張 薇,劉 萍,孫加鑫
(西北大學附屬醫(yī)院西安市第三醫(yī)院·內(nèi)分泌科,陜西 西安710018)
我國是世界糖尿病人口大國,目前糖尿病患病人數(shù)位居全球首位。胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的重要病理生理基礎,而內(nèi)臟組織的脂質(zhì)沉積與胰島素抵抗、糖脂代謝異常及全身慢性炎癥密切相關,增加心血管疾病的發(fā)生率[1]。2型糖尿病患者血清維生素D水平與內(nèi)臟脂肪含量、腹腔內(nèi)臟脂肪面積密切相關。維生素D作為經(jīng)典的鈣磷調(diào)節(jié)劑,在2型糖尿病患者中水平降低可加重胰島素抵抗,同時內(nèi)臟脂肪的過度沉積與低水平維生素D也顯著相關[2,3]。另外,骨鈣素過去被認為與骨組織代謝密切聯(lián)系,現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)與脂肪因子類似,可參與機體的能量代謝,具有增加胰島素分泌、調(diào)節(jié)脂肪代謝等作用。同時研究表明骨鈣素與腹部脂肪沉積、脂肪肝的發(fā)生關系密切。本研究通過觀察初診2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area,VFA)與糖、脂代謝、胰島素抵抗、維生素D、骨鈣素及C反應蛋白(CRP)等指標的相關性,旨在為2型糖尿病的早期診斷及防治提供有力依據(jù)。
1.1 一般資料選取西安市第三醫(yī)院2019年5月至2020年4月內(nèi)分泌科門診及住院的初診2型糖尿病患者共94例。納入標準:①年齡20~65 歲;②符合WHO1999年糖尿病診斷標準且無糖尿病慢性并發(fā)癥;③所有患者均為初診2型糖尿病,未接受任何降糖、減肥及降脂等治療措施,包括藥物、飲食、運動等;④所有入選者對研究內(nèi)容知情并自愿加入該項研究中。排除標準:①1型糖尿病、特殊類型糖尿病及糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥;②肝臟或胰腺疾病患者,其他內(nèi)分泌及自身免疫性疾病;③有長期飲酒史及酗酒者,在過去的一年飲酒30克/天;④妊娠或哺乳期婦女;⑤近期處于應激、急慢性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及糖皮質(zhì)激素使用者;⑥患者有惡性腫瘤等特殊病理情況;⑦合并其他嚴重疾病(如失代償性心力衰竭、嚴重心律失常、伴有嚴重肝腎功能不全者等)。據(jù)內(nèi)臟脂肪性肥胖診斷標準[4,5], VFA<100 cm2為L-VFA組,VFA≥100 cm2為H-VFA組。其中L-VFA組46例,男24例,女22例,年齡(52.38±10.07)歲;H-VFA組48例,男27例,女21例,年齡(51.39±11.69)歲。兩組患者年齡、性別比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)西安市第三醫(yī)院倫理委員會批準。所有受試者均簽署知情同意書。
1.2 方法對所有入組患者完善一般資料采集,包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、腰臀比等。采用歐姆龍Dual Scan HDS-2000內(nèi)臟脂肪檢測儀測量腹部VFA。抽取空腹靜脈血,檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)及C肽、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、25(OH)維生素D、骨鈣素及總膽汁酸(TBA)等。對血清維生素D及骨鈣素水平采用化學發(fā)光法測定,空腹胰島素、C肽采用放射免疫法測定,其他生化指標檢測均采用日本OLYMPUS AU5400全自動生化分析儀。計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=[FINS(mIU/L)×FPG(mmol/L)]/22.5。
1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行分析,正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差描述,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1,Q3)描述,兩組間比較采用Z檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比描述,組間比較采用卡方檢驗。使用Spearman相關分析內(nèi)臟脂肪與各指標的相關性,采用雙側(cè)檢驗,檢驗水準α=0.05。
2.1 兩組一般資料比較H-VFA組患者體重指數(shù)、腰圍及腰臀比高于L-VFA組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表1。
