降低，HRV與焦慮嚴重程度呈負相關[2]。正念減壓由Kabat-Zinn于1979 年創(chuàng)立，Baer提出正念訓練可以使人體驗到無意識的放松。既往研究發(fā)現(xiàn)在應激任務下焦慮組HRV較基線下降[3]，但少有研究焦慮障礙患者在放松任務下的HRV。本研究將正念訓練作為任務態(tài)，模擬患者在放松時的狀態(tài)，以探討正念訓練對HRV作用的即刻效應。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年10月至2021年3月在四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學中心就診的焦慮障礙患者40例。納入標準：①18～65歲焦慮障礙患者，漢族，性別不限；②符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第五版焦慮障礙診斷標準[4]，包括：廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、驚恐障礙、場所恐怖癥；③能配合問卷調查；④對研究知情同意。排除標準：①既往患有或合并其它精神疾病，包括抑郁障礙、軀體癥狀障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、強迫癥、精神活性物質濫用或依賴、精神發(fā)育遲滯、癡呆、器質性疾病或藥物所致精神障礙等，以及存在軸Ⅱ類疾病，包括人格障礙等；②患有影響HRV的內科疾病(心血管疾病、糖尿病、高血壓、甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進等)；③懷孕或哺乳期婦女；④規(guī)律體育鍛煉每周10 h以上；⑤研究前2周內使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。其中男7例，女33例；年齡19～65歲[(39.25±12.14)歲]；受教育程度：大學及以上28例，高中6例，初中5例，小學1例。

1.2 研究工具

1.2.1一般情況問卷 采用自制調查表收集患者姓名、性別、籍貫、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、家庭月平均收入、教育水平、遭遇負性事件等。

1.2.2廣泛性焦慮量表(GAD-7)[5]用于評估患者焦慮癥狀嚴重程度。該表由7個項目組成，每個項目0～3分，完全不會計0分，幾乎每天都會發(fā)生或出現(xiàn)計3分，總分0～21分。分值越高，焦慮癥狀越明顯。輕度焦慮：6～9分；中度焦慮：10～14 分；重度焦慮：15～21分。

1.2.3患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)[6]用于評估患者抑郁癥狀嚴重程度。該表由9個條目組成，每個項目0～3分，完全不會計0分，幾乎每天都會發(fā)生或出現(xiàn)計3分，總分0～27分。分值越高，抑郁癥狀越明顯。輕度抑郁：6～9分；中度抑郁：10～14分；重度抑郁：15～21分；極重度抑郁：22～27分。

1.2.4失眠嚴重程度指數(shù)(ISI)[7]用于評估患者失眠嚴重程度和白天功能的狀況。該表由7個項組成，每個項目0～4分，總分0～27分。分值越高，表示失眠程度越嚴重。輕度失眠：8～14 分；中度失眠15～21分；重度失眠22～28分。

1.2.5正念注意覺知量表(MAAS)[8]用于評估患者的特質正念水平。該表由15個條目組成，每個項目1～6分，總分15～90分。1分：幾乎總是；6分：幾乎從不。分值越高，正念水平越高。

1.3 正念訓練正念訓練由一名國家二級心理咨詢師、正念高級治療師帶領，在治療師帶領下進行密集兩個半小時持續(xù)正念練習，訓練內容包括身體掃描、呼吸覺察、聲音覺察、想法覺察、正念瑜伽。身體掃描采取平躺姿勢進行，在此期間，注意力集中在身體的不同部位(例如腳趾，背部或頭部)，覺察身體不同部位的感覺(例如疼痛或肌肉緊張)，而無需任何判斷或評價。呼吸、聲音、想法的覺察融合于靜坐當中，在呼吸覺察中將注意力集中在呼氣吸氣時鼻腔的感覺、以及軀干的起伏。在聲音覺察中，慢慢將注意力帶入聲音的聆聽，盡力保持接納的心態(tài)，接收來自各方的聲音；也注意聲音與聲音之間的間隔，將聲音想象成單獨的聲音而不加以評判。想法覺察是以心中的想法或念頭作為覺察對象，觀察它們，承認它們的存在而不進行干預。如果在此過程中發(fā)現(xiàn)自己雜念浮現(xiàn)，則溫柔地將注意力帶回到當下的呼吸。正念瑜伽則將瑜伽與正念融合，在每一個瑜伽動作中帶入覺察力，感受身體的延展、扭轉與拉伸。

