張海峰,呂 濱,王鑫森,陳永健,孫 鵬,李佳睿,鄭瑞鵬*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 介入治療科，吉林 長(zhǎng)春130021;2.白山市中心醫(yī)院;3.長(zhǎng)春市中心醫(yī)院)

腎臟腫瘤或者腎動(dòng)脈瘤破裂、鈍性或穿透性腎臟損傷均可導(dǎo)致致命性腎臟出血。臨床診療操作過(guò)程中，腎臟出血也時(shí)有發(fā)生，例如腎臟活檢(PKB)、經(jīng)皮腎造瘺、腎臟部分切除術(shù)(PN)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、腎動(dòng)脈血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTRA)等[1-4]。腎臟出血的自發(fā)止血率僅為11%[5]，保守處理療效欠佳。1973年首次報(bào)道了腎動(dòng)脈栓塞(RAE)對(duì)PKB相關(guān)動(dòng)靜脈瘺(AVF)進(jìn)行干預(yù)[6]。為進(jìn)一步探討與RAE相關(guān)的臨床問(wèn)題，本文進(jìn)行了病例回顧分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年7月至2020年9月，本中心因致命性腎臟出血而緊急實(shí)施DSA患者52例，男性36例、女性16例，患者平均年齡50.88±14.65歲。記錄并分析RAE前影像資料及DSA圖像特征，RAE栓塞模式、栓塞材料，術(shù)前窗口期、在院時(shí)間，RAE前后血常規(guī)、腎功能、輸血情況等臨床資料。

1.2 RAE栓塞原則

盡量留存腎單元，栓塞動(dòng)脈細(xì)小分支或有限范圍的區(qū)域性栓塞。彌漫栓塞是最后選擇。

1.3 栓塞材料

金屬?gòu)椈扇?C;0.018inch，Boston Scientific，美國(guó))、栓塞微球(E;Embosphere，Merit Medical，美國(guó))、明膠海綿顆粒(GF;艾力康，中國(guó))、碘化油(L;恒瑞，中國(guó))。

1.4 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

致命性腎臟出血致急診DSA病因：PCNL、PN、PKB、PTRA、外傷、腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)、抗凝、不明原因。腎出血病因分類(lèi)：①醫(yī)源性(M)，包括PCNL、PN、PKB、PTRA;②外傷(T);③非創(chuàng)傷性(N)，包括RAML、抗凝出血、自發(fā)不明原因。創(chuàng)傷性腎出血，包括M和T。

致命性腎臟出血致急診DSA的直接原因：突發(fā)低血壓、大量肉眼血尿、引流管大量出血、影像出血征象(包括腎包膜下血腫、腎周積血、尿路出血、盆腔積血)。

DSA異常征象：出血直接征象(對(duì)比劑外溢)和非出血直接異常征象(瘤囊樣對(duì)比劑充填、AVF、病理組織染色)。

栓塞材料分類(lèi)：C、L和栓塞顆粒(E、GF)。

栓塞模式分類(lèi)：①依據(jù)栓塞材料釋放后分布位置分2類(lèi)，即填充式栓塞(GF、E、L，區(qū)域性分布于腎/病損組織間質(zhì)或其終末細(xì)小動(dòng)脈)和動(dòng)脈血管分支栓塞(C，盤(pán)曲于腎動(dòng)脈2-4級(jí)分支管腔內(nèi);部分病例C釋放后補(bǔ)充少許GF栓塞)。②依據(jù)腎實(shí)質(zhì)栓塞范圍，將填充式栓塞分為區(qū)域填充式栓塞和彌漫填充式栓塞(患腎全部動(dòng)脈血流)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或費(fèi)歇爾精確檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床尋求DSA干預(yù)的直接原因

影像出血28例(53.85%，28/52)、大量肉眼血尿?yàn)?7例(32.69%，17/52)、低血壓15例(28.85%，15/52)、引流管大量出血15例(28.85%，15/52)。單一原因31例、二聯(lián)原因18例、三聯(lián)原因3例。見(jiàn)表1。不同病因致DSA的直接原因存在差異顯著性(χ2=24.757，P=0.000);不同病因致DSA直接原因的種類(lèi)數(shù)量無(wú)差異顯著性(χ2=4.527，P=0.300)。

2.2 DSA/RAE

52例致命性腎臟出血患者完成了DSA，其中50例實(shí)施了RAE(96.15%，50/52)。

2.2.1DSA征象 3例患者DSA未見(jiàn)異常。DSA 異常征象陽(yáng)性率為94.23%(49/52)，DSA出血直接征象陽(yáng)性率為61.54%(32/52)。非出血直接異常征象陽(yáng)性率為57.69%(30/52)：瘤囊樣對(duì)比劑充填18例(34.62%，18/52)、AVF 和病理組織染色均為11例(21.15%，11/52)。單一DSA異常征象31例(59.62%，31/52)，二聯(lián)征14例(26.92%，14/52)，三聯(lián)征3例(5.77%，3/52)，四聯(lián)征1例(1.92%，1/52)。見(jiàn)表2。不同病因呈現(xiàn)的DSA異常征象、異常征象種類(lèi)數(shù)量之間存在顯著性差異(χ2=25.463，P=0.000;χ2=14.142，P=0.008)。

