周芷伊,陳天飛

(黔西南州人民醫(yī)院，貴州省興義市 562400)

2017年國(guó)家發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件表明，在深化醫(yī)療改革的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療聯(lián)合體(簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體)將在落實(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療、提升醫(yī)療服務(wù)的整體效能、雙向轉(zhuǎn)診及同質(zhì)化管理等方面發(fā)揮極其重要的作用，至?xí)r起各地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體數(shù)量迅速增加[1-2]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目的在于改善當(dāng)前醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下到基層，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，讓百姓享受便捷、優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[3-4]。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)施的過(guò)程中護(hù)理管理也不斷下沉到基層醫(yī)院，加速了基層醫(yī)療護(hù)理管理水平的的快速提高，同時(shí)提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。現(xiàn)對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理管理發(fā)展情況展開(kāi)綜述，為今后醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理管理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

以“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)療聯(lián)合體”“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”“半緊密型醫(yī)聯(lián)體”“緊密型醫(yī)聯(lián)體”“護(hù)理”“護(hù)理管理”“管理”等為關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索維普、萬(wàn)方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集有關(guān)醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理管理發(fā)展的文獻(xiàn)資料。去除重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)資料不全的文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理歸納，綜述我國(guó)醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理管理的發(fā)展現(xiàn)狀以及面臨的問(wèn)題等。

2 醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理管理概述

醫(yī)聯(lián)體模式下的護(hù)理管理即是在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的過(guò)程中形成的特有護(hù)理管理方法，是上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的護(hù)理管理，同時(shí)也是醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理管理的一次與時(shí)俱進(jìn)，其管理目標(biāo)是優(yōu)化護(hù)理資源，實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源的共享[5-6]。揚(yáng)琴[7]指出隨著醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式快速推進(jìn)與分級(jí)診療制度逐步落實(shí)，患者就醫(yī)的格局正在改變，護(hù)理服務(wù)需求也在改變，因而護(hù)理管理思路與方法也要隨之改變以滿足人民健康需求。醫(yī)聯(lián)體模式下的護(hù)理管理是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中的產(chǎn)物，對(duì)加速護(hù)理事業(yè)發(fā)展、保障人民健康與促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員單位的共同進(jìn)步有著重要的意義。

3 醫(yī)聯(lián)體模式下的護(hù)理管理

3.1 護(hù)理質(zhì)量管理

醫(yī)聯(lián)體模式下的護(hù)理質(zhì)量管理，研究者們提倡同質(zhì)化管理，如李繼芳，顧曉華[8]等根據(jù)存在問(wèn)題，結(jié)合下級(jí)醫(yī)院工作特點(diǎn)和需求，制定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、流程及其內(nèi)部培訓(xùn)資料。李春等[9]人通過(guò)統(tǒng)一布局、統(tǒng)籌規(guī)劃護(hù)理發(fā)展總體與區(qū)域目標(biāo)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一護(hù)理學(xué)科基礎(chǔ)建設(shè)的方法建立了同質(zhì)化的護(hù)理質(zhì)量管理模式，打造出了一支共同發(fā)展的“護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊(duì)”，建立了醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)護(hù)理遠(yuǎn)程會(huì)診及疑難重癥會(huì)診及轉(zhuǎn)診制度。同樣提倡同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理的還有肖瑾與周錦等人[10-12]。同質(zhì)化的護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和流程提高了醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的患者滿意度，有利于提高醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)量和臨床護(hù)理工作能力，將護(hù)理質(zhì)量管理提升到了新的高度，但由于醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在地域、規(guī)模、物力等差別，使得同質(zhì)化的護(hù)理管理開(kāi)展困難[13-14]。

3.2 護(hù)理教學(xué)管理

未建立醫(yī)聯(lián)體前，下級(jí)醫(yī)院存在護(hù)理人員培訓(xùn)方法、護(hù)患溝通及健康宣教方式較單一，護(hù)理人員護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，缺乏人文關(guān)懷，職業(yè)認(rèn)同感較弱等不足[8，11，15]。為改善此些不足研究者們[16-18]完善了下級(jí)醫(yī)院的人員培訓(xùn)、考核機(jī)制，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展，將護(hù)理人員進(jìn)行分層管理與培訓(xùn)，建立階段性的培訓(xùn)目標(biāo)，培訓(xùn)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部進(jìn)行，以課件培訓(xùn)、專家派駐、到指定協(xié)作醫(yī)院學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行。有研究者對(duì)9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)進(jìn)行探究，通過(guò)制定培訓(xùn)幫扶方案、制定具體培訓(xùn)措施、進(jìn)行深入調(diào)研搭建培訓(xùn)平臺(tái)、選調(diào)人員進(jìn)修、派出護(hù)理專家到基層授課、開(kāi)展總責(zé)任護(hù)士“一對(duì)一”幫扶培訓(xùn)帶教的方法培訓(xùn)護(hù)理人員，結(jié)果各成員單位護(hù)理效益運(yùn)行指標(biāo)得到了穩(wěn)步增長(zhǎng)、培訓(xùn)工作得到基層護(hù)理人員的歡迎、護(hù)理人員臨床護(hù)理能力得到提升[19-20]。研究者在實(shí)踐與探究醫(yī)聯(lián)體模式下的護(hù)理教學(xué)管理時(shí)同樣提倡同質(zhì)化的護(hù)理教學(xué)管理[21]，這樣可能更利于醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理工作的開(kāi)展，且成效顯著。

