葛 昭 楊志華 劉春香 王賢良 毛靜遠(yuǎn)

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津,300381；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津,301617；3 天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，天津,301617)

心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)是由動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、高血壓、血液黏稠等因素引發(fā)的一系列心臟及全身組織供血異常性疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)[1]，2016年世界衛(wèi)生組織已將其列為全球成人死亡和致殘的頭號(hào)原因，約占全世界死亡人數(shù)的30%，而我國(guó)CVD約占總死因的40%，且其發(fā)病率及死亡率呈逐年升高及低齡化趨勢(shì)，已受到業(yè)界廣泛關(guān)注[2]。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，CVD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與環(huán)境、遺傳等多種因素相關(guān)，作用機(jī)制較為單一的西藥治療模式雖可一定程度緩解患者心血管不良癥狀，但較難達(dá)到理想治療目的[3]。中藥制劑多具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)，在CVD防治中具有較大潛力。在辨證施治基礎(chǔ)上，多位醫(yī)家提出以“腎”論治CVD，六味地黃丸為“滋陰補(bǔ)腎方藥之祖”，由6味中藥組成，具有填精滋陰補(bǔ)腎之功效，主治腎陰不足證，在CVD治療中具有較好應(yīng)用[4]。但其復(fù)雜性化學(xué)組成成分及多靶點(diǎn)、多通路藥物作用機(jī)制尚未完全明確，進(jìn)而限制了其臨床應(yīng)用。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)可通過整合藥物作用網(wǎng)絡(luò)、生物網(wǎng)絡(luò)建立“疾病-藥物成分-靶點(diǎn)-通路”關(guān)系，進(jìn)而從整體觀角度認(rèn)識(shí)藥物與疾病間的相互作用，為臨床合理應(yīng)用提供理論依據(jù)[5]。故本研究首次圍繞六味地黃丸在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀、網(wǎng)絡(luò)藥理多靶點(diǎn)效應(yīng)價(jià)值進(jìn)展進(jìn)行綜述，從中醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等多角度綜合理解藥物對(duì)疾病的治療機(jī)制，以期推動(dòng)六味地黃丸在CVD中的廣泛性、合理化應(yīng)用。

1 六味地黃丸治療CVD的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

1.1 CVD中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)學(xué)將CVD歸屬于“胸痹”范疇，認(rèn)為虛實(shí)夾雜是該類疾病主要病機(jī)，多與素體陽衰，腎中精氣不足有關(guān)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦I為先天之本，腎氣虧虛則無法濡養(yǎng)五臟之陰，使肝失疏泄，血行失暢，心陰受損，心腎陰虛，心脈瘀阻，發(fā)為胸痹[6]。

1.2 六味地黃丸中醫(yī)作用機(jī)制 六味地黃丸由熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮6種中藥材組成，以熟地黃為君，故名六味地黃丸，屬滋陰補(bǔ)腎、陰中求陽代表方。其始見于宋代醫(yī)學(xué)家錢乙的《小兒藥證直訣》，由《金匱要略》中的腎氣丸化裁而成，地八山山四，苓澤丹皮三，為經(jīng)典組方及用量概括[7]。

方中重用熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，為達(dá)到補(bǔ)而不失的治療效果，加入山茱萸以補(bǔ)養(yǎng)肝腎而澀精，增強(qiáng)填精補(bǔ)髓，固澀作用，而肝藏血，精血同源，因此山茱萸還可通過補(bǔ)肝達(dá)到補(bǔ)血、補(bǔ)腎精作用[8]；山藥可補(bǔ)腎脾而固精，協(xié)助熟地黃直接補(bǔ)腎填精的同時(shí)通過補(bǔ)脾助后天生化之源，其與山茱萸共為臣藥，合熟地黃為“三補(bǔ)”，以補(bǔ)腎為主，補(bǔ)其不足以治本[9]。腎主水，腎虛則主水功能失常，引起停濕，停水；澤瀉入腎經(jīng)，利濕而泄腎濁，可避免熟地黃滋膩留邪，而茯苓健脾和胃，淡滲利濕，配合山藥健脾健運(yùn)的同時(shí)與澤瀉共泄腎濁，補(bǔ)脾不留邪，助真陰得復(fù)其位[10]；此外，腎陰虛易使陽偏盛，相火妄動(dòng)，故在滋腎陰的同時(shí)加牡丹皮清泄虛熱，降相火，山茱萸之溫澀而不傷陰[11]。茯苓、澤瀉、牡丹皮合為“三瀉”，共為佐藥，平其偏性以治標(biāo)，其補(bǔ)藥劑量重于瀉藥，使得“補(bǔ)中有瀉”，與“胸痹”虛實(shí)夾雜、心腎陰虛病機(jī)相契合[12]。

