鐵陽

西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院護(hù)理部 西藏拉薩 850000

1 臨床資料

患者，女，35 歲，因“停經(jīng)8+月，陰道流液1+小時”于2021 年8 月22 日來某院就診，急診擬“胎膜早破，妊娠合并瘢痕子宮，妊娠合并子宮肌瘤，G3P1 孕35 周＋6 天，LOA 先兆早產(chǎn)”收住院。查體：身高159cm，孕前體重63kg，入院體重76kg，整個孕期體重共增加13kg；體溫36.5°C，心率103 次/分,呼吸18 次/min,血壓103/70 mmHg，孕期血糖均處于正常范圍內(nèi)。下腹部有一長約12cm的縱行陳舊性瘢痕。完善相關(guān)檢查后，在急診腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。8 月24 日腹部傷口稍紅腫，醫(yī)生囑患者自備大黃芒硝傷口外敷；8 月25 日傷口紅腫伴滲液，并出現(xiàn)硬結(jié)，產(chǎn)科醫(yī)生予以拆除下方傷口縫線1 針；8月28 日，傷口下方3 針縫線裂開，考慮腹壁切口脂肪液化；期間，產(chǎn)科醫(yī)生予以過氧化氫溶液沖洗傷口，徹底清創(chuàng)消毒聯(lián)合利凡諾紗條傷口外敷，8 月30 日，傷口仍未見愈合跡象，主刀醫(yī)生聯(lián)系本院國際造口治療師會診后，就診于傷口造口門診?；颊呔驮\時下腹部外科普通敷料覆蓋，中下段1/3 滲濕，揭開敷料，下腹部可見一長約 12cm縱行切口，上段縫線縫合在位，下段切口裂開，大小約 5cm×3cm×5cm，傷口基底為50%黃色組織＋50%紅色組織，有中等量滲液，滲液中可見少量漂浮的脂肪滴，無明顯異味。與患者9 年前首次剖宮產(chǎn)術(shù)后縱切口圖片進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)首次剖宮產(chǎn)術(shù)后下段切口愈合欠佳，與本次傷口出現(xiàn)脂肪液化位置相吻合。經(jīng)國際造口治療師對該患者的傷口進(jìn)行系統(tǒng)評估后，在濕性愈合理論指導(dǎo)下進(jìn)行傷口護(hù)理干預(yù)[1]。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

2.1.1 全身評估

采用人體成分分析儀進(jìn)行測量，體重69kg，身高159cm，BMI 為27.3kg/m2，體脂百分比為43.3%。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血小板計數(shù)355×109/L，血紅蛋白138g/L，白蛋白31.2g/L，白細(xì)胞13.93×109/L，中性粒細(xì)胞11.04×109/L，傷口滲液培養(yǎng)未檢出病原微生物?；颊咭蛐g(shù)后傷口未能按期愈合，從而有輕度焦慮情緒，主訴擔(dān)心傷口無法愈合。社會支持方面，患者家屬能及時對患者做好情緒疏導(dǎo)，患者充分信任醫(yī)務(wù)人員，有較高的依從性，加之患者對傷口愈合的期望較高，能積極配合治療。

2.1.2 傷口局部評估

傷口評估是一個動態(tài)的過程，也是制定護(hù)理計劃的前提，處理傷口前，必須對傷口的大小、深度、滲出液、是否有潛行等進(jìn)行全面且客觀的評估，發(fā)現(xiàn)影響傷口愈合的原因，判斷傷口的嚴(yán)重程度及預(yù)后，并為實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，便于不斷地調(diào)整處理方案。根據(jù)傷口評估三角，首次對傷口床、傷口邊緣及傷口周圍皮膚進(jìn)行系統(tǒng)評估[2]，如本文患者傷口；傷口邊緣無浸漬、無脫水、無卷邊；傷口周圍皮膚無紅腫、有硬結(jié)感。根據(jù)數(shù)字評分量表法（Numeric Rating Scale，NRS）對患者疼痛程度進(jìn)行評分，安靜休息時疼痛評分為0 分，換藥時疼痛評分為2 分。