3.3 護(hù)理人員管理

李春等[9]通過(guò)明確護(hù)理人員崗位職責(zé)與護(hù)士分層管理制度，完善護(hù)理人員組織結(jié)構(gòu)，并將績(jī)效考核與護(hù)理人員成績(jī)掛鉤，一定程度上提高了護(hù)理人員的工作積極性，減少了護(hù)理人員的流失，根據(jù)護(hù)理人員層級(jí)與能力安排合理崗位，使得臨床工作的開(kāi)展更加順利。在對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行分層管理的情況下安排與層級(jí)對(duì)應(yīng)的護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，可以有效的提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，提高護(hù)理人員核心能力[22]。貢浩凌等[23]通過(guò)資源下沉的方式將專科護(hù)士的使用真正實(shí)現(xiàn)了資源共享，并形成了以護(hù)理部副主任牽頭的護(hù)理?？谱o(hù)理人員管理結(jié)構(gòu)，制定了?？谱o(hù)士作相關(guān)工制度，使得?？谱o(hù)士能夠直接向患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。以上護(hù)理人員管理方法解決了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前，護(hù)理人員管理存在人員結(jié)構(gòu)和分層不明確、護(hù)士核心能力缺乏等問(wèn)題。

3.4 ?？谱o(hù)理管理

近年來(lái)在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)下，醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)院的?？谱o(hù)理也取得了一定的成績(jī)，杜蓉冰等[24]在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開(kāi)展老年糖尿病患者居家延續(xù)護(hù)理,通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)的方法使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)老年糖尿病居家護(hù)理同質(zhì)化，減少了患者跌倒墜床、燙傷、漏服或錯(cuò)服藥、胰島素注射錯(cuò)誤等的發(fā)生率。章敬玉等[25]在醫(yī)聯(lián)體模式下采用醫(yī)聯(lián)體模式下?？啤坡?lián)動(dòng)對(duì)慢性阻塞性肺病的分級(jí)進(jìn)行規(guī)范化管理，通過(guò)組建慢病管理團(tuán)隊(duì)、健康宣教、用藥指導(dǎo)、干預(yù)生活方式、分級(jí)管理的方法對(duì)社區(qū)慢性阻塞性肺病的患者進(jìn)行管理，提高了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)的無(wú)縫對(duì)接，對(duì)患者延續(xù)性的康復(fù)起著巨大作用。黃鸝鳴等[26]在醫(yī)聯(lián)體模式下采用與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的方法，通過(guò)醫(yī)院—社區(qū)母乳喂養(yǎng)交接，加強(qiáng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)居家指導(dǎo)，有效提高了0～6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)效能感。醫(yī)聯(lián)體下專科護(hù)理得到發(fā)展的還有高血壓患者護(hù)理、壓瘡護(hù)理、血液凈化?？谱o(hù)理等，醫(yī)聯(lián)體模式下的護(hù)理管理不僅僅只限于上、下級(jí)醫(yī)院之間的合作，還可以延伸到社區(qū)，為延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施舔磚加瓦，為患者居家護(hù)理提供了大量的專業(yè)技能支持，不僅促進(jìn)了患者康復(fù)，還優(yōu)化了醫(yī)療資源。

4 問(wèn)題與啟示

4.1 問(wèn)題

通過(guò)文獻(xiàn)回顧，得知我國(guó)醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理管理存在以下問(wèn)題：同質(zhì)化進(jìn)展困難；?？谱o(hù)士缺口大，工作負(fù)荷重；護(hù)理人力資源缺乏；護(hù)理資源有效利用率不足，不能合理運(yùn)用到護(hù)理管理中；護(hù)士積極性不高,護(hù)理管理工作開(kāi)展進(jìn)程緩慢，護(hù)理成效不顯著。