2 六味地黃丸在CVD中的應(yīng)用及中西醫(yī)機(jī)制分析

2.1 高血壓

2.1.1 臨床應(yīng)用 從肝腎論治高血壓歷史悠久，既往臨床認(rèn)為，外周交感-腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)是高血壓主要病理生理基礎(chǔ)，隨中西醫(yī)臨床研究的不斷深入，高血壓發(fā)病機(jī)制已發(fā)生改變，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)已成為現(xiàn)階段臨床治療高血壓關(guān)鍵點(diǎn)，且中醫(yī)研究中，單純肝陽上亢證型逐漸減少，而腎虛證則呈增多趨勢(shì)[13]。袁一展[14]研究表明，在比索洛爾等口服藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用六味地黃丸治療高交感興奮型高血壓臨床療效顯著，可有效控制患者血壓水平，緩解其高血壓癥狀，同時(shí)可有效下調(diào)其血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平，整體效果良好。王夢(mèng)楠等[15]在阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄貝沙坦等常規(guī)降壓、降脂治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用六味地黃丸對(duì)陰虛陽亢型原發(fā)性高血壓早期腎損害患者實(shí)施治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合六味地黃丸的中西醫(yī)結(jié)合治療方案可在平穩(wěn)控制血壓的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改善患者腎損害，并降低炎癥介質(zhì)水平。

2.1.2 西醫(yī)治療機(jī)制 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)將六味地黃丸治療高血壓的相關(guān)機(jī)制主要?dú)w為抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素、保護(hù)靶器官3個(gè)方面[16]。六味地黃丸等補(bǔ)腎方可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)增加血清一氧化氮含量，改善血管內(nèi)皮功能，同時(shí)增強(qiáng)鈣離子拮抗劑藥理作用，進(jìn)而達(dá)到平穩(wěn)降壓的治療目的[17]。此外，高血壓與機(jī)體糖脂代謝異常、胰島素抵抗等互為因果，相互影響，既往流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與正常人群比較，高血壓患者代謝綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。而調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善胰島功能均可間接降低血壓，控制高血壓病情發(fā)展，進(jìn)而對(duì)高血壓疾病發(fā)揮良好防治作用[18]。除直接調(diào)節(jié)血壓水平外，六味地黃丸還具有改善脂代謝異常、胰島素抵抗、抑制機(jī)體炎癥等作用，同時(shí)還具有雌激素樣作用，可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸提高機(jī)體雌激素水平，進(jìn)而間接性控制高血壓患者血壓水平[19]。相關(guān)藥理學(xué)研究證明，除對(duì)腎臟具有多重性保護(hù)作用外，六味地黃丸還可對(duì)腦、心等重要靶器官發(fā)揮良好保護(hù)作用，可在降壓的同時(shí)下調(diào)高血壓患者尿微量白蛋白、血尿素氮、β2微球蛋白等指標(biāo)水平同時(shí)對(duì)高血壓所致心肌細(xì)胞損傷具有顯著保護(hù)作用，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能，降低腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[20]。

