孟 森,李玉方,康憲政

(平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院,河南 平頂山467000)

隱源性卒中(Cryptic stroke，CS)是缺血性卒中中無(wú)明確病因的卒中類型，近年的研究顯示以心臟解剖變異性改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的卵圓孔未閉可能是CS發(fā)生的重要因素，但該病變?cè)诂F(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)下的檢出率僅為25%，而導(dǎo)致卵圓孔未閉的原因目前尚不明確[1-2]。研究認(rèn)為與靜脈到動(dòng)脈的反常栓塞、主動(dòng)脈弓斑塊栓塞、動(dòng)脈硬化等多種因素有關(guān)[3]。血液指標(biāo)作為臨床檢驗(yàn)的客觀性指標(biāo)，在預(yù)測(cè)疾病發(fā)生、發(fā)展中有著重要的價(jià)值，鑒于卵圓孔未閉與栓塞密切相關(guān)，因此本研究以凝血和血管炎性指標(biāo)作為觀測(cè)指標(biāo)，通過(guò)對(duì)比卵圓孔未閉下CS患者血液相關(guān)指標(biāo)的變化特點(diǎn)，探討血液檢測(cè)對(duì)CS的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床早期篩查和干預(yù)提供依據(jù)，最終實(shí)現(xiàn)降低CS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以缺血性卒中或卵圓孔未閉為關(guān)鍵詞，在本院2018年-2020年病歷庫(kù)中搜索患者病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)CS組患者在經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢查后確診為卵圓孔未閉；(3)CS組患者，核磁共振檢查顯示新鮮梗死灶，頭頸部未見(jiàn)明顯動(dòng)脈粥樣硬化和責(zé)任血管狹窄；(4)對(duì)照組患者具有TOAST分型中明確病因；(5)患者有完整凝血功能和炎癥相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確病因的急性缺血性腦卒中或腦小血管病變引發(fā)的腔隙性腦梗死患者；(2)既往有短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、暈厥等病史者；(3)合并有惡性腫瘤、血液疾病或栓塞性疾病者；(4)臨床資料缺失者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共搜集患者204例，其中CS組患者129例，對(duì)照組患者75例。

1.2 方法對(duì)比兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、主要治療藥物、血壓及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度等一般臨床資料，部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等凝血功能指標(biāo)、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯等血脂指標(biāo)以及血小板、淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板/淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞等炎癥相關(guān)血液指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、血壓、基礎(chǔ)疾病人數(shù)分布以及治療藥物等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 兩組患者血液指標(biāo)水平比較兩組患者血低密度脂蛋白、甘油三酯以及部分凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等凝血功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CS組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板/淋巴細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞水平高于對(duì)照組，高密度脂蛋白水平低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血液指標(biāo)水平比較

2.3 CS的預(yù)測(cè)因子分析通過(guò)繪制ROC曲線，僅血小板/淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞為CS的預(yù)測(cè)因子(P<0.05)，見(jiàn)圖1、圖2。當(dāng)血小板/淋巴細(xì)胞為113.83、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞為1.99時(shí)的敏感性和特異性最佳，見(jiàn)表3。

表3 血小板/淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞預(yù)測(cè)CS的臨床價(jià)值

圖1 血小板/淋巴細(xì)胞ROC曲線圖 圖2 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞ROC曲線圖

3 討論

卵圓孔未閉作為一種心臟解剖性改變，相比正常人群有更高的卒中風(fēng)險(xiǎn)，目前的研究顯示局部腦內(nèi)血栓形成和靜脈到動(dòng)脈的反常性栓塞是導(dǎo)致卒中發(fā)生的主要機(jī)制，而血栓的形成和栓塞的發(fā)生被證實(shí)與凝血功能和血管炎性密切相關(guān)[4-6]。本次研究結(jié)果顯示，相比無(wú)腦卒中的卵圓孔未閉患者，CS患者的多種血液指標(biāo)，如高密度脂蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板/淋巴細(xì)胞比值以及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值水平等均有顯著性改變。其中血小板/淋巴細(xì)胞比值和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值在ROC曲線中表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)血小板/淋巴細(xì)胞比值截?cái)嘀禐?13.83，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值截?cái)嘀禐?.99時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)CS發(fā)生有臨床價(jià)值，然而這一結(jié)果在預(yù)測(cè)CS中的敏感性和特異性并不高，分別為67.44%、49.33%和74.42%、40.00%。結(jié)合上述結(jié)果筆者認(rèn)為，血小板/淋巴細(xì)胞比值和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值的水平增高一定程度反映了患者血栓的發(fā)生發(fā)展，既往的臨床研究普遍認(rèn)為，血小板/淋巴細(xì)胞比率和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率是評(píng)估血栓性疾病發(fā)生發(fā)展的有效血液標(biāo)記物[7]，Kuplay等人的研究證實(shí)，在不明原因急性深靜脈血栓患者，血小板/淋巴細(xì)胞比率和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率可顯著高于無(wú)血栓人群[8-9]，有學(xué)者表示，高水平的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率可預(yù)測(cè)急性肺栓塞患者不良臨床結(jié)局[10-11]，另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血小板/淋巴細(xì)胞比率增高是靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。而血栓是卵圓孔未閉的重要發(fā)病機(jī)制，因此血小板/淋巴細(xì)胞比值和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值的水平增高符合卵圓孔未閉的病理特點(diǎn)。雖然血小板/淋巴細(xì)胞比值和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對(duì)預(yù)測(cè)CS有臨床價(jià)值，但敏感性、特異性的低下也提示卵圓孔未閉下CS的發(fā)生可能涉及多種因素。

作為卵圓孔未閉下CS預(yù)測(cè)指標(biāo)探索的初次研究本身也存在一定的局限性。首先，鑒于目前研究普遍認(rèn)可的卵圓孔未閉與血栓的相關(guān)性，在指標(biāo)選取上則以血栓形成相關(guān)的凝血功能指標(biāo)、血脂指標(biāo)以及心腦血管疾病相關(guān)炎性指標(biāo)。其次，在病例選擇上并未選取正常健康人群或非卵圓孔未閉相關(guān)腦卒中患者進(jìn)行對(duì)照，因此不能明確患者臨床指標(biāo)改變是否與卵圓孔未閉有關(guān)，缺乏對(duì)卵圓孔未閉的特異性指標(biāo)的探索。

由此，本次研究認(rèn)為血小板/淋巴細(xì)胞比值和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值預(yù)測(cè)卵圓孔未閉CS發(fā)生中有一定的臨床價(jià)值，但受觀察指標(biāo)和對(duì)照病例的局限性，并不能明確為卵圓孔未閉CS發(fā)生的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，有待進(jìn)一步深入研究證實(shí)。