柯天行健 李國(guó)娜 李琪 吳楚婷 吳煥淦 馬曉芃 鄭詩(shī)雨 陳炳力 王照欽 許峰 李璟

摘要 目的：評(píng)價(jià)艾灸與西藥治療慢性萎縮性胃炎（CAG）的臨床療效及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CCD）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CSPD）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）中有關(guān)艾灸對(duì)比西藥治療CAG的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2021年10月31日，根據(jù)本研究設(shè)定的納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并提取資料。采用“Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用“RevMan 5.4.1”軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：最終納入13篇RCT，共計(jì)1 062名CAG受試者，但總體納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高。Meta分析結(jié)果顯示，艾灸治療在改善CAG患者的臨床有效率優(yōu)于西藥組。在改善臨床癥狀方面，艾灸治療緩解CAG患者胃脘灼痛、胃脘脹滿、胃脘痞悶評(píng)分方面均優(yōu)于西藥組;在改善胃腸分泌蛋白方面，艾灸改善胃蛋白酶原Ⅰ（PG Ⅰ） /PG Ⅱ、G-17水平優(yōu)于西藥組;然而艾灸與西藥在改善胃黏膜胃鏡有效率、胃鏡下及病理評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：艾灸治療CAG的療效優(yōu)于西藥，但受納入文獻(xiàn)質(zhì)量及數(shù)量的局限性，驗(yàn)證艾灸治療CAG的療效仍需更多高質(zhì)量研究。

關(guān)鍵詞 慢性萎縮性胃炎;艾灸;療效;系統(tǒng)評(píng)價(jià);Meta分析

Efficacy of Moxibustion Versus Western Medicine for Chronic Atrophic Gastritis：A Meta-analysis

KE Tianxingjian1，LI Guona2，LI Qi2，WU Chuting3，WU Huangan2，3，MA Xiaopeng2，3，ZHENG Shiyu2，CHEN Bingli2，WANG Zhaoqin3，XU Feng4，LI Jing2

（1 Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China; 2 Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China; 3 Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian，Shanghai 200030，China; 4 Shanghai Qigong Research Institute，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200030，China）

Abstract Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of moxibustion and western medicine in the treatment of chronic atrophic gastritis （CAG）.Methods：Clinical randomized controlled trials （RCTs） on the comparison of moxibustion and western medicine in treating CAG were retrieved from the databases including PubMed，Cochrane Library，Embase，Web of Science，CNKI，CCD，CSPD，and CBM from database inception to October 31st，2021.The research papers were screened out and data were extracted according to the set inclusion and exclusion criteria.The Cochrane risk-of-bias tool was used to evaluate the quality of included papers，and the RevMan 5.4.1 was used for data analysis.Results：Thirteen RCTs were included，involving 1 062 patients with CAG，but the overall quality of the included RCTs was not high.As revealed by Meta-analysis results，the clinical effective rate of moxibustion in the treatment of CAG was higher than that of western medicine.In terms of improving clinical symptoms，moxibustion was superior to western medicine in alleviating epigastric burning pain，epigastric fullness，and epigastric stuffiness of CAG patients.In terms of improving gastrointestinal protein，moxibustion was superior to western medicine in improving PG I/PG II and G-17 levels.However，there was no significant difference between moxibustion and western medicine in improving gastroscopic efficiency，and gastroscopic and pathological scores of the gastric mucosa.Conclusion：The efficacy of moxibustion in the treatment of CAG is better than that of western medicine.However，due to the limitations of the quality and quantity of the included RCTs，more high-quality studies are needed to verify the efficacy of moxibustion in the treatment of CAG.

Keywords Chronic atrophic gastritis; Moxibustion; Efficacy; Systematic review; Meta-analysis