2.1.3 中醫(yī)治療機(jī)制分析 高血壓即中醫(yī)學(xué)科中“眩暈”，多與肝腎陰虛，肝陽上亢有關(guān)，本虛標(biāo)實(shí)是其主要病機(jī)，而六味地黃丸可治療肝腎陰虛之證[21]。高血壓常見于中老年人群，患者多腎精不足，部分患者還可在邪實(shí)病理基礎(chǔ)上致病，如古代醫(yī)學(xué)家所言：“眩暈一證，虛者居其十之八九，而兼火兼痰者，不過十之一二耳?！币粤兜攸S丸治療主要在于腎虛這一矛盾主體，以補(bǔ)腎滋陰為主，主治腎陰不足之頭暈、耳鳴、目眩、腰膝酸軟、自汗盜汗等，契合眩暈病機(jī)，因此對(duì)不同病情情況高血壓患者均有良好降壓作用[22]。

2.2 冠心病

近年來，腎虛證、冠心病相關(guān)性的研究逐漸受到臨床關(guān)注，冠心病屬心血管常見病，隨我國(guó)人口老齡化加劇，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，老年群體多存在生理性或病理性腎虛，是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵性因素之一，且已經(jīng)臨床、生物學(xué)基礎(chǔ)研究初步證實(shí)[23]。

2.2.1 冠心病糖脂代謝紊亂 裴小溪等[24]既往臨床研究證實(shí)，與大劑量瑞舒伐他汀相比，采用小劑量瑞舒伐他汀聯(lián)合六味地黃丸治療老年冠心病合并高脂血癥患者可發(fā)揮等效調(diào)脂作用，同時(shí)還可進(jìn)一步緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，且安全性較高。另有研究指出，在常規(guī)抗凝、調(diào)脂、降糖等西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用六味地黃丸在2型糖尿病合并冠心病患者中的治療效果顯著，可有效降低血糖水平，調(diào)節(jié)糖脂代謝穩(wěn)定，同時(shí)有效避免急性心肌梗死、心絞痛等心血管事件發(fā)生，安全性及實(shí)用性良好，對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義[25]。

血脂、血糖水平異常均是冠心病主要誘因，糖尿病、高脂血癥可加重心肌細(xì)胞缺血缺氧程度，增加主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，而良好的糖脂代謝調(diào)節(jié)是控制病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[26]。臨床基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示，六味地黃丸中有效成分可發(fā)揮與辛伐他汀相當(dāng)?shù)慕抵饔?，可降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性及低密度脂蛋白膽固醇含量，調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，同時(shí)可提升機(jī)體抗氧化能力，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，減少心肌膠原沉積及主動(dòng)脈壁脂質(zhì)，同時(shí)還可有效控制血糖代謝，對(duì)防治動(dòng)脈硬化性CVD具有積極作用[27]。

2.2.2 冠心病心絞痛 謝慧敏[28]研究指出，與杞地養(yǎng)陰止痛顆粒比較，在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化抗心絞痛治療基礎(chǔ)上聯(lián)用六味地黃丸對(duì)陰虛氣滯型冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者實(shí)施治療亦可起到緩解心絞痛癥狀，減少硝酸甘油用量、改善心電圖狀態(tài)，降低心絞痛復(fù)發(fā)及心血管疾病再住院率的治療作用，且安全性良好。六味地黃丸為補(bǔ)陰劑，以補(bǔ)腎陰為主，可實(shí)現(xiàn)肝脾腎陰并補(bǔ)?？偨Y(jié)既往藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸中苷類、糖類、氨基酸、淀粉酶等多種藥物成分均具有改善心功能、抑制心絞痛作用，可有效降低心肌耗氧指數(shù)，改善心肌重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，同時(shí)對(duì)大腦細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷發(fā)揮保護(hù)作用，抑制動(dòng)脈硬化，調(diào)節(jié)凝血、纖溶系統(tǒng)，減少血小板聚集，抑制血栓形成，改善心肌細(xì)胞供血狀態(tài)，緩解心絞痛癥狀[29]。

3 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)在中醫(yī)藥治療作用機(jī)制研究中的重要意義

