陳云峰 潘雅萍 陳洋

（上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200435）

作為在1979年最早進(jìn)入老年型行列的上海[1]，人口老齡化對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心造成的壓力也在不斷地加重；而慢病管理則是老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求最高的項(xiàng)目之一[2]。同時(shí)根據(jù)衛(wèi)計(jì)委提出的65歲以上老年人每年免費(fèi)體檢1次的要求[3]，每年都有大量的老年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行免費(fèi)體檢，既往的研究往往局限于老年人體檢的結(jié)果分析[4]，涉及健康管理與體檢結(jié)果相關(guān)性的內(nèi)容較少。本文旨在通過(guò)2020年及2021年老年人體檢結(jié)果評(píng)估慢病管理效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

通過(guò)上海市健康體檢信息系統(tǒng)查詢選取2020年及2021年均有完整體檢記錄者為研究對(duì)象；同時(shí)在寶山區(qū)社區(qū)醫(yī)生工作管理平臺(tái)中查詢2020年是否納入慢病管理的狀態(tài)。通過(guò)單純隨機(jī)抽樣法選取2020年1月至2021年12月連續(xù)兩年均參加由上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦的65歲以上老年人免費(fèi)體檢、并于2020年體檢后納入慢病管理的100名患者作為管理組，其中男性39名（39.0%），平均年齡（73.51±6.16）歲；女性61名（61.0%），平均年齡（72.26±5.45）；高血壓患者65名，糖尿病患者22名，合并有高血壓和糖尿病的患者13名。同時(shí)抽取連續(xù)兩年參加體檢但未納入慢病管理的100名患者作為對(duì)照組，其中男性46名（46.0%），平均年齡（71.67±4.89）歲；女性54名（54.0%），平均年齡（70.70±4.63）歲；高血壓患者76名，糖尿病患者18名，合并有高血壓和糖尿病的患者6名。兩組對(duì)象一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65周歲；（2）戶口地址及居住地址均為高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄片區(qū)者；（3）連續(xù)兩年均參加體檢，并完成全部檢查項(xiàng)目者；（4）慢病管理對(duì)象根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》界定為高血壓和（或）糖尿病患者[5]；（6）兩組老年人通過(guò)健康體檢信息系統(tǒng)查詢，既往史中均患有高血壓和（或）糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體檢項(xiàng)目有缺項(xiàng)漏項(xiàng)，或基本資料不完全者；（2）調(diào)查組慢病管理系統(tǒng)記錄中有漏訪、失訪、死訪者；（3）對(duì)照組中雖目前為未納入慢病管理狀態(tài)，但有曾被納入慢病管理史，后轉(zhuǎn)歸者。

1.2 方法

管理組每3個(gè)月隨訪1次，全年隨訪不少于4次。隨訪方式包括門(mén)診、電話、社區(qū)等方式，但全年必須有1次隨訪形式為面訪，隨訪內(nèi)容包括血壓、血糖、糖化血紅蛋白、體重、體育鍛煉、服藥情況、靶器官損害癥狀、用藥及就診指導(dǎo)、健康教育和健康促進(jìn)等。對(duì)照組無(wú)干預(yù)措施。分別采集研究對(duì)象2020年和2021年的體檢數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、體育鍛煉情況、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、血紅蛋白（haemoglobin，HGB）、 血 小 板計(jì) 數(shù)（platelet count，PLT）、 空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、 總 膽 固 醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein，LDL-C）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血肌酐（serum creatinine，SCR）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、心電圖（electrocardiogram，EKG）、腹部超聲等檢查信息。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)《國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）的標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg判定為血壓升高[6]。（2）根據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組頒布的指南標(biāo)準(zhǔn)，BMI正常范圍：18.5～23.9 kg/m2[7]。（3）根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)BG正常范圍：3.9～6.1 mmol/L[8]。（4）根據(jù)血脂異?；鶎釉\療指南及本單位檢查項(xiàng)目的正常參考值，TC正常范圍：＜5.18 mmol/L；TG正常范圍：＜1.70 mmol/L；LDL-C正常范圍：＜3.37 mmol/L[9]。血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、超聲等異常均以《內(nèi)科學(xué)》（第九版）及本單位檢查項(xiàng)目正常參考值為準(zhǔn)。HGB正常范圍：男性120～160 g/L，女性110～150 g/L。PLT正常范圍：100×109～300×109/L。ALT正常范圍：＜40 U/L。SCR正常范圍：41～81 μmol/L。BUN正常范圍：3.1～8.8 mmol/L。EKG正常報(bào)告：正常心電圖。腹部超聲正常報(bào)告：肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象2020年和2021年體檢結(jié)果