中圖分類號(hào)：R246.1;R573.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.008

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是以胃黏膜固有腺體減少或消失為特點(diǎn)的消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，臨床以上腹部飽脹、疼痛、反酸、嘈雜、噯氣、惡心、食欲不振等為主要表現(xiàn)[1]。幽門螺旋桿菌（Helicobacter Pylori，Hp）感染、膽汁反流、自身免疫功能障礙均可導(dǎo)致CAG的發(fā)生[2]，其中以Hp感染導(dǎo)致的胃體胃炎及自身免疫功能受損導(dǎo)致的胃體及胃底胃炎多見(jiàn)[3]。由于慢性胃炎患者癥狀不一、有些較為隱匿，故較難進(jìn)行大范圍的CAG流行病學(xué)調(diào)查[4]?；趦?nèi)鏡診斷發(fā)現(xiàn)我國(guó)慢性胃炎的發(fā)病率約為90%[5]，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)對(duì)8 892例慢性胃炎患者進(jìn)行的橫斷面研究調(diào)查顯示，慢性胃炎患者中CAG患者比例為17.7%[6]。CAG的發(fā)病率隨年齡增加呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[7-8]。CAG因癥狀反復(fù)、遷延難愈的發(fā)病特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。目前在臨床中，胃鏡及病理檢查為CAG診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，治療以保護(hù)胃黏膜、抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃動(dòng)力、根除Hp感染、抗氧化為主，但難以從根本上改善胃黏膜病變，且長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)藥物依賴性及不良反應(yīng)[4]。艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一，因療效顯著、操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)在CAG的治療中具有重要作用[9-21]。研究證實(shí)艾灸在改善胃黏膜形態(tài)、控制炎癥、影響細(xì)胞凋亡水平等方面發(fā)揮重要作用[22-23]。本研究收集國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于艾灸與西藥治療CAG療效比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，評(píng)估納入研究的方法學(xué)及療效，以期為艾灸治療CAG提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱中國(guó)知網(wǎng)，China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱維普資訊，Chinese Citation Database，CCD）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine，CBM），搜集有關(guān)針灸治療CAG的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年10月31日。

1.2 檢索策略 采用主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合的方式，并對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步探究。中文檢索詞為“針灸”“艾灸”“灸法”“灸”“慢性萎縮性胃炎”“萎縮性胃炎”“慢性胃炎”“胃炎”等;英文檢索詞為“moxibustion”“moxa”“moxa-wool”“chronic atrophic gastritis”“gastritisatrophic”“gastritidesatrophic”“atrophic gastritides”“atrophic gastritis”“CAG”等。PubMed檢索策略：（“gastritis，atrophic”[MeSH] OR “gastritides，atrophic”[Title/Abstract] OR “chronic atrophic gastritis”[Title/Abstract] OR “atrophic gastritides”[Title/Abstract] OR “atrophic gastritis”[Title/Abstract]）AND（“Moxibustion”[Mesh]）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 研究類型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的艾灸治療CAG隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）文獻(xiàn)。

1.3.2 研究對(duì)象 符合慢性萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，不區(qū)分中醫(yī)證型及患者病情分級(jí)，患者年齡≥18歲，性別、病程、病例來(lái)源均不限。

1.3.3 干預(yù)措施 觀察組以艾灸治療為主，包括隔物灸、溫和灸、溫針灸或艾灸聯(lián)合常規(guī)西藥，對(duì)照組為單純西藥治療。

1.3.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)納入的文獻(xiàn)依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0.1版“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”進(jìn)行文獻(xiàn)治療評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)條目如下：1）隨機(jī)序列產(chǎn)生;2）分配隱藏情況（選擇偏倚）;3）受試者盲法的實(shí)施（實(shí)施偏倚）;4）結(jié)局評(píng)估的盲法（測(cè)量偏倚）;5）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性（隨訪偏倚）;6）選擇性報(bào)告（報(bào)告偏倚）;7）其他偏倚。所有的評(píng)價(jià)由2位獨(dú)立研究者進(jìn)行，如遇任何爭(zhēng)議時(shí)與第三方協(xié)商或討論解決。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）干預(yù)措施較多，無(wú)法確認(rèn)是否為艾灸治療效果的文獻(xiàn);2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅納入最近發(fā)表且數(shù)據(jù)最完整的，其余文獻(xiàn)排除;3）數(shù)據(jù)存在明顯錯(cuò)誤或無(wú)法獲取所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);4）非中英文文獻(xiàn)。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見(jiàn)》[24]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[25]《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[4]《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[26]等有關(guān)CAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為臨床有效率，次要結(jié)局指標(biāo)包括臨床癥狀評(píng)分、胃鏡有效率、病理有效率等。

