季英 余妹

（1. 上海市東海老年護理醫(yī)院內(nèi)科 上海 201303；2. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院臨港院區(qū)腎臟風(fēng)濕科 上海 201306）

腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）利用對流與彌散原理，將體內(nèi)代謝物質(zhì)排出體外，達到調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡及超濾過多水份，是一種有效治療終末期腎衰竭患者的方法[1-2]。因其治療時間自由、可提高生活質(zhì)量是居住在偏遠地區(qū)農(nóng)村患者居家治療的首選方法[3]。PD相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritonitis, PDAP）是PD患者最常見的并發(fā)癥，預(yù)后較差[2]。然而，出院后患者專職照顧者輪換導(dǎo)致的環(huán)境、給藥、飲食等因素變化會增加PD感染風(fēng)險，且針對居家治療無序狀態(tài)的個性化管理模式可借鑒的護理經(jīng)驗不足。?？谱o士主導(dǎo)的居家管理模式即?？谱o士延續(xù)負責(zé)與家庭成員運用微信平臺進行健康教育[4]、溝通、訪視，對居家環(huán)境管理、用藥指導(dǎo)與自我監(jiān)測進行評估和指導(dǎo)，有效應(yīng)對病人返家后面臨的健康問題，降低感染風(fēng)險[5]。本文針對1例80歲農(nóng)村終末期PD感染者出院后，通過?？谱o士主導(dǎo)的居家管理模式，促進和維護患者的健康，現(xiàn)報告如下。

1 病史摘要

患者，男，80歲，身高175 cm，體重67 kg。2021年2月28日因“體溫38.0 ℃、腹痛、PD液渾濁”考慮腹腔感染，收治于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院臨港院區(qū)腎臟科?；颊哂心I病綜合征9年余，胃癌術(shù)后3年余，同時患有高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺疾病等多種疾病，自2020年6月診斷為慢性腎臟病5期進行PD治療。

體檢：本次入院時體溫38.0 ℃、呼吸28次/min、脈搏56次/min、血壓134/75 mmHg、血氧飽和度95%；精神萎靡，不能獨立行走，PD液渾濁、腹部置管口處有結(jié)痂和少量分泌物。

實驗室檢查：總蛋白41 g/L，白蛋白16 g/L，血紅蛋白117 g/L，C-反應(yīng)蛋白16.33 mg/L，尿素17.2 mmol/L，肌酐 652 μmol/L，尿酸 292 μmol/L，血清鉀 2.9 mmol/L，血清鈉134 mmol/L；PD液蛋白定性＋＋＋，白細胞計數(shù)0.912×109/L；病原微生物培養(yǎng)結(jié)果提示陰溝腸桿菌和口腔鏈球菌感染。

診斷：PD相關(guān)腹腔感染。

2 治療經(jīng)過

經(jīng)頭孢曲松＋左氧氟沙星加入PD液中抗感染治療，糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整PD方案及給予白蛋白等支持療法，10 d后腹腔感染控制，病情穩(wěn)定出院。鑒于患者高齡、多種慢性病并存及家庭照顧者輪流特點，?？谱o士采取家庭訪視、微信、視頻通話等形式，與患者及其照顧者建立有目的性的互動，發(fā)現(xiàn)問題，因地制宜建立可行性干預(yù)措施，規(guī)范照顧者、患者及訪視者行為，建立個性化照護記錄單。隨訪6個月，沒有再次發(fā)生PD相關(guān)腹腔感染，患者營養(yǎng)狀況有所改善，在輔助下能夠下床行走、進食，生活質(zhì)量有所提高。

3 ?？谱o士主導(dǎo)的居家管理

3.1 環(huán)境規(guī)范化管理

3.1.1 居家環(huán)境評估

?？谱o士在患者出院前與照顧者溝通和出院1周內(nèi)家庭訪視，發(fā)現(xiàn)患者妻子由于腰椎盤突出術(shù)后臥床休息改為子女輪流操作PD。原居家PD專用房，變?yōu)榛颊吆推拮庸餐钆c治療的多功能室，探訪人員密集、PD用物與生活用品混亂而擁擠，不符合PD的環(huán)境要求。