從機(jī)體整體角度出發(fā)，針對(duì)疾病病因?qū)嵤┍孀C論治是中醫(yī)藥治療特色，運(yùn)用“君、臣、佐、使”方式搭配藥物，多味藥物協(xié)調(diào)，從整體出發(fā)，調(diào)節(jié)機(jī)體紊亂，故中醫(yī)藥治療存在多種靶點(diǎn)、系統(tǒng)調(diào)控思想。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)是基于網(wǎng)絡(luò)生物學(xué)、多向藥理學(xué)、網(wǎng)絡(luò)分析等提出的藥物設(shè)計(jì)新思路，利用專業(yè)網(wǎng)絡(luò)分析軟件明確疾病-靶點(diǎn)-成分關(guān)聯(lián)性，進(jìn)而系統(tǒng)性、整體性說明藥物與機(jī)體間相互作用規(guī)律及機(jī)制，與中醫(yī)藥治療思想相一致[30]。將網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)引入中醫(yī)藥治療研究可充分了解中藥治療系統(tǒng)性與整體性，在預(yù)測(cè)、辨識(shí)中藥有效活性成分、作用靶點(diǎn)、科學(xué)闡明藥理作用機(jī)制、發(fā)現(xiàn)新活性化合物、尋找新適應(yīng)證、合理設(shè)計(jì)新方等方面均有良好應(yīng)用價(jià)值[31]。

4 六味地黃丸治療CVD的網(wǎng)絡(luò)藥理多靶點(diǎn)效應(yīng)價(jià)值研究

網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用網(wǎng)絡(luò)模型中，腫瘤壞死因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A等靶蛋白度值大，其在六味地黃丸治療CVD中具有關(guān)鍵性作用，說明六味地黃丸可通過抗氧化、調(diào)節(jié)脂多糖代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮等多途徑治療CVD[32]。

4.1 基因本體(Gene Ontology,GO)富集分析 楊志華等[33]采用GO生物學(xué)過程富集分析六味地黃丸治療CVD的相關(guān)靶點(diǎn)，結(jié)果提示，45.9%靶點(diǎn)參與細(xì)胞組分，15.3%靶點(diǎn)參與信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，9.4%靶點(diǎn)參與炎癥反應(yīng)，15.3%靶點(diǎn)參與RNA聚合酶Ⅱ啟動(dòng)子調(diào)控，14.1%靶點(diǎn)參與DNA復(fù)制，11.8%靶點(diǎn)參與DNA轉(zhuǎn)錄，7.1%靶點(diǎn)參與血管生成調(diào)控。可見六味地黃丸治療CVD是一個(gè)十分復(fù)雜的生物學(xué)過程，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞分裂、DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、氧化應(yīng)激、物質(zhì)代謝等多種生物學(xué)過程完成，同時(shí)涉及信號(hào)分子、轉(zhuǎn)錄因子、蛋白質(zhì)、激素、受體等物質(zhì)參與。

4.2 京都基因和基因組百科全書(Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes，KEGG)富集分析 既往臨床通過David平臺(tái)對(duì)治療CVD相關(guān)關(guān)鍵靶點(diǎn)實(shí)施KEGG通路富集分析，結(jié)果顯示，癌癥通路、腫瘤壞死因子、雌激素、缺氧誘導(dǎo)因子(Hypoxia-inducible Factor，HIF)-1、Toll樣受體(Toll-like Receptors，TLRs)、核因子κB、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)、磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)、環(huán)鳥苷酸依賴的蛋白激酶G(cGMP-PKG)、環(huán)腺苷酸(Cyclic Adenylic Acid，cAMP)、促分裂原活化的蛋白激酶(Mitogen Activated Protein Kinase，MAPK)等是六味地黃丸治療CVD的最主要信號(hào)通路，且各通路間存在復(fù)雜相互作用關(guān)系[34]。