1.6 資料提取 由兩位研究者分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、納入、數(shù)據(jù)錄入、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，如遇分歧，通過(guò)雙方討論達(dá)成一致意見(jiàn)或由第三位研究者進(jìn)行裁決。首先將納入的文獻(xiàn)匯總，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選及納入。利用Excel對(duì)納入文獻(xiàn)的資料進(jìn)行提取，內(nèi)容主要涉及研究基本信息（作者及發(fā)表年份）、基線信息（樣本量、年齡、病程）、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)于二分類變量資料，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）作為效應(yīng)指標(biāo);對(duì)于連續(xù)性變量資料，不同研究間測(cè)量單位相同、均數(shù)差異不大時(shí)采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）表示效應(yīng)指標(biāo)，而測(cè)量單位不同或均數(shù)間差異過(guò)大時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）表示效應(yīng)指標(biāo);計(jì)算效應(yīng)量的95%置信區(qū)間（Confidence Interval，CI）并用森林圖對(duì)結(jié)果進(jìn)行展示。選用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，并借助統(tǒng)計(jì)量I2評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小：如I2≤50%，P≥0.1，說(shuō)明研究同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型（Fixed-effect Model，F(xiàn)EM）進(jìn)行合并分析;如I2>50%，P<0.1，說(shuō)明研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，需要進(jìn)行敏感性分析或亞組分析探究高異質(zhì)性原因，當(dāng)無(wú)法解釋異質(zhì)性來(lái)源時(shí)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random-effect Model，REM）進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)納入的研究數(shù)量>10篇時(shí)，可繪制漏斗圖評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)上述檢索方式，初篩2 199篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)1 043篇。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，剔除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述等文獻(xiàn)998篇。通過(guò)閱讀全文，根據(jù)本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)，最終納入13篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9-21]，具體文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究 本研究共納入13項(xiàng)研究，均為中文研究，共計(jì)1 062名CAG受試者，其中觀察組531例，對(duì)照組531例。觀察組干預(yù)措施包括6種，其中4項(xiàng)研究采用溫針灸配合西藥[9-12]，3項(xiàng)研究采用溫針灸[13-15]，2項(xiàng)研究采用隔姜灸配合西藥[16-17]，2項(xiàng)研究采用雷火灸[18-19]，1項(xiàng)研究采用溫和灸配合西藥[20]，1項(xiàng)研究采用溫灸器灸[21];對(duì)照組干預(yù)措施均為西藥治療。

在結(jié)局指標(biāo)方面，有11項(xiàng)研究報(bào)告了臨床有效率，9項(xiàng)研究報(bào)告了受試者癥狀量表評(píng)分，2項(xiàng)研究報(bào)告了Hp清除率，2項(xiàng)研究報(bào)告了復(fù)發(fā)率;2項(xiàng)研究報(bào)告了SF-36生命質(zhì)量評(píng)分;5項(xiàng)研究觀察了胃黏膜胃鏡下表現(xiàn);5項(xiàng)研究觀察了胃黏膜病理表現(xiàn);4項(xiàng)研究觀察了胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、胃泌素-17等蛋白表達(dá)水平，3項(xiàng)研究報(bào)告了不良事件。納入文獻(xiàn)的基本特征具體見(jiàn)表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 在納入的研究中，6項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組[9-10，14，16，19，21]，1項(xiàng)研究采用隨機(jī)軟件進(jìn)行分組[12]，其余研究均僅文字表述隨機(jī)，未報(bào)告具體隨機(jī)方法。所有研究均未報(bào)告分配隱藏方法。1項(xiàng)研究報(bào)告了評(píng)估員的盲法[18]，余下研究均未報(bào)告受試者、試驗(yàn)人員、評(píng)估員的施盲。所有研究均未報(bào)告臨床試驗(yàn)注冊(cè)及樣本量估算情況。納入研究結(jié)果均完整或明確闡述脫落患者原因。1項(xiàng)研究未按照制定的指標(biāo)觀察胃鏡結(jié)果[13]，1項(xiàng)研究補(bǔ)充報(bào)告了臨床復(fù)發(fā)率[21]，其余研究均未發(fā)現(xiàn)觀察指標(biāo)不全、存在選擇報(bào)告的情況。5項(xiàng)研究報(bào)告了倫理審查情況[9-12，15-16，21];10項(xiàng)研究報(bào)告了受試者簽署臨床研究知情同意書情況[9-10，12，15-21]。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況見(jiàn)圖2～3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 在納入的13項(xiàng)研究中，有11項(xiàng)研究提及艾灸治療CAG的臨床療效，各項(xiàng)研究間有效率結(jié)果異質(zhì)性較?。≒=0.88，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示，觀察組治療CAG的臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組（RR=1.22，95%CI為1.15～1.29，P<0.000 01）。見(jiàn)圖4。依據(jù)不同治療方法對(duì)有效率進(jìn)行亞組分析。其中11項(xiàng)研究分為“灸法對(duì)比西藥”[13-15，18-19，21]及“灸法+西藥對(duì)比西藥”[10-11，16-17，20]2個(gè)亞組。結(jié)果顯示，艾灸治療CAG的臨床有效率優(yōu)于西藥治療（RR=1.19，95%CI為1.11～1.28，P<0.000 1），艾灸聯(lián)合西藥治療CAG的臨床有效率優(yōu)于單純西藥治療（RR=1.25，95%CI為1.13～1.38，P<0.000 1）。見(jiàn)圖5。漏斗圖不對(duì)稱，提示報(bào)告臨床療效的11項(xiàng)研究存在明顯的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖6。

