段鴻飛

39歲的王凱（化名）是北京某三甲醫(yī)院的外科專家。2020年醫(yī)院組織體檢，影像檢查從以前的胸部X線片升級(jí)為胸部CT，檢查發(fā)現(xiàn)他右肺上葉的陰影。當(dāng)影像科同事告訴他有可能是肺結(jié)核時(shí)，王凱的第一反應(yīng)就是：不是結(jié)核病早就消失了嗎？我怎么會(huì)得這個(gè)??？

即便是王凱這樣的臨床醫(yī)學(xué)專家都會(huì)有這樣的錯(cuò)覺(jué)：結(jié)核病像霍亂、鼠疫一樣，已經(jīng)遠(yuǎn)離我們。實(shí)際上，每年我國(guó)新發(fā)結(jié)核病約90萬(wàn)，在法定傳染病中發(fā)病人數(shù)僅次于病毒性肝炎。尤其在我國(guó)西部的部分地區(qū)，結(jié)核病仍然是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)目前有2億～3億人感染了結(jié)核菌，其中10%的患者以后會(huì)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。即便我們采取最有效的手段，每年也會(huì)有數(shù)十萬(wàn)人從結(jié)核感染者發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核。可以肯定，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，結(jié)核病不會(huì)消失。

新冠流行對(duì)結(jié)核病控制帶來(lái)巨大沖擊。2021年11月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，全球結(jié)核病死亡人數(shù)出現(xiàn)15年來(lái)的首次上升。2020年全球新診斷報(bào)告結(jié)核病病例數(shù)回到2012年的水平，抗結(jié)核病的努力倒退了8年。世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞說(shuō)：“新冠大流行造成的基本衛(wèi)生服務(wù)中斷，會(huì)破壞多年來(lái)抗擊結(jié)核病取得的進(jìn)展。”在這一時(shí)期內(nèi)，很多結(jié)核病疑似病人因?yàn)樾鹿谝咔椴荒芑虿辉溉ソY(jié)核門診就診。比如處于2020年湖北疫情防控主戰(zhàn)場(chǎng)的武漢市金銀潭醫(yī)院和武漢市肺科醫(yī)院，就是當(dāng)?shù)刂饕慕Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在2020年新冠病毒肆虐的日子里，新冠肺炎與肺結(jié)核孰輕孰重，不言而喻。如今，我國(guó)已實(shí)現(xiàn)了新冠疫情防控的常態(tài)化，新冠疫情對(duì)結(jié)核病防控的沖擊也逐漸降低了。

王凱到我院繼續(xù)診療。醫(yī)生經(jīng)過(guò)血液檢查，結(jié)合王凱的胸部CT表現(xiàn)，得出相同的結(jié)論：符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議抗結(jié)核治療。讓王凱困惑的另一個(gè)問(wèn)題是：不是說(shuō)肺結(jié)核會(huì)有咳嗽、咳痰嗎？我怎么沒(méi)有任何不舒服？

醫(yī)生告訴他，結(jié)核病的咳嗽、咳痰是結(jié)核菌損傷肺部組織的表現(xiàn)。肺臟在損傷與修復(fù)的過(guò)程中產(chǎn)生炎性滲出，神經(jīng)系統(tǒng)把信號(hào)傳遞給咳嗽中樞，咳嗽中樞再把信號(hào)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，于是出現(xiàn)咳嗽和咳痰。但如果病情輕微，炎性滲出不明顯，神經(jīng)系統(tǒng)沒(méi)有向咳嗽中樞報(bào)告，就不會(huì)發(fā)生咳嗽、咳痰。王凱是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影，病變還比較輕微，所以還沒(méi)有產(chǎn)生典型的結(jié)核病癥狀。