1.4 HRV測量由成都信匯聚源科技有限公司生產(chǎn)的可穿戴式動態(tài)心電記錄儀采集。該儀器利用柔性傳感器佩戴于胸骨，方便記錄患者在自然狀態(tài)下以及在正念任務下的HRV。測試指標包括平均心率(HR)、HRV時域及頻域指標包括R-R間期標準差(SDNN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)、心率變異性三角指數(shù)(SDNN INDEX)、相鄰R-R間期50 ms的個數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比(PNN50)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、交感/迷走平衡指數(shù)(LF/HF)、心率變異性總功(TP)。

1.5 試驗設計試驗采用自身對照研究。所用實驗室環(huán)境舒適、溫度適宜，提供瑜伽墊、蒲團、毛毯供患者休息。所有患者檢查前1 d禁茶、酒及咖啡，避免情緒激動?；颊叩谝惶煜挛?4∶00到達實驗室，填寫PHQ-9、GAD-7、ISI、MAAS量表；在14∶30時統(tǒng)一佩戴動態(tài)心電記錄儀并開始采集HRV及HR，患者在實驗室內自由活動，期間禁止運動。采集患者在自然狀態(tài)下的HRV2.5 h，于17∶00結束測量。第二天患者著寬松衣服，于下午14∶30前到達實驗室，并佩戴動態(tài)心電記錄儀，在14∶30正式開始正念訓練，期間對患者HRV及HR進行實時監(jiān)測，在17∶00結束訓練及測量，完成試驗。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，干預前后比較采用配對t檢驗；相關性分析采用Spearman相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者疾病嚴重程度與正念水平的相關性分析焦慮障礙患者MAAS評分與GAD-7、PHQ-9及ISI評分均呈負相關(P<0.05)。見表1。

表1 患者疾病嚴重程度與正念水平的相關性分析

2.2 正念任務下焦慮障礙患者HRV及HR變化與訓練前比較，正念期間患者SDNN、LF、TP上升，LF/HF、HR下降(P<0.05)；SDNN INDEX、RMSSD、PNN50、HF指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 正念任務下焦慮障礙患者HRV及HR變化

2.3 患者疾病嚴重程度與HRV相關性分析焦慮障礙患者HRV與PHQ-9、GAD-7、ISI評分未見明顯相關性(P>0.05)。見表3。

表3 患者疾病嚴重程度與HRV的相關性分析

3 討論

焦慮障礙被發(fā)現(xiàn)與心血管活動功能紊亂有關[9]。HRV和HR是目前常用于測量心血管活動的方法。焦慮障礙患者靜息態(tài)下HRV降低[10]，意味著交感神經(jīng)興奮性升高或(和)副交感神經(jīng)興奮性降低，焦慮障礙會使心血管疾病的風險增加[11]，其部分原因可能與焦慮相關中樞核團與自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞核團相互聯(lián)系構成的神經(jīng)環(huán)路有關[12]。神經(jīng)內臟整合模型解釋了情緒與自主神經(jīng)之間的潛在關系。該模型認為，中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡可以整合來自內部生理條件和外部動態(tài)環(huán)境的輸入，然后響應這些變化靈活調節(jié)生理喚醒(包括與情緒表達和調節(jié)相關聯(lián)的喚醒)，進而實現(xiàn)情緒反應的調節(jié)。輸出可以通過自主神經(jīng)系統(tǒng)到達竇房結并影響心率。因此，HRV反映了來自中央自主神經(jīng)網(wǎng)絡的瞬時輸出和個體通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動來調節(jié)情緒表達的能力[13]。HRV反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)通過調節(jié)心血管活動以適應環(huán)境和情境要求的程度，高HRV個體與更加穩(wěn)定的情緒狀態(tài)和有效情感調節(jié)相關[14]?？梢姡逪RV可為患者帶來生理心理上的疾病康復。

