張佩軍,方文倩,翟美麗,陳蕾伊,李 倩,呂 艷,李 莉,崔 劍,于志強(qiáng)

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 麻醉科，天津300100)

分娩是一種正常的生理過(guò)程，但分娩期間的劇烈疼痛(產(chǎn)痛)可增加產(chǎn)婦焦慮、恐懼等不良情緒，常引起母體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)母體和胎兒造成不良影響，故倡導(dǎo)分娩鎮(zhèn)痛一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要議題之一。然而，目前我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛的普及率、產(chǎn)婦及家屬的接受度均較低。醫(yī)務(wù)人員熟練掌握分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，產(chǎn)婦及家屬接受與認(rèn)可分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，是分娩鎮(zhèn)痛得以廣泛開(kāi)展的關(guān)鍵。

VR(Virtual Reality)通常被稱(chēng)為虛擬現(xiàn)實(shí)，是人類(lèi)參與空間多維信息處理和交互的新技術(shù)，是利用電腦或其他智能計(jì)算設(shè)備模擬產(chǎn)生三維空間虛擬世界的技術(shù)，為用戶(hù)提供關(guān)于視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等感官的模擬。VR技術(shù)是多種技術(shù)的綜合與集成，包括信息技術(shù)、傳感器技術(shù)、人工智能、計(jì)算機(jī)仿真輔助設(shè)計(jì)技術(shù)、場(chǎng)景生成技術(shù)和多媒體技術(shù)等一系列高新技術(shù)[1]。隨著VR技術(shù)的不斷成熟，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用也逐漸增多，目前該技術(shù)已用于患者的健康教育或提供治療。VR全景技術(shù)是目前迅速發(fā)展的VR技術(shù)的一個(gè)重要分支，是信息展示的前沿科技，為VR技術(shù)的廣泛應(yīng)用打開(kāi)了新的領(lǐng)域[2]。我院自2019年將VR全景技術(shù)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛教學(xué)及科普宣傳中發(fā)現(xiàn)VR全景技術(shù)有助于提高教學(xué)質(zhì)量和水平，有助于提高分娩鎮(zhèn)痛的普及率。

1 VR全景技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛教學(xué)中的應(yīng)用

1.1 VR全景技術(shù)在硬膜外間隙穿刺術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前使用最多的分娩鎮(zhèn)痛方法，但硬膜外間隙穿刺置管過(guò)程中很難實(shí)現(xiàn)可視化，需要穿刺者根據(jù)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、穿刺經(jīng)驗(yàn)、穿刺時(shí)的層次感、落空感、阻力消失感等綜合判斷硬膜外間隙穿刺是否成功。但孕產(chǎn)婦硬膜外間隙的血管、神經(jīng)豐富，硬膜外穿刺針損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，硬膜外導(dǎo)管誤入血管的可能性增大；孕產(chǎn)婦妊娠狀態(tài)時(shí)的肥胖、腰椎生理前曲等改變，常導(dǎo)致硬膜外間隙穿刺體位受限，腰椎間隙暴露不充分；同時(shí)，臨產(chǎn)后的產(chǎn)婦宮縮頻繁，硬膜外間隙穿刺需盡量在宮縮間歇期完成，穿刺時(shí)間有限，進(jìn)一步增加了穿刺難度。因此，規(guī)范的實(shí)施硬膜外間隙穿刺術(shù)對(duì)產(chǎn)婦的安全具有重要意義。我院將VR全景技術(shù)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛麻醉教學(xué)中，加深了實(shí)習(xí)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的理解，增加了學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)質(zhì)量。

傳統(tǒng)教學(xué)模式主要為前期的理論學(xué)習(xí)和后期的臨床實(shí)踐，但理論學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏真實(shí)體驗(yàn)，與實(shí)際臨床操作存在很大差異，臨床實(shí)踐時(shí)仍需重新熟悉真實(shí)環(huán)境、常規(guī)、步驟及程序。首先，我們?cè)卺槍?duì)初學(xué)者的理論教學(xué)過(guò)程中，以VR全景技術(shù)還原臨床麻醉的真實(shí)場(chǎng)景和硬膜外間隙穿刺過(guò)程中可視化的解剖層次，提供沉浸式、可視化的虛擬操作環(huán)境和逼真的體驗(yàn)效果；其次，在模擬環(huán)境中反復(fù)學(xué)習(xí)操作過(guò)程、體會(huì)操作技巧、熟悉分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施流程，可有效的縮短理論學(xué)習(xí)和后期的實(shí)際操作時(shí)間，提高學(xué)習(xí)效率；最終借助VR全景技術(shù)將分娩鎮(zhèn)痛流程、硬膜外間隙操作過(guò)程、產(chǎn)程進(jìn)展各階段的鎮(zhèn)痛要求逐步說(shuō)明，對(duì)硬膜外間隙穿刺關(guān)鍵步驟進(jìn)行詳細(xì)講解。

