黃鳳林 張寶瑜 周洪波

摘要 根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“骨痿”“骨枯”“骨極”等內(nèi)容和骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松癥認識，探究骨質(zhì)疏松癥病因病機和辨證施治思路。認為肝腎不足、脾腎虧虛、氣滯血瘀是骨質(zhì)疏松主要病因病機。治療應(yīng)以補肝益腎、健脾補腎、行氣活血為主;《黃帝內(nèi)經(jīng)》論治骨質(zhì)疏松癥具有較高指導(dǎo)意義，因此在臨床治療中應(yīng)按照證候虛實，調(diào)整病邪性質(zhì)辨證施治，提高臨床治療效果，進而為臨床優(yōu)化骨質(zhì)疏松癥治療提供有效資料。

關(guān)鍵詞 黃帝內(nèi)經(jīng);骨質(zhì)疏松癥;骨痿;筋骨互用

Treatment Experience of Osteoporosis in Huangdi′s Internal Classic

HUANG Fenglin，ZHANG，Baoyu，ZHOU Hongbo

（Department of Hemodialysis，Nangang Branch of Heilongjiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150001，China）

Abstract According to “bone wilting”，“cachexia in bone”，and “bone exhaustion” in the Huangdi′s Internal Classic （Huang Di Nei Jing），the clinical manifestations of osteoporosis，and the modern medical understanding of osteoporosis，the etiology and pathogenesis，as well as the therapeutic principles based on syndrome differentiation of osteoporosis were explored.It is believed that liver and kidney deficiency，spleen and kidney deficiency，qi stagnation and blood stasis are the main causes of osteoporosis.Therapeutic principles should be dominated by tonifying liver combined with replenishing kidney，invigorating spleen combined with tonifying kidney，and moving qi combined with activating blood circulation.The Huangdi′s Internal Classic is of high guiding significance for the treatment of osteoporosis.Therefore，in clinical practice，treatment based on syndrome differentiation should be carried out in the context of explicit pathogen nature according to the deficiency and excess of the syndrome，so as to improve the clinical efficacy and facilitate clinical optimization of osteoporosis treatment.

Keywords Huangdi′s Internal Classic; Osteoporosis; Bone wilting; Mutual effect of sinews and bones

中圖分類號：R221;R681文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.023

骨質(zhì)疏松癥是老年人及絕經(jīng)后女性群體常見的代謝性骨病，臨床表現(xiàn)為骨量和骨密度降低、骨微觀結(jié)構(gòu)損傷等[1-2]。國內(nèi)研究表明中老年患者骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)狀為發(fā)病率高、基數(shù)大、診斷治療率低及骨折不良反應(yīng)較大等，使臨床工作面臨巨大挑戰(zhàn)[3-4]。西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥主要為藥物治療和非藥物治療，藥物治療是根據(jù)該病特征及骨折后造成的疼痛進行針對性治療，在治療時間方面具有局限性，同時還會出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)等問題;非藥物治療一般采用外科手術(shù)，但僅針對骨折的骨質(zhì)疏松癥患者[5-7]?？梢哉f西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥并不是最優(yōu)治療方案。

中醫(yī)對骨質(zhì)疏松癥尚無明確闡述，根據(jù)其臨床癥狀歸為“骨痿”“骨枯”“骨極”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中發(fā)現(xiàn)了與骨質(zhì)疏松癥相似臨床特征的疾病，如《素問·痿論》“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，《靈樞·經(jīng)脈》“足少陰氣絕，則骨枯”等均與代骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀相符。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為腎虛是骨質(zhì)疏松癥主要病因病機，如《素問·六節(jié)臟象論》記載：“腎者……封藏之本，精之處也……其充在骨?！泵鞔_了腎藏精，具有壯骨生髓作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸案螝馑ィ瑒t筋不能動……宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。”明確了肝藏血，筋束骨骼，保障關(guān)節(jié)功能正?；顒??！鹅`樞》中：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸……脾氣虛，則四肢不用。”明確脾是維持骨強健和關(guān)節(jié)活動的主要源泉。上述均說明了腎虛、肝衰及脾虛影響骨質(zhì)疏松癥發(fā)生與發(fā)展[8-9]。另外，氣虛血瘀是老年群體常見病因，參與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展過程，同時也是骨質(zhì)疏松癥患者疼痛的重要因素。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提示，骨質(zhì)疏松癥病機是腎虛為主，肝虛、脾虛、血瘀為輔。

本綜述以《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“骨痿”“骨枯”“骨極”等內(nèi)容探討對骨質(zhì)疏松癥的病因病機，并根據(jù)中醫(yī)整體觀念和辨證論治理念，對骨質(zhì)疏松癥病機和臨床表現(xiàn)進行辨證論治。