2.4.2 臨床癥狀評(píng)估 4項(xiàng)研究報(bào)告了臨床癥狀評(píng)分，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性較大（P<0.01，I2=73%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組在改善臨床癥狀評(píng)分方面，優(yōu)于對(duì)照組（SMD=-0.82，95%CI為-1.33～-0.74，P<0.000 1），提示與西藥治療比較，艾灸療法可更為顯著改善CAG患者臨床癥狀。見(jiàn)圖7。4項(xiàng)研究關(guān)注了CAG患者臨床癥狀，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各組別癥狀均異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。觀察組在改善CAG患者胃脘灼痛（SMD=-1.74，95%CI為-3.13～-0.35，P=0.01）、胃脘脹滿（SMD=-0.77，95%CI為-1.49～-0.06，P=0.03）、胃脘痞悶（SMD=-0.81，95%CI為-1.15～-0.47，P<0.000 01）、食欲不振（SMD=-0.82，95%CI為-1.36～-0.29，P=0.003）方面均優(yōu)于對(duì)照組。此外，觀察組與對(duì)照組在改善噯氣反酸方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.69，95%CI為-2.72～1.34，P=0.50）。提示艾灸治療在改善CAG患者胃脘灼痛、胃脘脹滿、胃脘痞悶方面優(yōu)于西藥治療。見(jiàn)圖8。

2.4.3 復(fù)發(fā)率 2項(xiàng)研究報(bào)告了臨床復(fù)發(fā)率，兩研究異質(zhì)性較?。≒=0.61，I2=0%）。結(jié)果顯示，艾灸治療CAG的復(fù)發(fā)率與西藥治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.30，95%CI為0.08～1.04，P=0.06）。

2.4.4 胃黏膜萎縮相關(guān)蛋白分泌水平比較 2項(xiàng)研究報(bào)告了患者血清胃蛋白酶原Ⅰ（Pepsinogen Ⅰ，PG Ⅰ）、胃蛋白酶原Ⅱ（Pepsinogen Ⅱ，PG Ⅱ）、胃泌素-17（Gastrin-17，G-17）表達(dá)情況，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，艾灸組對(duì)CAG患者血清PG Ⅰ/PG Ⅱ、G-17改善情況優(yōu)于西藥組（MD=0.74，95%CI為0.42～1.07，P<0.000 01，SMD=0.56，95%CI為0.24～0.88，P=0.000 6）。見(jiàn)圖9。

2.4.5 胃鏡結(jié)果比較 2項(xiàng)研究報(bào)告了胃鏡療效，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.15，I2=53%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，艾灸治療CAG患者的胃鏡有效率與西藥組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=11.08，95%CI為0.83～1.41，P=0.055）。3項(xiàng)研究報(bào)告了胃鏡下的胃黏膜改善情況評(píng)分，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.02，I2=74%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，艾灸組對(duì)CAG患者胃黏膜改善情況與西藥組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.07，95%CI為-0.56～0.41，P=0.77）。