4.2 啟示

4.2.1 進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理管理。醫(yī)聯(lián)體模式下的護(hù)理管理在于最大程度實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理同質(zhì)化，由于醫(yī)院之間存在醫(yī)院等級(jí)、信息系統(tǒng)、力資源、基礎(chǔ)設(shè)施等方面的差距，因而在人員管理、質(zhì)量指標(biāo)的建立、護(hù)理教學(xué)管理等方面實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化存在一定困難[9]。所以，不能機(jī)械地套用上級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的護(hù)理管理模式，應(yīng)結(jié)合下級(jí)醫(yī)聯(lián)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理管理，在保證護(hù)理管理工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下進(jìn)行同質(zhì)化管理。

4.2.2 改變?？谱o(hù)士執(zhí)業(yè)方式。 將?？谱o(hù)士資源下沉到下級(jí)醫(yī)聯(lián)體單位起著較大的作用，由于護(hù)士無(wú)法多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問(wèn)題導(dǎo)致護(hù)士專科門(mén)診、上門(mén)服務(wù)等收費(fèi)項(xiàng)目落空，給?？谱o(hù)理人員帶來(lái)一定的失落感[23]。加之?？谱o(hù)士缺口及工作量大，使得專科護(hù)士身心俱疲。因此，醫(yī)聯(lián)體單位之間可以通過(guò)協(xié)商簽署協(xié)議或者備案的方式允許?？谱o(hù)士在醫(yī)聯(lián)體單位之間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，專科護(hù)士到下級(jí)醫(yī)聯(lián)體單位工作時(shí)護(hù)理部需要提供便利，并予以相應(yīng)的績(jī)效、晉級(jí)、晉職傾斜，提高專科護(hù)士的工作積極性。

4.2.3 政策扶持。牽頭的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院均是三級(jí)醫(yī)院，其本身承擔(dān)了大量的臨床護(hù)理、護(hù)理人員培訓(xùn)、護(hù)理學(xué)科發(fā)展等工作，人力資源存在缺乏的情況，對(duì)下級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進(jìn)行幫扶是出于政治任務(wù)，屬于在執(zhí)行命令，對(duì)于額外的幫扶工作自主積極性不高，可能會(huì)存在剛開(kāi)始時(shí)積極開(kāi)展工作，過(guò)一段時(shí)間由于人力、物力等影響因素便出現(xiàn)工作進(jìn)展緩慢的情況[27]。因此，政府部門(mén)可給予醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院相應(yīng)的政策扶持，予牽頭的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院一定資金及人力補(bǔ)償。同時(shí)對(duì)牽頭醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院參與工作的人員實(shí)行績(jī)效考核，提高其工作積極性，使醫(yī)聯(lián)體工作可有效持續(xù)開(kāi)展。

4.2.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院的醫(yī)療信息化水平不一，導(dǎo)致部分護(hù)理信息化管理資料無(wú)法進(jìn)行共享與利用，上級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院護(hù)理人員在本單位的工作任務(wù)原本已經(jīng)較重，要使其長(zhǎng)時(shí)間到下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行幫扶工作便顯得十分困難，即使到下級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院參與幫扶指導(dǎo)工作，也可能由于下級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院準(zhǔn)備工作未完成，出現(xiàn)等待完成再進(jìn)行工作的情況，浪費(fèi)了一定的時(shí)間。因而，為了合理有效利用護(hù)理醫(yī)療資源，需要建立績(jī)效考核競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高工作效率，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院之間可以建立護(hù)理信息共享管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理醫(yī)療資源共享、有效利用最大化。

4.2.5 完善制度。下級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院因利益分配與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不完善，護(hù)理人員的收入與參與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作無(wú)關(guān)，加之醫(yī)療環(huán)境不理想，造成護(hù)理人員工作積極性不高，對(duì)于提升自身業(yè)務(wù)能力水平的想法不強(qiáng)烈。因此，下級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院需要完善自身的績(jī)效考核制度，體現(xiàn)護(hù)理人員的工作價(jià)值，遵循多勞多得的原則。還要將護(hù)理人員自身的晉職、晉升與外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)結(jié)合，促使護(hù)理人員到綜合大醫(yī)院學(xué)習(xí)，以期提升自身的護(hù)理業(yè)務(wù)、素質(zhì)水平。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下的護(hù)理管理主要體現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量與安全管理、護(hù)理教學(xué)管理、護(hù)理人員管理、?？谱o(hù)理管理方面，醫(yī)聯(lián)體模式下的護(hù)理管理提高了下級(jí)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理水平，提高了護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平與自身業(yè)務(wù)能力水平，同時(shí)也促進(jìn)了護(hù)理事業(yè)的共同發(fā)展。但是，在醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)程中護(hù)理管理也存在同質(zhì)化進(jìn)展困難、人力資源缺乏、護(hù)理資源有效利用率不足等問(wèn)題。因此，今后需要根據(jù)醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)制定切實(shí)可行的實(shí)施措施，不可生搬硬套，充分調(diào)查醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院后制定護(hù)理管理實(shí)施方案，形成同質(zhì)化且具有地方特色的護(hù)理管理。