徐浩杰 李镕利 趙麗丹

門診經(jīng)常遇到這樣一些患者，一聽說醫(yī)生要用激素給他治病，就擔(dān)心得不得了，甚至連聲反對。在這些人眼里，激素仿佛是洪水猛獸，談之色變。

激素有很多種，如糖皮質(zhì)激素、性腺激素、甲狀腺激素、垂體激素等。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生口中的激素，主要指的是糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）。

糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素，是機體內(nèi)極為重要的一類調(diào)節(jié)分子，負責(zé)調(diào)節(jié)人體三大營養(yǎng)物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）的代謝。人體在正常生理條件下，每日分泌固定量的激素，在應(yīng)激情況下，會增加合成和分泌，以幫助身體適應(yīng)和度過應(yīng)激狀態(tài)。

糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎、抗休克、抑制免疫的作用。風(fēng)濕免疫病多為炎癥性疾病，往往伴有異常的免疫激活和免疫紊亂，糖皮質(zhì)激素常作為病情嚴重時特別是有內(nèi)臟器官損害時的首選藥物，對抗炎癥反應(yīng)，保護內(nèi)臟器官功能。在病情特別危急的情況下，大劑量激素沖擊治療還能挽救患者的生命，防止器官功能衰竭。雖然激素的抗炎作用機制還不十分清楚，但目前沒有哪種藥物能完全替代激素在風(fēng)濕免疫病中的抗炎作用。

激素是一把“雙刃劍”，的確有不少副作用。短期副作用多輕微、短暫，如果長期大劑量使用，副作用比較突出，如引起滿月臉、水牛背（軀干部位脂肪堆積），骨質(zhì)疏松、缺血性骨壞死，肌肉無力、肌病，消化性潰瘍，感染風(fēng)險增高，高血壓、早發(fā)動脈硬化，糖脂代謝紊亂、糖尿病、浮腫，白內(nèi)障、青光眼，皮膚改變?nèi)琊畀?、紫紋、多毛，失眠、亢奮等。

當(dāng)激素減至小劑量或生理劑量后，多數(shù)不良反應(yīng)會逐漸減退或消失。有時人為造成了激素的巨大“破壞力”，如不規(guī)律用藥帶來的停藥反應(yīng)或疾病反彈。要處理好激素的療效和副作用之間的矛盾，應(yīng)遵從以下原則：

1.絕對不濫用激素治療，不能把激素作為試驗治療，嚴格掌握激素治療的適應(yīng)證。

2.應(yīng)用激素的原則是以最小的有效劑量，持續(xù)盡可能短的療程。這當(dāng)然因病種而有所不同，如高度活動期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等，最初可能需用較大劑量激素，病情好轉(zhuǎn)后要及時審慎地減量，遞減速度應(yīng)逐漸放慢，劑量減到越小，速度要越慢。目的是使病情不致反跳，并穩(wěn)定在安全有效的維持劑量。

3.講究給藥方法。正常人的激素分泌量呈晝夜差異，血清中的激素水平早晨高，午后和夜間低，這有利于下丘腦-垂體-腎上腺軸的反饋性調(diào)節(jié)。這個調(diào)節(jié)可在激素治療中遭到破壞，也可通過給藥方法加以利用。目前臨床上強調(diào)一天里只在晨起后8時左右服一次藥，或兩天的劑量集中在一天服，另一天停藥（這種方式需要根據(jù)醫(yī)生處方，視治療階段調(diào)整用藥），可以防止或減少腎上腺皮質(zhì)萎縮等不良后果。

激素導(dǎo)致發(fā)胖的原因之一是服用激素后食欲增加，攝入增多。通過有意識地控制進食量、少食多餐，避免暴飲暴食及健康的飲食搭配，控制體重，待病情穩(wěn)定后，隨著激素減量，發(fā)胖很快會消失。同時，適當(dāng)鍛煉不僅有利于保持體形、增強體質(zhì)，對自身疾病的控制也有好處。

激素可刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，增加消化性潰瘍風(fēng)險。對于已有消化性潰瘍或胃腸道基礎(chǔ)疾病的患者，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下加用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑等藥物。患者應(yīng)注意觀察自己的大便性狀，如有大便顏色改變或其他消化道癥狀，及時就診。

活動性感染是激素治療的相對危險因素，尤其是結(jié)核和真菌感染。有結(jié)核既往史而結(jié)核菌素試驗呈強陽性者，激素治療的同時應(yīng)酌情給予抗結(jié)核藥物。

長期服用激素的患者，骨鈣流失嚴重，所以一般在治療之初醫(yī)生就會建議給予“維生素D+鈣劑”的補充治療，并在病程中監(jiān)測骨密度，必要時加用二膦酸鹽，形成三聯(lián)補鈣。

需要大家知道的是，即使進行了規(guī)范、積極的補鈣，個別患者仍有可能發(fā)生嚴重的骨質(zhì)疏松甚至股骨頭壞死，這往往是多種因素而非激素單一因素造成的，如疾病本身相關(guān)的血管炎導(dǎo)致骨骼的供血不足，高凝因素導(dǎo)致微血栓形成，吸煙和飲酒造成血管損傷等。通過調(diào)整生活方式（如戒煙限酒）、積極補鈣、規(guī)律隨訪和適時激素減量，必要時針對高凝因素進行抗凝處理（如加用阿司匹林），以及應(yīng)用影像學(xué)手段（如做MRI檢查）早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可以有效預(yù)防股骨頭壞死和嚴重的骨質(zhì)疏松。

當(dāng)身體長期接受外源性糖皮質(zhì)激素治療時，自身的下丘腦-垂體-腎上腺軸會受到抑制。此時驟然停藥或快速減量，由于腎上腺皮質(zhì)功能降低，患者經(jīng)不起任何應(yīng)激情況，原始疾病可能“卷土重來”，帶來致命打擊。此外，發(fā)生腹瀉時，也可能出現(xiàn)藥物快速減量的問題。所以，嚴重腹瀉時一定要及時就醫(yī)，在醫(yī)生的監(jiān)測及評估下調(diào)整激素用量。

還有一類患者，在激素減量的過程中，哪怕出現(xiàn)一點癥狀上的波動如關(guān)節(jié)痛，都很敏感，他們因害怕疾病再次活動，而立即重新上一個較大的激素劑量。這是激素減量困難的表現(xiàn)。

需要特別注意的是，激素減量一定要慢！因為在這個過程中，下丘腦-垂體-腎上腺軸被抑制的情況逐漸減輕，開始緩慢恢復(fù)自主分泌糖皮質(zhì)激素的功能。在這個調(diào)節(jié)和適應(yīng)的過程中，可能出現(xiàn)一些激素減量的癥狀，往往并不嚴重，當(dāng)身體在新的激素劑量上達到穩(wěn)定和平衡后，癥狀就消失了。如果醫(yī)生評估您的病情目前處于穩(wěn)定狀態(tài)，癥狀波動僅為激素減量反應(yīng)，就不必擔(dān)心，堅持減量就可以了。