2.4.6 病理結(jié)果比較 2項(xiàng)研究報(bào)告了病理評(píng)分，從胃黏膜萎縮、腸化生及異型增生3個(gè)角度評(píng)估治療后CAG患者的病理評(píng)分改善情況。結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組在改善胃黏膜萎縮、腸化生及異型增生方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.62，95%CI為-1.30～0.06，P=0.07;SMD=-0.48，95%CI為-1.07～0.11，P=0.11;SMD=-0.13，95%CI為-0.46～0.19，P=0.42）。

2.4.7 安全性評(píng)價(jià) 納入的13項(xiàng)研究中，3項(xiàng)研究報(bào)告了臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況[9，17，20]，其中艾灸組出現(xiàn)5例灸后水泡、2例輕度便秘;西藥組報(bào)告了1例惡心、1例輕度便秘，予以處理后癥狀好轉(zhuǎn)。其余10項(xiàng)研究未提及不良反應(yīng)。

3 討論

CAG是以胃黏膜上皮固有腺體減少，伴或不伴腸化生和（或）假幽門腺化生為病理特點(diǎn)的消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病[1]。在中醫(yī)學(xué)中，雖無(wú)CAG這一概念，但可根據(jù)其癥狀將其歸為“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“虛勞”等范疇。外感寒邪，飲食不節(jié)，情志不暢，脾胃虛弱等原因均可導(dǎo)致胃部氣機(jī)阻滯、陰陽(yáng)失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)胃脘寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證。艾灸作為中醫(yī)外治法中的組成部分，在治療CAG中發(fā)揮重要作用。

本研究共納入了13個(gè)RCT，Meta分析結(jié)果顯示，與單純西藥治療比較，單純艾灸或艾灸結(jié)合西藥治療CAG均可提升其臨床有效率。進(jìn)一步的亞組分析結(jié)果提示單純艾灸治療或艾灸聯(lián)合西藥治療的臨床有效率均優(yōu)于單純西藥治療。CAG的常見(jiàn)臨床癥狀包含胃脘部脹滿、灼痛、痞悶、食欲不振、噯氣反酸等。Meta分析結(jié)果顯示，艾灸治療不僅可以從總體改善患者臨床癥狀評(píng)分，并且可有效改善患者胃脘灼痛、胃脘脹滿、胃脘痞悶情況。CAG因慢性、反復(fù)的發(fā)病特點(diǎn)，持續(xù)影響患者的生命質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)艾灸在改善患者生命質(zhì)量方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。

由于胃蛋白酶原及胃泌素-17分泌水平反映了胃黏膜病變狀態(tài)，故可用來(lái)輔助判斷癌前病變[27]。胃蛋白酶原分為PG Ⅰ、PG Ⅱ 2種常見(jiàn)亞型[28]。胃底腺頸黏液細(xì)胞、主細(xì)胞分泌PG Ⅰ，而PG Ⅱ由除胃底腺、胃賁門腺、胃幽門腺及十二指腸的Brunner腺細(xì)胞分泌[29]。胃體黏膜萎縮時(shí)，主細(xì)胞和腺細(xì)胞數(shù)量減少，血清PG Ⅰ水平下降[30]。在CAG及胃癌患者中發(fā)現(xiàn)，與健康受試者比較，患者血清中PG Ⅰ及PG Ⅰ/PG Ⅱ濃度均顯著降低[31]。張迪等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，艾灸和西藥均可顯著提升CAG患者血清PG Ⅰ水平、降低PG Ⅱ水平，且以艾灸組更為顯著（P<0.05）。G-17幾乎完全由胃竇胃泌素細(xì)胞分泌，可調(diào)節(jié)胃酸分泌及胃黏膜的生長(zhǎng)，其異常表達(dá)反映了胃黏膜疾病的進(jìn)展和嚴(yán)重程度[32]。本研究結(jié)果提示，艾灸組對(duì)CAG患者血清PG Ⅰ/PG Ⅱ、G-17改善情況優(yōu)于西藥組，提示艾灸可能在平衡胃黏膜萎縮相關(guān)蛋白PG Ⅰ、PG Ⅱ、G-17的異常分泌方面更具有優(yōu)勢(shì)。