表1 致命性腎臟出血病因與尋求DSA干預(yù)的直接原因、種類(lèi)數(shù)量(例)

表2 致命性腎臟出血病因與DSA異常征象、及其種類(lèi)數(shù)量(例)

2.2.2RAE 不同病因栓塞模式的應(yīng)用情況 分支栓塞 24例(48%，24/50)。單純應(yīng)用C栓塞9例(37.5%，9/24)，先用C再補(bǔ)充GF(C+GF)15例(62.5%，15/24);填充栓塞 26例(52%，26/50)。單純區(qū)域填充栓塞11例(22%，11/50)，區(qū)域填充并分支栓塞14例(28%、14/50)，彌漫填充1例(2%，1/50)。不同病因的栓塞模式不具有差異顯著性(χ2=5.327，P=0.057)。見(jiàn)表3。GF使用率為82%(41/50)，C為76%(38/50)，L為10%(5/50，RAML)，E為2%(1/50，RAML)。不同病因選用的栓塞材料不具有差異顯著性(χ2=8.418，P=0.057)，見(jiàn)表4。不同病因的彈簧圈用量無(wú)顯著性差異(F=0.137，P=0.872)，見(jiàn)表5。RAE分支血管栓塞24例，2種栓塞模式(C和C+GF)彈簧圈用量無(wú)差異顯著性(t=1.049，P=0.306)，見(jiàn)表6。

2.3 RAE前后血常規(guī)、腎功能以及RBC輸血情況

2.3.1血細(xì)胞計(jì)數(shù) RAE 50例，術(shù)前均有血細(xì)胞計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞最低值均數(shù)(RBC min av)3.07±0.95 1012/L，血紅蛋白最低值均數(shù)(HB min av)91.78±28.54 g/L，白細(xì)胞最高值均數(shù)(WBC max av)13.70±6.30 109/L，中性粒細(xì)胞百分比最高值均數(shù)(NE max av)0.83±0.12。術(shù)后48例有血細(xì)胞計(jì)數(shù)：RBCav 3.16±0.68 1012/L，HB av 94.45±20.86 g/L，WBC av 11.35±4.95 109/L，NE av 0.81±0.08。術(shù)前術(shù)后完整血常規(guī)數(shù)據(jù)48例，差值t檢驗(yàn)：RBC(t=-1.455，P=0.152)，HB(t=-1.264，P=0.212)，WBC(t=4.157，P=0.000)，NE(t=1.545，P=0.129)。RAE后WBC av與術(shù)前WBC max av之間存在差異顯著性。

表3 50例致命性腎臟出血患者，不同病因所采取的栓塞模式(例)

表4 RAE不同病因栓塞材料的應(yīng)用情況(例)

表5 RAE不同病因彈簧圈使用情況

表6 分支血管栓塞，彈簧圈使用情況

2.3.2在院CR和BUN 非彌漫填充栓塞49例，其中術(shù)前術(shù)后完整腎功能數(shù)據(jù)患者42例，見(jiàn)表7。分支栓塞亦或局部填充式栓塞，RAE后患者在院CR和BUN較術(shù)前最高值均無(wú)差異顯著性(t=1.396，P=0.170;t=0.167，P=0.868)。

2.3.3RBC輸血 RAE 50例，輸血31例(62%，31/50)，用血總量RBC 270U。不同病因的輸血情況無(wú)差異顯著性(χ2=2.197，P=0.435)，見(jiàn)表8。RAE前輸血23例(46%，23/50)，例均輸注RBC 6.07±7.19 U;RAE后輸血28例(56%，28/50)，例均輸注RBC 4.68±3.57 U。RAE前、后，RBC輸注量無(wú)差異顯著性(t=0.896，P=0.375)。

2.4 時(shí)間

2.4.1DSA干預(yù)前時(shí)間 見(jiàn)表9。術(shù)前影像學(xué)評(píng)價(jià)與否對(duì)創(chuàng)傷/腎區(qū)痛至DSA干預(yù)時(shí)間(t=-1.090，P=0.281)、確認(rèn)出血至DSA干預(yù)時(shí)間(t=-0.755，P=0.454)均無(wú)顯著相關(guān)性。

表7 不同栓塞模式RAE對(duì)BUN、CR的影響(n=42)

表8 RAE50例，不同病因的輸血情況

2.4.2RAE干預(yù)前、后在院時(shí)間 見(jiàn)表10。不同病因的術(shù)前創(chuàng)傷/腎區(qū)痛時(shí)間、術(shù)前確認(rèn)腎出血至RAE干預(yù)時(shí)間、術(shù)后在院時(shí)間均無(wú)差異顯著性(χ2=1.656，P=0.202;χ2=0.609，P=0.548;χ2=0.869，P=0.426)。不同病因的住院天數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.222，P=0.004)。

