張利 金艷新 周朋飛 馬子龍

（1.上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心全科，上海 201505；上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院普外科，上海 201505）

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一。有研究表明，至少有40%～50%的腦卒中患者在腦卒中后有抑郁癥狀；如果不及時采取預(yù)防措施，重癥患者可能會產(chǎn)生輕生念頭，嚴重時可能導(dǎo)致自殺等嚴重后果[1]。PSD的典型臨床表現(xiàn)為睡眠障礙、思維緩慢、情緒低沉、精神運動遲緩、焦慮、語言減少等。輕度PSD患者主要以胃腸道功能減退、反應(yīng)遲鈍、乏力等全身癥狀為主，而中、重度的PSD患者主要癥狀為情緒低落、悲觀厭世[2]。國外PSD的發(fā)病率約為20%～79%，但多數(shù)在30%～50%。我國的發(fā)病率約為25%～68%，其中腦卒中后7天內(nèi)患重度抑郁率高達13%[3-5]。有研究表明，腦卒中的預(yù)后與抑郁癥的進展明確相關(guān)。PSD可能發(fā)生在卒中后的早期或恢復(fù)的后期（事件發(fā)生后9個月以上）[6]，以老年人居多[7]。我國的中老年人患有腦卒中的總數(shù)超過1 300萬人，且仍以每年約8.3%的速度快速增長[8]，腦卒中后抑郁反應(yīng)的發(fā)生往往非常隱蔽，加之某些患者由于并發(fā)語言障礙而不易被察覺。PSD的發(fā)展加劇了患者認知功能的損害，影響神經(jīng)可塑性疾病的預(yù)后，導(dǎo)致患者社會功能和軀體機能恢復(fù)下降，病程遷延，最終增加腦卒中患者的致殘率、復(fù)發(fā)率和病死率。近年來，國內(nèi)外越來越多的研究表明，心理干預(yù)對于PSD的治療至關(guān)重要[9-11]。本文綜述了國內(nèi)外關(guān)于PSD心理干預(yù)的效果和方法，為進一步研究PSD心理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 PSD的篩查和評估

1.1 PSD的篩查工具

因早期的抑郁反應(yīng)具有隱蔽性，使PSD患者不能得到及時、有效的處理，導(dǎo)致患者社會功能和軀體機能恢復(fù)下降，早期正確有效的篩查至關(guān)重要[12]。由于我國腦卒中人群眾多，目前主要使用了一些簡便、易操作的問卷來初篩腦卒中后可能產(chǎn)生抑郁的患者，比較常用的方法有“90秒四問題提問法”和患者健康問卷-9項（patient health questionnaire，PHQ-9）量表[13]。國外學(xué)者Dajpratham等[14]的研究認為PHQ-9具有可接受的心理測量特性。

1.2 PSD的評估

對于初篩后呈陽性的患者，需要進一步使用抑郁量表來判斷患者的抑郁癥狀嚴重程度，從而對臨床診斷和治療進行指導(dǎo)。通常抑郁癥狀評估量表分為自評和他評，自評量表主要為Zung抑郁自評量表（Zung self-rating depression scale，SDS）和Beck抑郁自評量表（Beck depression inventory，BDI）[15-16]。他評量表主要為漢密爾頓抑郁評分量表（the Hamilton depression rating scale，HDRS）和蒙哥馬利抑郁評定量表（Montgomery-Asberg depression rating scale，MADRS）[17-18]。

2 PSD的發(fā)病機制

PSD具體原因及機制目前尚未完全闡明，有許多因素可導(dǎo)致PSD的發(fā)生，包括抑郁癥史、腦卒中嚴重程度、病變位置等。目前，PSD的診斷主要基于DSM指南，并與各種抑郁癥量表相結(jié)合[19]。Robinson等[20]早在1975年通過大量研究推測行為異常與腦缺血有關(guān)，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的減少可能是其重要機制。最新觀點認為PSD的發(fā)病機制是多因素的，可能與單胺水平下降、神經(jīng)營養(yǎng)因子異常、邊緣系統(tǒng)-下丘腦-垂體-腎上腺軸（limbic system-hypothalamus-pituitary-adrenal，LHPA）失調(diào)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)增加以及谷氨酸介導(dǎo)的興奮性神經(jīng)毒性等多種因素有關(guān)[21]。Perrain等[22]的Meta分析認為PSD的機制與患者既往抑郁癥病史、殘疾病史、腦卒中病史、失語、性別、吸煙史等有關(guān)。此外，患者的基因變異、細胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素均可導(dǎo)致PSD的發(fā)生[23]。因PSD的臨床癥狀存在個體差異性，早期的診斷和正確的治療至關(guān)重要。PSD作為腦卒中常見的并發(fā)癥具有極易漏診的特點，因此在臨床工作中應(yīng)開展早期篩查、預(yù)防、盡早的心理干預(yù)顯得尤其重要[24]。