管理組2020年和2021年異常率較高的前三項(xiàng)均為腹部超聲異常、血脂異常、BMI異常；對(duì)照組2020年和2021年異常率較高的前三項(xiàng)均為血脂異常、腹部超聲異常、BMI異常。管理組2020與2021年的血壓異常、EKG變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組2020與2021年的EKG變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組2020年的血壓、血糖異常檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組2021年的BMI、血糖異常檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)象兩年體檢結(jié)果比較[n（%）]

2.2 兩組對(duì)象兩年體檢結(jié)果變化情況

2020年與2021年體檢結(jié)果比較顯示，BMI、FBG、TC結(jié)果變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩年體檢結(jié)果變化情況[n（%）]

2.3 影響簽約建檔因素分析

以是否簽約建檔進(jìn)行慢病管理作為因變量（0=未簽約管理，1=簽約管理），以性別（0=女，1=男）、年齡（0=65～74歲，1=75～89歲）、規(guī)律鍛煉、吸煙、飲酒等生活習(xí)慣（0=否，1=是）、體檢結(jié)果（0=正常，1=異常）作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析（向后、條件）。結(jié)果顯示血壓、FBG、TC等因素與簽約建檔有關(guān)（P＜0.05，表3）。

表3 影響簽約建檔管理的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，管理組和對(duì)照組連續(xù)兩年體檢的異常檢出率較高的為腹部超聲、BMI、血脂、血壓、血糖等指標(biāo)，與既往的調(diào)查結(jié)果相符[10]。單因素分析顯示管理組2021年的血壓異常檢出率明顯降低，可能與定期的慢病隨訪促進(jìn)患者血壓控制有關(guān)。而兩組2021年EKG異常檢出率均有所上升，究因可能與目前的慢病管理還是僅局限于高血壓與糖尿病，疏于對(duì)于其他慢性疾病管理有關(guān)。對(duì)照組2020年的血壓、血糖正常的比例均高于管理組，可能是由于自身慢性疾病較好的控制狀態(tài)影響到患者的簽約意愿。而管理組2021年的BMI異常率也高于對(duì)照組，提示目前的慢病管理還存在不足。

管理后兩組間的BMI、FBG、TC的變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于降糖藥物相對(duì)降壓藥物在種類、服用時(shí)間點(diǎn)、應(yīng)用劑量方面?zhèn)€體化要求更高，包括部分使用胰島素皮下注射的患者都更需要得到來(lái)自醫(yī)生的規(guī)范指導(dǎo)，所以管理組的患者慢病管理后血糖控制情況優(yōu)于對(duì)照組。而慢病隨訪時(shí)醫(yī)生通常也會(huì)根據(jù)調(diào)脂指南建議高血脂老年人應(yīng)用中、低劑量他汀類藥物干預(yù)[11]，同時(shí)正確的健康宣教也能消除患者對(duì)于增齡服藥引起肝臟損害和肌病的懼怕心理[12]，因而使管理組的TC控制情況也優(yōu)于對(duì)照組。管理后對(duì)照組的BMI正常保持或異常轉(zhuǎn)正常的比例高于管理組，說(shuō)明目前慢病管理的效果尚不理想。

家庭醫(yī)生簽約制是指通過(guò)簽約方式，讓全科醫(yī)生與簽約居民建立起一種長(zhǎng)期和穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，是新形勢(shì)下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑[13]；尤其對(duì)于重點(diǎn)人群理應(yīng)“應(yīng)簽盡簽”。但在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中卻受到居民健康意識(shí)淡、擔(dān)心信息泄露、對(duì)社區(qū)醫(yī)師的不信任、入戶困難等多種因素的制約[14]。本次多因素分析顯示血壓、血糖、TC的異常是影響簽約與否的因素，究因高血壓及糖尿病是目前慢病管理的主要內(nèi)容，體檢結(jié)果異常后更容易得到來(lái)自簽約醫(yī)生的建議；同時(shí)自身血壓血糖控制不佳后，也主觀上會(huì)尋求積極治療，所以這部分人群更愿意參與簽約管理。有高膽固醇血癥的人群不愿且不能堅(jiān)持控制飲食等措施，導(dǎo)致其不愿納入健康管理是可能的原因。因此有必要加強(qiáng)健康宣傳以提升患者對(duì)血脂異常危害性的認(rèn)識(shí)和藥物治療依從性。

綜上所述，讓更多的老年居民參加體檢活動(dòng)，并簽約、建檔、納入健康管理，同時(shí)拓展慢病隨訪內(nèi)容，對(duì)于更好地保障居民健康、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革都有巨大的意義。本文分析數(shù)據(jù)僅限與高境鎮(zhèn)社區(qū)的65歲以上老年人慢病患者，存在一定局限性。