3.1.2 重新設(shè)置PD專區(qū)

專科護士因地制宜并與家屬溝通，推薦將16 m2房間調(diào)整為PD專用區(qū)和生活區(qū)；移除非必須物品，降低交叉感染的風(fēng)險。

3.1.3 加強訪視人員管理

由于農(nóng)村傳統(tǒng)文化風(fēng)俗，探望人員多、不戴口罩、面對面交流均會增加感染風(fēng)險。本案例兼顧農(nóng)村訪視文化同時為降低感染風(fēng)險，采取措施：①門口張貼友情告知書，說明PD、患者休息時間，期間謝絕入室訪視；②僅提供訪客1人次/d，時間為15：00—16：00；③限制訪客語言交流4～6句；④規(guī)定訪客與照顧者移步到會客室進一步了解患者詳情。

3.2 評估照顧者PD操作能力，提高標準預(yù)防依從性

評估照顧者熟練掌握PD操作流程、嚴格執(zhí)行PD肝素帽接管、脫管和傷口換藥無菌操作能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要問題為：①手衛(wèi)生不規(guī)范；②操作時不戴口罩；③空氣、物體表面的消毒隔離不規(guī)范。經(jīng)過強化系統(tǒng)培訓(xùn)后，連續(xù)每天微信平臺反饋PD情況，連續(xù)跟蹤互動2周照護記錄單，照顧者完全掌握；2周后每周反饋1次，發(fā)現(xiàn)異常及時向?qū)？谱o士反饋獲指導(dǎo)。

3.2.1 加強手衛(wèi)生培訓(xùn)

手衛(wèi)生不到位是引起陰溝腸桿菌感染的主要原因，看得見的手衛(wèi)生標語能有效提高其執(zhí)行力[6]，其中50%以上的PDAP與消毒隔離技術(shù)執(zhí)行不嚴格有關(guān)[7-8]。有研究表明經(jīng)專科護士對家屬規(guī)范化培訓(xùn)，能減少操作者手部細菌菌落數(shù)、有效提高其操作依從性，降低腹膜炎發(fā)生率[3,7]。本案例由?？谱o士通過運用微信平臺進行健康教育，發(fā)放七步洗手法、消毒液規(guī)范使用的圖片及操作視頻；開展微課培訓(xùn)強化教育5個重要手衛(wèi)生關(guān)鍵點，正確洗手。

3.2.2 正確佩戴口罩

正確佩戴口罩是預(yù)防呼吸道微生物傳播最有效簡便方式[6]，本案例發(fā)現(xiàn)患者PD液中感染細菌為口腔鏈球菌和陰溝桿菌。因此，指導(dǎo)照顧者PD操作護理要點為：①佩戴口罩遮蓋口鼻；②操作時不講話；③在操作區(qū)域張貼戴口罩、洗手的圖片，起到提示作用。

3.2.3 規(guī)范空氣物表消毒

紫外線具有廣譜殺菌作用，用于室內(nèi)空氣與物體表面消毒，因其操作簡便廣泛應(yīng)用于家庭[9]。?？谱o士發(fā)放操作示范視頻培訓(xùn)，強調(diào)要點：①紫外線燈照射時離地、墻各1 m；②每周用75%乙醇棉片擦拭燈管1次，保持燈管清潔；③累計使用時間小于1 000 h；④每日開窗通風(fēng)2次，每次大于30 min；⑤每日巴氏消毒液擦拭臺面和拖地面1次，人員頻繁出入時增加1次。

3.3 自我監(jiān)測

為了讓輪換制子女達到同質(zhì)化高質(zhì)量的照護，彌補PD、口服藥物治療、觀察病情、飲食管理等連續(xù)性缺陷。本案例建立照護記錄單，由照顧者實時對患者監(jiān)測記錄，可使照顧者對患者健康引起重視[10]。