3 PSD的治療方案

目前，臨床上對PSD的治療主要分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療以西藥治療為主，主要為傳統(tǒng)三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑和選擇性五羥色胺再攝取抑制劑等。代表藥物主要是西酞普蘭和帕羅西汀等抗抑郁藥。有研究表明該藥物對PSD的反應(yīng)和緩解率明顯高于安慰劑[25]。藥物治療雖有一定的效果，但不可避免的存在藥物副作用、易產(chǎn)生耐藥、價格昂貴等問題。此外，選擇性五羥色胺可能增加腦出血、跌倒等事件的風(fēng)險，并可能導(dǎo)致新發(fā)腦卒中、心肌梗死等增加患者病死率[26]。非藥物治療的方式主要有心理干預(yù)、物理治療和針灸治療。路月英等[27]研究認為不同原因?qū)е碌囊钟舭Y狀可能存在臨床異質(zhì)性，因此需制定個體化治療方案，以提高療效和改善疾病預(yù)后。近年來 “生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”漸漸被廣泛接受，心理干預(yù)已成為治療PSD不可或缺的的一部分[28]。

4 心理干預(yù)對PSD的作用

心理干預(yù)是指在遭遇心理上的挫折和危機的時候，采取他人介入治療并分擔(dān)的方式，對患者進行人為干預(yù)并引導(dǎo)其重新回歸正常生活的心理治療方法?！?020腦卒中后抑郁臨床診療指南》中也闡述了心理干預(yù)在治療PSD重要作用。對于一些沒有認知和溝通障礙、癥狀輕微的患者可考慮使用單一的心理治療；對于癥狀較重、藥物依從性差、藥物療效不佳的患者，心理干預(yù)療法和（或）聯(lián)合藥物治療可作為首要選擇[29]。Thomas等[30]也通過研究得出結(jié)論，約有80%的PSD患者可采取心理干預(yù)治療，該研究同時還表明心理干預(yù)與抗抑郁藥有協(xié)同作用。

5 PSD心理干預(yù)的方法

目前，臨床上常用的并得到學(xué)界認可的心理干預(yù)方法主要包括敘事心理治療、支問題解決療法、表達性心理治療、正念減壓療法、認知行為療法、支性心理治療以及團體心理治療等。此外，諸如冥想、聽音樂、放松鍛煉等輔助治療手段也被逐漸用于PSD患者。

5.1 敘事心理治療

敘事心理治療在國外已被廣泛應(yīng)用于心理問題的治療中。該治療主張以引導(dǎo)為主，以人為本。敘事心理治療屬于后現(xiàn)代心理療法，不同于傳統(tǒng)的心理干預(yù)。它注重將心理問題歸結(jié)于個體內(nèi)部的差異，通過敘說故事、外化問題和結(jié)構(gòu)，使患者在個案中能夠以不同的方式看待自己，從而激發(fā)患者的內(nèi)在力量，重塑患者的生命意義[31]。

姜曉梅等[32]在腦卒中后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行敘事性心理治療通過面對面的談話、圖片敘事等方法進行干預(yù)，結(jié)果表明運用敘事性心理治療有利于提升腦卒中患者的創(chuàng)傷后恢復(fù)，幫助患者緩解不良情緒，提高治療依從性，改善疾病預(yù)后。

5.2 問題解決療法

問題解決療法（problem-solving therapy，PST）是屬于認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）中一種新興的、短程的心理干預(yù)方法，旨在提高患者的應(yīng)對能力，培養(yǎng)積極的態(tài)度和行為，建立人際的融洽關(guān)系。有研究證明，PST可以有效幫助慢性病、糖尿病、癡呆、PSD患者提高自我效能、生活質(zhì)量和社交水平，減少負面的情緒，有利于疾病的康復(fù)[33]。吳孝琦等[34]的Meta分析認為，問題解決療法可有效改善老年抑郁患者的抑郁癥狀，對改善老年抑郁患者的功能失調(diào)有一定的作用。

5.3 表達性心理治療

表達性心理治療（expressive psychotherapy）又名表達性藝術(shù)治療，是通過將心理治療和藝術(shù)相結(jié)合的一種治療方法。其最早源于西方，其通過繪畫、音樂、戲劇、舞蹈等多種藝術(shù)表達形式讓患者不知不覺地表達自己的內(nèi)心真實感受，并此過程中肯定自我價值，獲取心靈寄托。老年P(guān)SD患者缺乏人際交往，常伴有不同程度的認知功能障礙和孤獨感。表達性心理治療是一項以藝術(shù)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，可通過個人和集體藝術(shù)治療課程有效改善抑郁癥狀、孤單感和認知功能，并加速身心康復(fù)[35]。

