賈永恒，姜 濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球有19億成年人超重，6.5億成年人肥胖[1]。肥胖已經(jīng)成為我國(guó)面臨的一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題，根據(jù)柳葉刀雜志對(duì)全球各人群體重變化趨勢(shì)的調(diào)查顯示，2016 年中國(guó)肥胖人口已達(dá) 9000 萬(wàn)，占比超美國(guó)達(dá)到世界第一，成為全球肥胖人口最多的國(guó)家[2]。肥胖與多種代謝相關(guān)疾病的發(fā)展有關(guān)，如2 型糖尿病、血脂異常、高血壓等[3]。減重代謝手術(shù)已經(jīng)成為最有效和最持久的減肥療法[4]，在幾種減重手術(shù)術(shù)式中，腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(LSG)是目前最常用的術(shù)式之一[5-7]。本研究主要探討了LSG對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后1年血糖、血脂水平的影響，為在臨床通過(guò)減重代謝手術(shù)改善肥胖及代謝性疾病提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年9月至2018年9月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院減重代謝外科行LSG治療的104例患者作為研究對(duì)象，其中男性44例(42.31%)，女性60例(57.69%)，年齡37.83±10.27歲。依據(jù)糖尿病診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將受試者分為2型糖尿病組68例和非2型糖尿病組36例，比較兩組受試者的一般資料、脂質(zhì)代謝和糖代謝水平。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲周歲 ，BMI≥30 kg/m2，自愿配合調(diào)查，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重軀體性疾病，有精神疾病病史，1 型糖尿病，智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者。

1.3 數(shù)據(jù)收集

通過(guò)病歷采集每位患者的年齡、性別，收集術(shù)前及隨訪(fǎng)術(shù)后 12個(gè)月的收縮壓、舒張壓、身高、體重，計(jì)算出BMI、多余體重減少率(EWL)、總體體重減少率(TWL)等一般資料，空腹血糖、空腹HbA1c、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室資料，計(jì)算出血漿致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)(AIP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用K-S檢驗(yàn)判斷計(jì)量資料是否為正態(tài)分布，并用 Mean±SD 表示計(jì)量資料。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較或與術(shù)前比較中，正態(tài)分布計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析，偏態(tài)分布計(jì)量資料采用 MannWhitney 檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

與術(shù)前相比，術(shù)后 12個(gè)月兩組BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓均明顯下降(P<0.05)。T2DM 組與非T2DM 組相比，術(shù)前人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)在兩組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月，T2DM組與非T2DM組TWL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見(jiàn)表1。

表1 肥胖患者手術(shù)前后的人體測(cè)量學(xué)的比較及按T2DM 分組后手術(shù)前后變化

2.2 肥胖患者代謝指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組受試者僅有FBG、HbA1c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，T2DM 組高于非T2DM組。與術(shù)前相比，術(shù)后 12個(gè)月兩組尿酸、甘油三酯均明顯下降(P<0.05)；膽固醇、高密度脂蛋白、血紅蛋白無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2DM 組術(shù)后低密度脂蛋白明顯下降，非T2DM 組無(wú)變化。與術(shù)前T2DM組比較，T2DM 組FBG、HbA1c明顯下降；非T2DM組與術(shù)前非T2DM組相比，數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與術(shù)前兩組比較，術(shù)后12個(gè)月兩組AIR明顯下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 肥胖患者手術(shù)前后的代謝指標(biāo)的比較及按T2DM 分組后手術(shù)前后變化

3 討論

目前減重手術(shù)不僅能夠有效且持久地降低體重，更能改善肥胖患者體內(nèi)血糖、血脂、尿酸等代謝相關(guān)疾病，LSG手術(shù)在治療肥胖引起的代謝綜合征方面具有優(yōu)勢(shì)，LSG是一種縱向胃切除手術(shù)，需要切除整個(gè)胃底、胃大彎和部分胃竇。這一過(guò)程減少了胃容量，減少了食物的攝入量，并導(dǎo)致食欲激素、饑餓激素水平的降低，所有這些都會(huì)導(dǎo)致體重減輕[8]。LSG 切除胃約80%的部分，將胃的體積縮小到約75-120 毫升[9]。袖狀胃切除術(shù)能夠起到減重及代謝疾病緩解的機(jī)制尚未完全了解，大部分人認(rèn)為其原因?yàn)槲附M織切除導(dǎo)致的胃體積減少與胃排空率增加及胃腸激素分泌有關(guān)，如瘦素、酪酪肽、胰高血糖素樣肽-1等[10-13]。

T2DM 的致病生理機(jī)制為胰島β細(xì)胞功能降低和胰島素抵抗所導(dǎo)致的胰島素相對(duì)缺乏[14-15]。大多數(shù)情況下，在肥胖伴T(mén)2DM 患者中胰島素抵抗所導(dǎo)致的胰島素相對(duì)缺乏通常是主要原因，胰島功能下降次要，早期胰島功能尚能代償，可以分泌較高的胰島素和C肽降低血糖，但隨著胰島細(xì)胞逐漸失代償而逐漸減少[16-17]。本研究顯示，在68例伴有T2DM的患者，血糖控制良好，停用降糖藥物或胰島素，術(shù)后12個(gè)月時(shí)血糖、HbA1c基本降至正常范圍。以中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的T2DM 臨床完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后停用降糖藥物后，F(xiàn)PG、HbA1c達(dá)正常水平；T2DM臨床部分緩解標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后降糖藥物減半后，F(xiàn)PG、HbA1c達(dá)正常水平[18]。

本研究顯示，肥胖患者袖狀胃切除術(shù)后12個(gè)月甘油三酯較術(shù)前顯著下降，術(shù)后HDL-C變化雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其均數(shù)較術(shù)前升高，2型糖尿病患者低密度脂蛋白降低，與Walsh[19]等研究相一致。可能是由于人體內(nèi)的脂質(zhì)代謝和糖代謝存在交互作用[20]。其作用機(jī)制是，當(dāng)體內(nèi)胰島素敏感性降低時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞的脂蛋白酶被抑制，對(duì)脂蛋白中的TG的代謝減弱，進(jìn)入血液中，另一方面高血糖促進(jìn)了脂肪分解和肝臟合成TG，而長(zhǎng)期的高甘油三酯血癥可升高外周血高密度脂蛋白，同時(shí)降低低密度脂蛋白[21]。相關(guān)研究表明，減肥手術(shù)可顯著降低心血管疾病的死亡率，降低心血管危險(xiǎn)因素和改善心血管癥狀[22-23]。Henry Buchwald 等人曾報(bào)道積極脂質(zhì)能夠延長(zhǎng)壽命[24]。在我們的研究中，LSG顯著改善了患者的AIR。同時(shí)Seung Yun Lee 等人研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)[25]。雖然本次研究部分患者的尿酸水平波動(dòng)大，但平均尿酸水平持續(xù)下降，這也降低了患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，袖狀胃切除術(shù)在短時(shí)間內(nèi)可有效減輕患者的體重、改善糖脂代謝，降低肥胖患者動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。