表1 兩組一般資料比較
2.2 兩組各項指標比較兩組空腹胰島素、C肽、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR、維生素D、骨鈣素及CRP比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)??崭寡恰⑻腔t蛋白、總膽固醇、甘油三酯及總膽汁酸比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組各項指標比較
2.3 VFA與各項指標相關性分析Spearman相關分析顯示,校正年齡、性別等因素后,內(nèi)臟脂肪增多與體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、HOMA-IR及CRP呈正相關,與血清維生素D及骨鈣素水平呈負相關(P<0.05)。其中VFA與體重指數(shù)、腰圍、HOMA-IR、血清維生素D及CRP具有顯著相關性(P<0.01),見表3。
表3 H-VFA組內(nèi)臟脂肪組面積與各項指標的相關性分析
多項研究表明腹腔內(nèi)臟脂肪含量的增加及腹型肥胖的嚴重程度是各種代謝性疾病發(fā)生發(fā)展的重要危險因素之一。因此,測量內(nèi)臟脂肪對評估腹型肥胖、胰島素抵抗及防治2型糖尿病具有非常重要的意義[6]。目前研究采用腹圍及腰臀比來診斷腹型肥胖無法準確反映VFA含量。近年來磁共振成像以及CT斷層掃描技術(shù)逐漸應用于評估內(nèi)臟脂肪含量, 能精確測量出內(nèi)臟脂肪的面積,但存在價格貴、操作復雜、輻射大、不能多次測量等局限性;生物電阻抗方法檢測人體成分具有操作簡單無創(chuàng)、檢測結(jié)果準確、可重復性高等優(yōu)點,與內(nèi)臟脂肪測量金標準CT的相關系數(shù)可達到0.92,有較好的相關性,是一種簡單易行的定量評估內(nèi)臟脂肪量的方法[7]。本研究通過生物電阻抗法檢測初診2型糖尿病患者VFA與各代謝指標的相關性,發(fā)現(xiàn)VFA超標患者體重指數(shù)、腰圍、腰臀比更高,其空腹血糖、胰島素、C肽、LDL-C、CRP及HOMA-IR更高,而HDL-C、維生素D及骨鈣素水平較VFA正常者降低,相關性分析顯示VFA與體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、HOMA-IR及CRP呈正相關,與血清維生素D及骨鈣素水平呈負相關,提示維生素D及骨鈣素的缺乏,CRP的升高可能會加重內(nèi)臟脂肪沉積和胰島素抵抗、肥胖的發(fā)生,從而對患者糖、脂代謝產(chǎn)生不良影響。
近年來流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏和不足呈全球性增加且逐步嚴重的趨勢,并且糖尿病患者的維生素D水平下降與肥胖的相關性亦逐漸受到關注[8]。有研究認為2型糖尿病肥胖的發(fā)生與維生素D水平下降密切相關,在2型糖尿病患者的相關研究也證實了維生素D與內(nèi)臟脂肪含量、腹腔VFA、皮下脂肪面積等內(nèi)臟指標存在密切相關[9],可加重胰島素抵抗,同時內(nèi)臟脂肪的過度沉積與低水平維生素D也顯著相關[10]。研究表明25(OH)D與VFA呈負相關,具有調(diào)節(jié)脂代謝、改善肥胖的作用[11]。同時,作為骨代謝標志物的骨鈣素,研究發(fā)現(xiàn)其與胰島素、脂聯(lián)素的分泌以及腹型肥胖密切相關[12]。Lee等研究發(fā)現(xiàn),骨鈣素敲除小鼠的血糖水平高于野生型小鼠,血清胰島素水平低于野生型小鼠。此外,骨鈣素治療減弱了野生型小鼠肥胖和糖尿病的發(fā)生[13]。Kanazawa等在日本2型糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)血清骨鈣素與血糖和脂肪質(zhì)量的相關性[14]。一項以1768例男性人群作為研究對象,采用磁共振精確測量腹部VFA,分析骨鈣素與VFA的關系顯示:隨著血清骨鈣素水平的升高,BMI、收縮壓、血糖、HOMA-IR、TG、游離脂肪酸和CRP均呈下降趨勢。多因素分析提示血清骨鈣素水平與VFA呈獨立負相關。在正常糖耐量且BMI正常的亞組人群中也見到類似結(jié)果,進一步提示骨鈣素對VFA的負性影響獨立于高血糖和總體脂[15]。本研究結(jié)論與上述研究結(jié)論一致,在VFA超標組和正常組間空腹血糖及糖化血紅蛋白無顯著差異情況下,VFA超標組患者維生素D、骨鈣素明顯低于VFA正常組,進一步顯示出維生素D及骨鈣素對VFA的負性影響獨立于血糖水平之外。
綜上所述,維生素D、骨鈣素缺乏、CRP升高的2型糖尿病患者更易發(fā)生內(nèi)臟脂肪過度沉積、腹型肥胖、胰島素抵抗及血脂異常。因此,在臨床工作中對于有糖尿病高危因素的人群應當早期進行維生素D、骨鈣素及CRP等指標的檢測,希望通過糾正維生素D、骨鈣素缺乏,下調(diào)CRP等相關影響因素來治療或改善2型糖尿病患者胰島素抵抗、血脂異常,帶給更多患者更準確的評價指標和更好的治療結(jié)局。