總結(jié)相關(guān)臨床資料發(fā)現(xiàn)，免疫、炎癥反應(yīng)在CVD發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中具有極其重要的作用，其中腫瘤壞死因子-α是參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞、體液免疫作用，其血清水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度及CVD患者病情嚴(yán)重程度均密切相關(guān)性[35]。雌激素可在脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)抑制、心肌缺血減輕、血管內(nèi)皮保護(hù)等方面發(fā)揮良好作用，進(jìn)而有效預(yù)防CVD，絕經(jīng)后女性雌激素水平逐漸降低，因此動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展加快，CVD風(fēng)險(xiǎn)增加[36]。HIF-1是用于維持氧穩(wěn)態(tài)的核蛋白，可在心肌細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)下大量生成，進(jìn)而對(duì)血管新生發(fā)揮促進(jìn)作用，改善心肌血供狀態(tài)，保護(hù)心肌細(xì)胞。TLRs可介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)，屬跨膜蛋白受體，可參與調(diào)控炎癥反應(yīng)、血管重塑、細(xì)胞凋亡等動(dòng)脈粥樣硬化過程，與CVD密切相關(guān)[37]。核因子κB信號(hào)通路在調(diào)控動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)炎癥反應(yīng)中具有重要作用，進(jìn)而參與CVD發(fā)生發(fā)展過程；核因子κB表達(dá)水平升高則表示存在嚴(yán)重冠脈狹窄，經(jīng)刺激因子誘導(dǎo)后，調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素相關(guān)基因及凋亡抑制因子表達(dá)，參與調(diào)控細(xì)胞周期、細(xì)胞凋亡、分化等。PI3K/AKT具有調(diào)節(jié)能量代謝、細(xì)胞周期等廣泛生物學(xué)作用，是治療CVD重要靶點(diǎn)[38]；此外還可對(duì)糖原合酶激酶-3活性產(chǎn)生抑制作用，通過提升心肌細(xì)胞葡萄糖攝取、調(diào)節(jié)脂代謝等發(fā)揮心臟保護(hù)作用，還可抑制白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)活性，增強(qiáng)心肌細(xì)胞保護(hù)作用[39]。另有研究指出，環(huán)磷酸鳥苷(Cyclic Guanosine Monophosphate，cGMP)-蛋白激酶G(Protein Kinase G，PKG)在心血管系統(tǒng)功能調(diào)控中具有重要作用，可參與調(diào)節(jié)血壓水平，抑制血管損傷，同時(shí)調(diào)節(jié)血管平滑肌運(yùn)動(dòng)，抑制動(dòng)脈粥樣硬化、心肌細(xì)胞肥大。而環(huán)腺苷酸(Cyclic Adenosine Monophosphate,cAMP)是與心肌細(xì)胞抗缺血、抗氧化應(yīng)激、炎性損傷等能力相關(guān)的重要物質(zhì)，對(duì)心肌收縮力提升、心輸出量增加等均有積極作用[40]。總之，六味地黃丸可通過抗氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制炎癥反應(yīng)、抗心肌缺血等多條通路治療CVD，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 小結(jié)

隨中醫(yī)藥研究的不斷深入，六味地黃丸臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，可對(duì)機(jī)體起整體調(diào)理作用，在心血管領(lǐng)域，其治療高血壓、冠心病等相關(guān)臨床報(bào)道較多，均有良好治療作用，且安全性高，是治療CVD的理想中成藥，“補(bǔ)中有瀉”，與“胸痹”虛實(shí)夾雜、心腎陰虛病機(jī)相契合，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

深入研究六味地黃丸主治病癥及相關(guān)作用機(jī)制是推動(dòng)其進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)可通過多層次網(wǎng)絡(luò)模型從整體角度對(duì)中藥制劑實(shí)施研究，是科學(xué)解釋中藥有效性及作用機(jī)制的新策略，且在中藥研究中具有成功應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。在網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)技術(shù)支持下，中藥化學(xué)成分、藥理機(jī)制等得到了充分闡明，本研究對(duì)以往網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)相關(guān)分析實(shí)施總結(jié)，發(fā)現(xiàn)六味地黃丸具有多成分、多靶點(diǎn)和多通路治療CVD的特點(diǎn)，可為其臨床應(yīng)用及藥效作用機(jī)制進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)，促使六味地黃丸應(yīng)用向現(xiàn)代化、國(guó)際化目標(biāo)發(fā)展。