國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有VR技術(shù)應(yīng)用于麻醉教學(xué)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用MOOC-TBL-VR立體教學(xué)模式，通過(guò)沉浸式的VR技術(shù)構(gòu)建與虛擬事物的交互，使學(xué)生更容易了解麻醉學(xué)的內(nèi)容、特征、性質(zhì)和規(guī)律[3]；通過(guò)虛擬仿真技術(shù)可提高透視引導(dǎo)腰椎穿刺術(shù)的訓(xùn)練效果[4]；F?rber等[5]開(kāi)發(fā)了一種用于訓(xùn)練腰椎穿刺的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用3D可視化和觸覺(jué)設(shè)備產(chǎn)生執(zhí)行該程序的感覺(jué)，取得了良好教學(xué)效果。我院有用于學(xué)生教學(xué)的人體仿真模型，可以模擬蛛網(wǎng)膜下隙、硬膜外間隙、韌帶、肌肉、皮膚等人體空間結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)，感受穿刺針穿透模擬人體不同組織后的真實(shí)體驗(yàn)，尤其是進(jìn)入硬膜外間隙瞬間的突破感；穿刺時(shí)結(jié)合VR全景技術(shù)提供的組織層次和解剖結(jié)構(gòu)，有效的提高了脊柱解剖位置的識(shí)別技能，明顯改善了模擬教學(xué)效果。學(xué)員通過(guò)對(duì)仿真系統(tǒng)的反復(fù)模擬操作，培養(yǎng)操作技能，建立自信；通過(guò)VR全景技術(shù)反復(fù)學(xué)習(xí)蛛網(wǎng)膜下隙和硬膜外間隙的關(guān)系，最大限度的了解實(shí)際操作中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)。增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)、實(shí)踐能力。

1.2 VR全景技術(shù)在產(chǎn)程管理教學(xué)中的應(yīng)用

在分娩過(guò)程中，母體及胎兒的體位均是影響母嬰結(jié)局的重要因素之一，胎兒的體位是產(chǎn)科醫(yī)師判斷產(chǎn)婦是否適合順產(chǎn)的決定因素之一。胎兒體位包括：①頂先露：左枕前、枕左橫、枕左后、枕右前、枕右橫、枕右后；②臀先露：左骶前、骶左橫、骶左后、右骶前、骶右橫、骶右后；③面先露：左頦前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后；④肩先露：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后。針對(duì)每種胎位，產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士需要實(shí)施的人工干預(yù)不盡相同。分娩中產(chǎn)婦的體位包括膀胱截石位(仰臥位)、半坐臥位、辛式左側(cè)位、坐位及蹲位等，每種分娩體位各有優(yōu)缺點(diǎn)。針對(duì)胎兒體位對(duì)順產(chǎn)的產(chǎn)婦實(shí)施正確的體位管理，有利于胎兒娩出及母嬰結(jié)局[6]。因此，產(chǎn)科及助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)初學(xué)者熟悉胎位、掌握分娩過(guò)程中產(chǎn)婦的正確體位對(duì)母嬰結(jié)局具有重要意義。

在以往關(guān)于胎位及產(chǎn)婦體位的教學(xué)中，主要以教科書(shū)說(shuō)明、圖片展示、視頻為主，平鋪直敘、學(xué)生跟著教學(xué)者的思路走，全憑記憶、很難理解。VR全景技術(shù)用于胎位及產(chǎn)婦體位的教學(xué)中具有明顯優(yōu)勢(shì)，利用VR全景技術(shù)可以360°無(wú)死角的、清楚的模擬胎位，真實(shí)展現(xiàn)產(chǎn)婦體位；借助教學(xué)視頻倒退、重復(fù)、慢放，可實(shí)現(xiàn)學(xué)生與講者的隨時(shí)交流、溝通，實(shí)現(xiàn)針對(duì)各種胎位、產(chǎn)婦體位進(jìn)行詳細(xì)的講解，加強(qiáng)了初學(xué)者對(duì)胎位及產(chǎn)婦體位的感官認(rèn)識(shí)和理解。

綜上所述，VR全景技術(shù)可以任意切換畫(huà)面及場(chǎng)景，展示所學(xué)內(nèi)容的任何環(huán)節(jié)和場(chǎng)景的任意角度，避免了圖片平面展示和視頻流水性展示的缺點(diǎn)，有效的提高了教學(xué)效率和溝通效率；為初學(xué)者帶來(lái)了新的感官刺激，提高了初學(xué)者的積極性、主動(dòng)性；有利于講者的講解和學(xué)生的理解，提高了分娩鎮(zhèn)痛中麻醉、產(chǎn)科及助產(chǎn)的教學(xué)水平和學(xué)習(xí)效果。