表9 致命性腎臟出血患者DSA干預(yù)前時(shí)間

表10 不同病因組RAE術(shù)前時(shí)間、術(shù)后在院時(shí)間、住院周期

3 討論

腎創(chuàng)傷是本中心致命性腎臟出血并急診DSA的最常見(jiàn)原因(69.23%，36/52)，其中醫(yī)源性腎臟損傷占83.33%(30/36)。非創(chuàng)傷病因中，RAML占第1位(68.75%，11/16)。

本資料中僅有28.85%的患者(15/52)出現(xiàn)低血壓，單純依靠其進(jìn)行DSA目標(biāo)病例的篩選，可能會(huì)遺漏和延誤DSA時(shí)機(jī)。不同病因致DSA的直接原因存在差異顯著性。因突發(fā)低血壓、引流管大量出血、大量肉眼血尿，進(jìn)而尋求DSA干預(yù)的病例(66.67%，10/15;100%，15/15;79.59%，12/17)多來(lái)自M組;影像出血?jiǎng)t是N組病例尋求DSA的主要直接原因(93.75%，15/16)。針對(duì)不同病因，相應(yīng)側(cè)重評(píng)價(jià)，方便有效地達(dá)成DSA決斷。另外，DSA術(shù)前影像評(píng)價(jià)完成與否，對(duì)DSA術(shù)前窗口時(shí)間無(wú)顯著影響，影像資料也不是單一DSA時(shí)機(jī)篩選指標(biāo)。

DSA異常征象陽(yáng)性率較高，出血直接征象的陽(yáng)性率較低?；蛟S是因?yàn)镈SA時(shí)間點(diǎn)出血速度較慢(<0.5 ml/min)或出血間歇期、低血容量性血管收縮、血管壁外血腫壓迫、不穩(wěn)定血凝塊等原因。另外，不同病因呈現(xiàn)的DSA異常征象、異常征象的種類(lèi)數(shù)量存在差異顯著性。創(chuàng)傷組(M+T)病例出現(xiàn)DSA對(duì)比劑外溢征象、單一異常征象的幾率較高;N組病例出現(xiàn)病理組織染色、二聯(lián)DSA異常征象的幾率較高。以上利于臨床進(jìn)行DSA實(shí)施前預(yù)判。

本資料罕有彌漫填充式栓塞(2%)，區(qū)域填充栓塞和分支血管栓塞的比例相似(50% vs 48%)。雖然在N組，填充式栓塞的幾率較高(75%，12/16)，但不同病因的栓塞模式并無(wú)差異顯著性(P=0.057)，或許還需豐富病例數(shù)量后再行評(píng)價(jià)。GF和C均是RAE常用的栓塞材料，不同病因?qū)嵤㏑AE時(shí)，對(duì)于栓塞材料的選擇、彈簧圈例均用量，均無(wú)差異顯著性。分支栓塞時(shí)，C和C+GF兩組例均彈簧圈用量也無(wú)差異顯著性。這與栓塞材料的選用原則相一致，即主要基于病變的位置、形態(tài)、血管直徑、血流速度等。

本樣本RAE臨床止血率100%。在院期間，RAE術(shù)后未增加對(duì)RBC的輸血需求;RAE術(shù)后RBC av、HB av、NE av對(duì)照術(shù)前RBC min av、HB min av、NE max av均無(wú)差異顯著性。但術(shù)后WBC av較術(shù)前WBC max av顯著降低，提示患者病情趨于穩(wěn)定，應(yīng)激狀態(tài)改善。WBC計(jì)數(shù)變化可能成為評(píng)價(jià)RAE效果的觀察指標(biāo)，但仍需進(jìn)一步研究。

RAE對(duì)腎臟功能的影響，既往研究結(jié)果存在爭(zhēng)議[7-10]。本資料顯示，分支栓塞和局部填充栓塞，在院期間RAE術(shù)后CR av、BUN av較術(shù)前CR max av、BUN max av均無(wú)顯著性差異，RAE及其栓塞方式具有滿(mǎn)意的近期腎臟功能安全性。不同病因RAE患者的住院天數(shù)存在差異顯著性。M組病例，RAE術(shù)前皆并存PCNL、PKB、PN、PTRA等特定圍手術(shù)或操作期，住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。

綜上，對(duì)于創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷、非創(chuàng)傷性致命性腎臟出血患者，RAE均是可靠的緊急止血救治手段。參考不同病因群體訴求DSA直接原因、DSA圖像特征的差異性，便于術(shù)前評(píng)估和確認(rèn)干預(yù)時(shí)機(jī)、建立臨床路徑。RAE術(shù)后近期腎臟功能無(wú)顯著變化，WBC計(jì)數(shù)變化趨勢(shì)或可成為RAE的預(yù)后觀察參考指標(biāo)。