5.4 正念減壓療法

正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是一種基于佛教正念理論，該理論主張活在當(dāng)下，不做評判。通過團體訓(xùn)練，引導(dǎo)患者自覺覺察感知，平靜和坦然面對負面情緒、痛苦和疾病，目的是緩解身心壓力，增強情緒管理能力，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用范圍十分廣泛[36]。MBSR可以提高個人對當(dāng)前狀態(tài)感知覺的敏感度和接受度，減少評判態(tài)度，改善正念，建立積極的情緒和壓力管理，通過減少焦慮、沮喪、疲勞、痛苦和睡眠障礙來提高生活質(zhì)量[37]。Gao等[38]研究發(fā)現(xiàn)，MBSR與經(jīng)顱磁刺激相結(jié)合可以有效緩解全身性焦慮癥患者的焦慮癥狀，提高舒適度和睡眠質(zhì)量。MBSR簡單有效，醫(yī)護人員應(yīng)協(xié)助PSD患者學(xué)習(xí)和掌握正念減壓療法訓(xùn)練的技巧及要點，并將這些技巧及要點滲透到患者的生活中，以期達到更佳的遠期效果。同時也要注意對PSD患者進行心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、焦慮的情緒，并提高其自控能力。

5.5 認知行為療法

認知行為療法是一種短期的心理治療方法，它使用指導(dǎo)、示范或矯正等矯正技術(shù)幫助PSD患者正確的認識到自己的消極行為和想法，糾正不良的認知和行為，并教會他們以更現(xiàn)實的方式思考，從而更加有效地改善腦卒中患者的心理狀態(tài)[39]。Beck的抑郁模型表明，這種方法更關(guān)注現(xiàn)在而不是過去的經(jīng)驗、心理問題以及錯誤的思維方式和行為之間的聯(lián)系。目前國內(nèi)外腦卒中后情感障礙患者數(shù)量眾多，單純藥物治療效果有限，且伴有不良反應(yīng)，這些因素都決定了認知行為療法會給患者帶來長期的效果[40]。但由于地域和個體差異，認知行為療法難以確定統(tǒng)一的干預(yù)時機和頻率，治療效果因人而異，因此應(yīng)根據(jù)實際情況應(yīng)用于PSD患者。

5.6 支持性心理治療

支持性心理治療是指在醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，對患者運用傾聽、安慰、解釋、指導(dǎo)、建議、鼓勵等方法，幫助患者表達或緩解抑郁、悲觀、易怒等負性情緒，維持患者的身心穩(wěn)定，提高患者社會適應(yīng)能力，增強患者的自尊感，促進患者積極康復(fù)鍛煉、保持樂觀的生活狀態(tài)[41]。支持性心理治療干預(yù)是作為心理動力學(xué)心理治療工作的一部分發(fā)展起來的，在歷史上被認為是僅針對功能低下患者的治療形式。不幸的是，這些歷史原因?qū)е轮С中孕睦碇委煴灰暈橐环N低劣的治療形式。越來越多的實踐證明，支持性心理治療具有實用且靈活的特點，可以幫助患有多種精神疾病的患者，包括情焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激、精神分裂癥、人格障礙、飲食障礙等[42]。

5.7 團體心理治療

團體心理治療（Group Psychotherapy）是一種通過多成員之間的互動影響、鼓勵和相互啟發(fā)，改善其負面認知和不良行為，讓患者很快融入團體，促進自我成長，提高個體對團體情況下依從性的心理治療方法，進而減輕患者的抑郁癥狀[43]。Rosendahl等[44]的研究認為，團體心理治療效果與個體心理治療相當(dāng)，二者可相互補充；同時還強調(diào)了反饋對團體心理治療結(jié)果的影響，以及治療結(jié)果與團體凝聚力之間的關(guān)聯(lián)。大量的研究表明團體心理療法可以減少PSD患者的抑郁和焦慮情緒，改善其社會功能，促進PSD患者的康復(fù)，改善其預(yù)后[45]。

6 小結(jié)

PSD和腦卒中后患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量已成為嚴重的社會、公共衛(wèi)生問題。鑒于PSD發(fā)病機制的復(fù)雜性，且具體原因仍不明確；藥物治療雖有一定效果，但存在藥物副作用、易產(chǎn)生耐藥、價格昂貴等問題； 因而對PSD的早期篩查與預(yù)防，及盡早的心理干預(yù)就顯得尤其重要。目前，已經(jīng)有許多心理干預(yù)治療方法被用于臨床，但干預(yù)的時間較短，且樣本數(shù)目少，仍需要更多的醫(yī)護科研工作者進行深入研究，以找到更加行之有效的心理干預(yù)治療方法。