2.2 新型敷料的選擇

對傷口進(jìn)行全面評估后，根據(jù)傷口滲液量及特點(diǎn)結(jié)合實(shí)際情況，加之患者處于產(chǎn)褥期且家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，導(dǎo)致?lián)Q藥不便，故前期選擇使用磷酸鋯鈉銀藻酸鹽敷料預(yù)防感染，后期選擇藻酸鹽敷料，以達(dá)到促進(jìn)傷口愈合，減少換藥頻次的目的。藻酸鹽銀離子敷料是在藻酸鹽敷料中加入銀離子化合物制作而成的一種新型敷料，具有快速吸收創(chuàng)面滲液和維持抗菌效能的作用；敷料中的藻酸鹽成分具有高吸收、易去除、促進(jìn)止血、吸收滲液后形成的凝膠能提供傷口愈合的濕性環(huán)境，刺激局部血管增生刺激肉芽組織生長而加速傷口愈合，并保留滲液中活性物質(zhì)促進(jìn)活性物質(zhì)釋放，有利于傷口自溶清創(chuàng)，減輕疼痛等特點(diǎn)；敷料中的銀離子在吸收滲液后持續(xù)釋放，可達(dá)到廣譜抗菌的作用，預(yù)防傷口感染[3,4]。新型敷料與傳統(tǒng)敷料相比，可減輕患者換藥時的疼痛，減少換藥次數(shù)，加速傷口愈合。

2.3 傷口處理

根據(jù)TIME 原則，對傷口進(jìn)行處理。清創(chuàng)期處理傷口的目標(biāo)是清除壞死組織，預(yù)防感染、管理滲液和減輕疼痛。操作如下：用碘伏棉球消毒傷口周圍5cm的皮膚，采用保守銳器清創(chuàng)和機(jī)械清創(chuàng)法，用鑷子清除易脫落的壞死組織，然后用生理鹽水清洗傷口，根據(jù)患者傷口基底情況及滲液量，選擇磷酸鋯鈉銀藻酸鹽敷料填塞傷口，使用無菌剪刀將磷酸鋯鈉銀藻酸鹽敷料剪成適宜的大小并平整地填充于傷口底部及周圍，后用無菌紗布覆蓋，最外層用一次性自粘敷貼進(jìn)行固定。早期滲液量較多隔日更換外敷料，每3～4 天換藥一次。換藥5 次后，傷口基底無黃色壞死組織，100%紅色組織，肉芽生長良好，此時已具備二期縫合條件[5]，因患者懼怕疼痛且擔(dān)心縫合后的效果，故尊重患者的個人意愿，繼續(xù)采取保守?fù)Q藥治療。第10 次換藥時再次評估傷口，因患者傷口位置特殊、凹陷明顯，改用藻酸鹽敷料填塞傷口，外層使用泡沫敷料加壓包扎，促進(jìn)上皮爬行，3～4 天換藥一次。經(jīng)過14 次換藥，傷口完全愈合。

3 小結(jié)

近年來，隨著生育觀念的改變，二胎、三胎政策的開放，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率不斷上升，而腹部切口脂肪液化是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，特別是肥胖產(chǎn)婦更易發(fā)生[6]。切口脂肪液化、延遲愈合不僅給患者帶來了身體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，同時也給患者心理、情緒等方面帶來了不良影響。因此，促進(jìn)傷口愈合，縮短傷口愈合時間對患者而言極其重要。傷口的愈合過程在不停的變化，對傷口實(shí)施動態(tài)、準(zhǔn)確的評估，運(yùn)用濕性愈合理論，結(jié)合新型敷料來處理脂肪液化的切口，能夠?yàn)榻M織的生長營造適宜的環(huán)境，更快地促進(jìn)傷口愈合，并減少換藥次數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。