2 VR全景技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛科普宣傳中的應(yīng)用

2018年8月8日和2019年12月9日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)分別下發(fā)《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21 號(hào))[7]和《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕884 號(hào))，兩通知明確提出要為自然分娩的產(chǎn)婦提供椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。但我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率仍遠(yuǎn)低于世界發(fā)達(dá)國(guó)家水平，孕婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)缺乏了解，認(rèn)為分娩疼痛是正常現(xiàn)象，顧慮其是否影響母嬰健康等均是孕婦及家屬拒絕分娩鎮(zhèn)痛的重要原因。因此，加強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的科普宣傳，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的普及、降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義。

孕婦及家屬關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的來(lái)源包括電視、網(wǎng)絡(luò)、親友的告知等，直接來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的信息相對(duì)較少。2014年以來(lái)，我院以孕婦學(xué)校、展板、宣傳冊(cè)等形式對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛科普宣傳和教育，分娩鎮(zhèn)痛比例明顯上升，由2014年的7%逐年上升至2020年的78%。然而，受全球新冠疫情防控工作的影響，傳統(tǒng)科普宣傳和義診等宣傳形式受到明顯限制，避免人員聚集，宣傳活動(dòng)規(guī)模和受眾的范圍明顯縮小。此時(shí)，線上視頻科普宣傳、微信公眾號(hào)及互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)方面顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，將VR全景技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛科普宣傳內(nèi)容推送給廣大孕婦及家屬，觀看者可以通過(guò)手機(jī)、電腦、VR設(shè)備觀看自主學(xué)習(xí)，點(diǎn)擊相關(guān)鏈接互動(dòng)學(xué)習(xí)或通過(guò)微信公眾號(hào)直接咨詢(xún)。

2.1 VR全景技術(shù)幫助產(chǎn)婦提前熟悉分娩環(huán)境

運(yùn)用VR全景相機(jī)對(duì)待產(chǎn)室、實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的無(wú)菌手術(shù)間、分娩室等進(jìn)行場(chǎng)景采集，后期處理時(shí)作為模擬環(huán)境背景，為患者提供真實(shí)的視覺(jué)體驗(yàn)。觀看VR過(guò)程中，產(chǎn)婦及家屬可以隨意選擇自己的觀看角度(環(huán)視，仰視和俯瞰)，任意放大和縮小；可以按照提示路徑進(jìn)入不同的房間，真正體會(huì)身臨其境般的感覺(jué)。通過(guò)熟悉真實(shí)的分娩環(huán)境，幫助產(chǎn)婦消除對(duì)陌生環(huán)境的恐懼。

2.2 VR全景技術(shù)有利于分娩鎮(zhèn)痛的普及

通過(guò)VR全景技術(shù)模擬分娩鎮(zhèn)痛全過(guò)程，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌，即可實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦可以提前直觀的了解分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施流程，包括分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)、體位擺放(膝胸位)、硬膜外間隙的穿刺過(guò)程、產(chǎn)婦需要如何配合等。VR全景技術(shù)幫助產(chǎn)婦提前熟悉分娩鎮(zhèn)痛流程，有助于減輕產(chǎn)婦的恐懼和焦慮，消除對(duì)硬膜外間隙穿刺的顧慮，增加對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的信心、增加自然分娩的信心，降低剖宮產(chǎn)率；同時(shí)，VR全景技術(shù)有助于產(chǎn)婦了解不同產(chǎn)程階段的分娩技巧，更好的配合助產(chǎn)士，有效提升分娩質(zhì)量，減少分娩并發(fā)癥的發(fā)生。在VR全景技術(shù)展示過(guò)程中，我們邀請(qǐng)部分家屬體驗(yàn)了不同分娩階段、分娩鎮(zhèn)痛前后的模擬疼痛程度，讓家屬體會(huì)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的良好效果，努力爭(zhēng)取家屬對(duì)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的支持和對(duì)產(chǎn)婦的鼓勵(lì)；并將視頻的鏈接點(diǎn)分享給孕婦及家屬，孕婦及家屬在觀看的同時(shí)可以點(diǎn)擊互動(dòng)學(xué)習(xí)、通過(guò)微信公眾號(hào)及互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)發(fā)鏈接，提高科普宣傳的效果，明顯有利于分娩鎮(zhèn)痛的更廣泛普及。

總之，我院將VR全景技術(shù)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛教學(xué)及科普宣傳中，取得了良好的效果。該技術(shù)使臨床操作與基礎(chǔ)解剖知識(shí)良好的結(jié)合，有利于分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的教學(xué)和學(xué)習(xí)；同時(shí)，使分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的科普宣傳內(nèi)容生動(dòng)易懂，可激發(fā)觀看者主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，提高科普宣傳的效果。實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)實(shí)與虛擬結(jié)合、科普與專(zhuān)業(yè)結(jié)合，既增加了趣味性，又增強(qiáng)了真實(shí)體驗(yàn)感，可推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛的進(jìn)一步廣泛開(kāi)展。