確診肺結(jié)核要靠痰液的結(jié)核菌檢查，但王凱沒(méi)有痰液，自然無(wú)法進(jìn)行痰液檢查。醫(yī)生給王凱開(kāi)了血液的γ-干擾素釋放試驗(yàn)。這個(gè)試驗(yàn)如果陽(yáng)性，提示感染過(guò)結(jié)核菌，也就是屬于結(jié)核感染者或結(jié)核病患者。由于王凱胸部CT有典型的肺結(jié)核表現(xiàn)，自然不是結(jié)核感染者，要診斷為結(jié)核病患者。而按照診斷標(biāo)準(zhǔn)分類，不屬于確定診斷的肺結(jié)核，而屬于臨床診斷的肺結(jié)核。臨床診斷在極少數(shù)情況下有可能會(huì)誤診，所以，在治療過(guò)程中要復(fù)查胸部CT評(píng)估療效，觀察病灶大小變化，一旦發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核治療后病灶反而增大，就需要行肺穿刺或支氣管鏡等檢查進(jìn)一步明確診斷。

診斷肺結(jié)核的另一個(gè)重要檢查是胸部CT。胸部CT能讓胸片不能發(fā)現(xiàn)的病灶無(wú)處遁形。王凱每年都做體檢，但以前的肺部檢查都是拍胸部X線片，所以很可能是以前體檢時(shí)就有肺部病灶，只不過(guò)那時(shí)候病變較輕，胸片沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，直到做了胸部CT后病灶才被發(fā)現(xiàn)。由于王凱的肺部病灶的肺結(jié)核特點(diǎn)比較明顯，所以醫(yī)生直接鎖定肺結(jié)核。

有些患者肺部呈現(xiàn)小結(jié)節(jié)或磨玻璃影，無(wú)論是血液檢查、支氣管鏡檢查，還是PET-CT，都不能明確這些病灶的性質(zhì)。直接手術(shù)切除，又可能誤傷一些良性病變，還會(huì)給身體帶來(lái)傷害。這時(shí)候，最理性、最科學(xué)的辦法是在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，定期觀察，多數(shù)情況下這種病灶長(zhǎng)期保持不變，少數(shù)病灶在發(fā)現(xiàn)增大后立即手術(shù)，也不會(huì)由于手術(shù)延誤影響治療效果。

王凱對(duì)醫(yī)生給他的解釋非常信服，他關(guān)心的另一個(gè)問(wèn)題是自己的肺結(jié)核會(huì)不會(huì)傳染給妻子和孩子。肺結(jié)核患者咳嗽后產(chǎn)生的飛沫是最重要的傳播途徑，王凱是體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核，沒(méi)有咳嗽、咳痰這些癥狀，傳染給家人的這種風(fēng)險(xiǎn)幾乎可以忽略不計(jì)。經(jīng)過(guò)醫(yī)生的分析，王凱懸著的心也放下了。

無(wú)法探究王凱是在什么時(shí)候、什么地方被結(jié)核菌感染的。也許是由于學(xué)生時(shí)代挑燈夜戰(zhàn)、苦讀的辛苦，也許是由于工作以后白天手術(shù)、晚上值班的勞累，在吸入了肺結(jié)核病患者咳出的飛沫后，不幸“中招”。也許幾個(gè)月、幾年、十幾年后，在某一個(gè)特殊時(shí)間點(diǎn)，機(jī)體和細(xì)菌的免疫平衡被打破，王凱從結(jié)核菌感染者成為了結(jié)核病患者。

幸運(yùn)的是王凱的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)得比較早，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，病灶大部分吸收?，F(xiàn)在的王凱早已恢復(fù)到緊張、忙碌的工作中去了。像王凱一樣的年輕人也要注意：結(jié)核病不會(huì)因?yàn)槟贻p就退避三舍，它會(huì)在旁邊窺視，在不被人注意的時(shí)候露出獠牙。所以，終結(jié)肺結(jié)核，仍需要我們共同努力。

結(jié)核病?？仆扑]：

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

2.上海市肺科醫(yī)院

3.上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心

4.廣州市胸科醫(yī)院

5.深圳市第三人民醫(yī)院