正念，即留神、注意，是通過冥想等方式，用內在注意力，時刻覺察當下的瞬間，覺察身心的感受和體驗而不加以主觀評判的。Kabat-Zinn 定義正念的核心為兩點：一是將注意力集中在當下；二是不評價當下的一切，關注事物本身的樣子而非我們希望它應具有的狀態(tài)。維持和靈活轉移注意力的能力是適應性情緒調節(jié)的重要組成部分[15]，而注意力能力的缺乏可能是焦慮障礙患者出現(xiàn)高強度消極情緒的部分原因。正念訓練可以培養(yǎng)更大的身體(內感受性)意識，促進放松，改善壓力管理和應對技能[16]，促進評估加工的減少來加強情緒調節(jié)能力及情緒覺察能力，提升注意力能力[17]與正念水平[18]。情緒調節(jié)能力越強，越容易進入放松平靜的狀態(tài)，對不愉快的情緒產(chǎn)生高度容忍和接納，降低消極情緒體驗[19]，從而實現(xiàn)對負性思想和情緒的規(guī)避，減輕困擾[20]。大量研究發(fā)現(xiàn)，正念減壓可以有效減輕患者焦慮抑郁情緒，提升個體幸福感，幫助其恢復社會功能[21]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，患者在正念訓練期間普遍體會到無意識的放松，覺察到內心的平靜，患者在正念任務態(tài)下SDNN、LF、RMSSD、TP上升，LF/HF、HR指標下降。SDNN、TP代表總體HRV大小，反映自主神經(jīng)整體調節(jié)功能，LF/HF反映交感及副交感神經(jīng)平衡性，LF代表交感神經(jīng)張力大小，RMSSD代表迷走神經(jīng)張力。雖然沒有觀察到在正念訓練任務下RMSSD的顯著變化，但仍觀察到了值的增大，表明正念訓練對副交感神經(jīng)起到了急性調節(jié)作用。Kirk等[22]進行了一項為期10天的在線正念干預，觀察到在訓練期間及干預前后RMSSD值的增大。在本研究中觀察到正念訓練使交感與副交感平衡性得到改善，HRV增強。但在Lee等[23]針對乳腺癌的正念減壓中未觀察到HRV的顯著變化。差異可能來源于正念訓練實踐的復雜性，HRV對這些不同實踐的動態(tài)變化也可能是復雜的；HRV的測量方式、監(jiān)測時間以及影響HRV有關的協(xié)變量成分不同等都會帶來試驗結果差異。因此，可能需要更加標準化的HRV度量標準。

自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)由中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡進一步調節(jié)，該網(wǎng)絡由部分皮質(內側前額皮質和島狀皮質)、邊緣(前扣帶回皮質、下丘腦、杏仁核中央核)和腦干(中腦導水管周圍灰質、延髓腹外側區(qū)、束旁核、孤束核)區(qū)域組成。正念訓練已被證明可以增強或降低大腦高階執(zhí)行區(qū)域的活動[24]，這些區(qū)域包括中央自主神經(jīng)網(wǎng)絡。研究發(fā)現(xiàn)，正念能夠增強與注意力、執(zhí)行控制等高級認知功能相關的前額葉皮層以及與注意力和情緒自我調控相關的前扣帶皮層活動，降低與情緒加工相關的杏仁核活動。一項針對焦慮癥患者的研究報告顯示，在接受 8 周 MBSR 干預后，腹外側區(qū)和杏仁核之間的功能連接增加，焦慮癥狀也隨之減少[25]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在健康的對照組中，通過簡短的正念訓練觀察到預期負性圖片時前額皮質(包括背內側)的激活增加，而在感知負面刺激后杏仁核和海馬旁回的激活減少[26]。進一步研究表明，在健康對照組中，接受正念注意組的情緒處理任務時，杏仁核對情緒化圖像的反應降低[27]。綜上證據(jù)表明，正念具有通過調節(jié)中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性以改善外周自主神經(jīng)功能的潛質，以此提高HRV。

本研究未發(fā)現(xiàn)HRV與焦慮抑郁量表得分之間的相關性，這與Kyungwook等[10]的研究結果一致,兩者無相關性的原因可能是副交感神經(jīng)系統(tǒng)對焦慮嚴重程度的增加有代償?shù)恼{節(jié)作用。但在覃曉波等[28]的研究中觀察到HRV指標與患者焦慮嚴重程度存在一定相關性。差異的來源與樣本量大小、入組焦慮障礙病情、病程、并發(fā)癥、用藥情況等均有關系。進一步的研究需要更大的樣本來調查各種線性和非線性HRV測量與焦慮障礙患者癥狀嚴重程度之間的關系。

綜上所述，短時間密集正念訓練可以提高焦慮障礙患者HRV，為正念干預對HRV產(chǎn)生積極影響的論點提供了支持，正念干預有望為焦慮障礙患者帶來身心康復。未來可進一步推廣規(guī)范、系統(tǒng)的正念干預。