1 肝腎虧虛應(yīng)滋腎補肝

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎其充在骨……腎生骨髓……肝者……其充在筋……肝氣衰則筋不能動?！惫矢文I虧虛造成的骨質(zhì)疏松癥常伴有骨痛、駝背及骨折等癥狀。基于“肝腎、精血同源同源”中醫(yī)理論，肝血充足可促進腎藏精，進而促進筋得以充養(yǎng)，肝血失藏會加重骨質(zhì)疏松癥病情[10-11]。筋依附于骨，“筋骨失濡責(zé)之肝……宗筋主束骨而利機關(guān)也”，筋病傷及骨，故筋與骨協(xié)同才能維持關(guān)節(jié)正常生理功能[12]?！端貑枴ゐ粽摗吩弧澳I者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，明確腎精參與骨生長發(fā)育的重要過程，腎精不足是影響骨質(zhì)疏松癥重要原因?！熬蛔阏?，補之以味”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》，表示骨質(zhì)疏松癥病外在病理為外形損傷，而主要病機是腎精不足。“腎生骨髓，髓生肝”見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，表示筋骨活動和補髓強骨均受肝腎影響，因此筋骨傷痛是由肝腎氣傷所致[13-15]。上述均說明了“骨痿”“骨枯”“骨極”表現(xiàn)于骨，但故病變復(fù)雜，治療原則應(yīng)以補肝腎為主。有研究表示，肝腎同治代表藥為左歸丸，具有滋肝補腎、生精補髓的作用，可緩解臨床癥狀，還能提高骨密度[16]。原因在于滋肝補腎可促進腎精和肝血相輔相成，補充精血，充足腎精，進而為筋脈提供能量，骨髓得以充養(yǎng)，進而改善骨質(zhì)疏松癥患者臨床癥狀和骨質(zhì)量。

2 脾虛腎虧應(yīng)補脾益腎

骨痿歸于痿證范疇，“治痿獨取陽明”，陽明屬胃，故痿證與脾胃有關(guān)。《素問·痿論》曰：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。”表示脾氣熱是造成肌肉萎縮的主要因素[17]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)·刺熱》中得到“脾氣熱、肌肉不仁”均是脾虛造成，“足少陰氣絕則骨枯，故骨不濡，則肉不能著也，骨肉不相親，則肉軟卻”出自《靈樞·經(jīng)脈》，說明脾虛腎虧是“骨痿”的關(guān)鍵病機，由于脾虛腎虧造成的骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)為全身肌肉無力[18-19]?！敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞骸罟羌∪?，皆無氣以生，故不用焉”出自《素問·太陰陽明論》，表示脾虛造成肢體肌肉無法得到充足的灌溉濡養(yǎng)，故不能壯腎生髓，腎虧導(dǎo)致骨失濡養(yǎng)，骨質(zhì)漸弱。當(dāng)脾胃功能處于正常狀態(tài)，其運化的水谷精微、精氣均能維持筋脈、肌肉及骨骼灌溉濡養(yǎng)。相關(guān)動物研究表示，補脾益腎方可明顯改善骨質(zhì)疏松癥模型大鼠骨代謝及骨密度等指標(biāo)水平[20]。原因在于脾腎分別為后天和先天之本，脾胃運化水谷精微補充腎精，故對于骨質(zhì)疏松癥中脾虛腎虧以補脾益腎為治療原則，可維持脾運化水谷精微，發(fā)揮強筋健骨作用，因此可在臨床上推廣。