CAG在病變基礎(chǔ)上伴發(fā)腸上皮化生及上皮內(nèi)瘤變是胃炎向胃癌轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[33]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心慢性胃炎調(diào)查研究顯示，在納入的8 892例胃炎患者病理檢查中，胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生較為多見(jiàn)，分別占25.8%、23.6%和7.3%[6]。故通過(guò)監(jiān)測(cè)胃黏膜病理變化關(guān)注CAG病變過(guò)程、阻斷炎轉(zhuǎn)癌進(jìn)程是其治療重點(diǎn)。曹雯等[17]研究發(fā)現(xiàn)，西藥或艾灸聯(lián)合西藥治療CAG患者均可改善其胃黏膜組織形態(tài)學(xué)胃鏡下評(píng)分及病理評(píng)分，改善胃黏膜萎縮及腸化生程度[16]。本Meta分析結(jié)果顯示，艾灸治療CAG的胃鏡療效、胃鏡下觀察、病理觀察與西藥組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然與西藥相比，本研究中尚未體現(xiàn)出艾灸改善胃黏膜病變的顯著優(yōu)勢(shì)，但艾灸治療可在改善胃黏膜病變的病理基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升及優(yōu)化臨床治療療效、調(diào)節(jié)胃泌素及胃蛋白酶原的分泌，且患者體驗(yàn)較為舒適及安全，是一個(gè)具有前景的臨床治療方法。

通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)艾灸治療CAG的機(jī)制可能與改善胃黏膜形態(tài)、炎癥、細(xì)胞凋亡水平、抑制相關(guān)通路表達(dá)等有關(guān)。Zhang等[22]研究發(fā)現(xiàn)艾灸大鼠中脘穴可以改善大鼠胃黏膜組織形態(tài)，顯著改善血清中胃黏膜萎縮指標(biāo)PG Ⅰ、PG Ⅱ表達(dá)水平。周巍等[23]采用溫和灸干預(yù)CAG大鼠中脘穴、足三里穴，發(fā)現(xiàn)艾灸可以顯著降低大鼠胃黏膜細(xì)胞凋亡指數(shù)、抑制核因子κB、Bcl-2基因表達(dá)，平衡CAG大鼠胃黏膜的過(guò)渡凋亡。艾灸可以通過(guò)上調(diào)CAG模型大鼠PI3KCA mRNA表達(dá)、抑制PIP2蛋白表達(dá)及AKT磷酸化，提示艾灸可以通過(guò)調(diào)節(jié)PI3K/AKT通路延緩CAG向胃癌轉(zhuǎn)變[34]。

以往的文獻(xiàn)研究關(guān)于中醫(yī)治療CAG的Meta分析主要關(guān)注針刺或中藥治療[35-36]。因此本研究首次進(jìn)行了艾灸與西藥治療CAG療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，關(guān)注艾灸療法與西藥療法的臨床治療異同性。但同時(shí)本研究也存在一定局限性：1）本研究納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高，存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)本Meta分析的結(jié)果也造成不確定性，且納入文獻(xiàn)的樣本量較小，多數(shù)研究的樣本量為30～50例;2）大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)方法及分配隱藏的描述較為簡(jiǎn)單或未明確說(shuō)明，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)及偏倚分析造成影響，影響結(jié)果可信度;3）由于灸法操作的特殊性，在臨床治療時(shí)盲法涉及較為困難，這可能是納入的研究未提及盲法設(shè)計(jì)的原因之一;4）為了保證患者的依從性及臨床有效性，多數(shù)研究采用針刺結(jié)合艾灸、艾灸結(jié)合藥物的復(fù)合療法，在一定程度上增加了本研究分析的異質(zhì)性，限制了對(duì)不同種類灸法的有效性探究。

綜上所述，艾灸治療可以改善CAG患者臨床癥狀、生命質(zhì)量，臨床療效、胃鏡療效、病理療效均優(yōu)于單純西藥治療，且安全性較高，是較為有效的CAG臨床治療方法，為艾灸治療CAG提供了一定證據(jù)支持，須進(jìn)一步優(yōu)化臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，借助多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證艾灸治療CAG的有效性。

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（2022-01-06收稿 本文編輯：吳珊）