3.3.1 加強飲食管理，提高營養(yǎng)攝入

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是透析患者常見并發(fā)癥，與患者的預(yù)后密切相關(guān)[11]。掌握正確的飲食交換方法是決定飲食依從性的重要因素[12-13]，推薦蛋白1.0～1.5 g/(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白為60%～70%；能量15～20 kcal/(kg·d)?；颊連MI為21.87 kg/m2，胃納差、常吃粥、雙下肢和背部明顯凹陷性水腫。指導(dǎo)方案：①每日蛋白質(zhì)至少為67 g；②將食物分3個蛋白量層次、9小類，合理搭配食物；③少量多餐，5～6次/d；④記錄飲食時間、食物量（稱重法）及種類，利于快速計算蛋白質(zhì)和能量攝入量。本案例攝入量由最初的流質(zhì)，400～800 g/d，過渡到半流質(zhì)食物，800～1 300 g/d，蛋白質(zhì)67～80.4 g/d和能量1 300～1 500 kcal/d。隨著飲食結(jié)構(gòu)優(yōu)化及攝入量增加調(diào)整PD治療方案，由家庭組長負責(zé)溝通、?？谱o士主導(dǎo)、醫(yī)生醫(yī)囑，PD為2.5%×2 L留腹4 h，3次/d，超濾從－150～200 mL/d到－100～100 mL/d，24 h出入量從800 mL/d到400～500 mL/d；患者從臥床不起到攙扶下步行200 m左右。

3.3.2 建立照護記錄單

照護記錄單包括藥物名稱、劑量、服藥時間及注意點；生命體征為體溫、脈搏、呼吸、血壓、指氧飽和度；飲食包括種類、量；排泄包括尿及糞時間、量、性質(zhì)和特殊情況變化等。每天總結(jié)PD情況及總出入量，有利于提高照顧者提高照顧者的預(yù)判能力、交接班質(zhì)量，及時與?？谱o士溝通或就醫(yī)。

3.4 藥物指導(dǎo)

?？谱o士從照顧者提供的照護記錄單和溝通獲知，照顧者把醫(yī)囑PD留腹4 h誤解為PD一個周期4 h，導(dǎo)致透析留腹時間不充分。?？谱o士對照顧者強化培訓(xùn)達到完全掌握。由于患者多病共存，藥物種類、劑量及服藥時間錯綜復(fù)雜且由6位家庭成員輪流照顧增加服藥執(zhí)行難度。因此，?？谱o士與家屬溝通，推薦一位與患者鄰近，本科學(xué)歷的子女為家庭組長，共同討論制作照護記錄單，輪值照顧者按時給藥并記錄。組長負責(zé)每天查驗24 h藥物、飲食、出入量記錄正確性，規(guī)范對患者病情監(jiān)測及治療措施落實，與?？谱o士保持溝通，提早預(yù)警就醫(yī)預(yù)判能力和隨訪執(zhí)行力。

4 小結(jié)

居家照顧有患者熟悉的環(huán)境、親人陪伴與關(guān)愛來慰藉其精神需求，有利于患者的康復(fù)，降低再入院率[10]；有研究顯示居家延續(xù)護理可提高患者的治療依從性和家庭照顧能力，但是腹透管的植入導(dǎo)致腹腔與外界相通，環(huán)境污染增加患者感染危險[14]。本案例提供?？谱o士主導(dǎo)的居家延續(xù)護理管理模式，對居家環(huán)境、PD、用藥與自我監(jiān)測進行評估和指導(dǎo)，改善患者居家PD的環(huán)境、提高藥物治療依從性和自我監(jiān)測效能，有效應(yīng)對居家面臨的健康問題，降低感染風(fēng)險。隨訪6個月，居家照護者的能力提高，無PD相關(guān)腹腔感染，從而提高高齡農(nóng)村終末期腎衰竭PD患者的生命周期和生活質(zhì)量，取得較為滿意的效果，值得推廣應(yīng)用。