3 氣滯血瘀應(yīng)理氣活血

《黃帝內(nèi)經(jīng)》表示骨質(zhì)疏松癥常伴有“腰痛”，疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者就診關(guān)鍵因素，《素問·痿論》中“腰脊不舉……發(fā)為骨痿”其“腰脊不舉”為腰背部疼痛而不能活動，故骨痛、腰背痛是骨質(zhì)疏松癥氣滯血瘀證型主要臨床癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對疼痛原因歸為“不榮則痛”和“不通則痛”兩大類。骨質(zhì)疏松癥伴疼痛患者主要為疼痛部位位置不變且持續(xù)性疼痛，與氣滯血瘀導(dǎo)致的疼痛特征相符[21-22]。骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于老年群體和絕經(jīng)后女性，由于患者自身功能減弱，病理特征為“虛”“瘀”，有氣虛、血瘀，氣可行血，血可載氣，氣血不足容易導(dǎo)致氣滯血瘀證[23]?！端貑枴の迮K生成論》中“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝……”明確了血虛會造成筋骨喪失濡養(yǎng)，不利于四肢和關(guān)節(jié)正?；顒?。持續(xù)性血虛會生瘀，瘀血阻礙脈絡(luò)，氣機受阻，進而阻礙新血生成，筋脈、骨骼不堅，逐漸痿軟，進而導(dǎo)致“骨痿”[24-26]?！啊讨?，以黑見赤血而已……衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俛仰……惡血歸之”出自《素問·刺腰痛》，表示“赤血”“惡血”是造成骨質(zhì)疏松癥疼痛的主要因素，脈絡(luò)受瘀血阻礙，脈絡(luò)不暢，進而出現(xiàn)疼痛。歷代中醫(yī)治療氣滯血瘀型骨質(zhì)疏松癥以理氣活血為主，如《靈樞·本藏》中“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”，《玉龍歌》中“腎弱腰痛不可當(dāng)，施為行止甚非常，若知腎俞二穴處，艾火頻加體自康”，均表明了調(diào)節(jié)氣血可維持正常骨代謝，發(fā)揮強筋健骨作用，同時艾灸腎俞穴可起到調(diào)節(jié)氣血作用[27-28]。有研究表示，雷火灸結(jié)合藥物干預(yù)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，1個月后發(fā)現(xiàn)疼痛視覺模擬評分得分較高[29]。原因在于采用灸法治療可促進氣血、經(jīng)絡(luò)暢通，進而減輕疼痛。另有研究表示，對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者實施溫?zé)岽碳ぶ委?，明確艾灸能減輕疼痛，提高骨質(zhì)量[30]。上述研究均表明了灸法能夠積極干預(yù)氣滯血瘀型骨質(zhì)疏松癥，可在臨床上推廣使用。

4 總結(jié)

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥病因病機與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝腎虧虛”“脾虛腎虧”“氣滯血瘀”顯著相關(guān)，而腎虧為根本，脾虛造成陽化氣功能減弱，精血不足，筋脈和骨骼失養(yǎng)。除此之外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為“陽化氣，陰成形”，其與骨質(zhì)疏松癥發(fā)病有密切關(guān)系，脾腎陽虛，陽化氣功能低下，精血生成不足而導(dǎo)致陰成形，即生理性功能低下，無法凝聚足量骨質(zhì)等有形物質(zhì)為骨質(zhì)疏松癥發(fā)病根本。治以溫陽補腎、健脾養(yǎng)血為主，以恢復(fù)機體“陽化氣，陰成形”的生理功能。本綜述根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對骨質(zhì)疏松癥不同證型進行分析，通過不同病機和臨床表現(xiàn)對骨質(zhì)疏松癥進行辨證論治。對于“肝腎虧虛”“脾虛腎虧”“氣滯血瘀”分別遵循滋腎補肝、補脾益腎、理氣活血治療原則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療不僅僅是骨骼自身，還與經(jīng)脈、骨骼及肌肉之間關(guān)系有關(guān)，三者相互影響，相互制約，見于《素問·五藏生成》“脾之合肉也……其主肝也。腎之合骨也……其主脾也”。因此骨質(zhì)疏松癥肝腎虧虛主內(nèi)，筋骨肉病主外，采用滋腎補肝、補脾益腎、理氣活血辨證論治，可促進筋骨、肌骨相親共榮，骨質(zhì)疏松癥得以治療。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于骨質(zhì)疏松癥治療具有一定理論及應(yīng)用價值，但臨證不可偏執(zhí)一法一方，當(dāng)以辨證論治為最高準則，隨證加減為要。有學(xué)者提出，肌肉與骨骼間有機械力學(xué)關(guān)系，二者間協(xié)調(diào)關(guān)系可能是緩解原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥狀的關(guān)鍵[31]。Herrmann等[32]對不同人群的骨組織進行全身振動研究，證實了肌肉與骨骼間的機械力學(xué)關(guān)系。另外，最新研究表明，肌肉與骨骼生物代謝效應(yīng)共同參與骨質(zhì)疏松癥形成過程，常表現(xiàn)為肌肉衰弱減退，且與疾病發(fā)生具有較高一致性，骨量丟失會導(dǎo)致肌肉功能減弱，肌肉質(zhì)量降低也會反映骨量減少。上述均豐富了中醫(yī)對骨質(zhì)疏松癥認識的科學(xué)性。目前，滋腎補肝、補脾益腎、理氣活血辨證論治用于實際臨床治療還需要對提高骨質(zhì)疏松癥臨床療效進行科學(xué)深入研究。

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（2021-07-14收稿 本文編輯：吳珊）