★ 章美玲 劉英鋒 李富 祝盼盼 王伶改 徐升 劉紅寧（.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院 南昌 330004；. 江西中醫(yī)藥大學院士工作站 南昌 330004）

自中醫(yī)專業(yè)碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在全國廣泛實行以來，越來越多的中醫(yī)從業(yè)者和中醫(yī)教育家發(fā)現(xiàn)，在此大環(huán)境下培養(yǎng)的中醫(yī)專碩學生，臨床上中醫(yī)特色越來越淡化，其重要原因之一在于培養(yǎng)過程中，對學生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)非常薄弱，因而當學生畢業(yè)后以中醫(yī)人的身份進入崗位時，獨立中醫(yī)臨證的勝任力越來越不足。

1 中醫(yī)專碩人才培養(yǎng)項目多維化的現(xiàn)狀及問題

1.1 院校教育大班制趨勢

隨著國家“健康中國”戰(zhàn)略全面推進，大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展加速，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展迎來新機遇，社會對高層次中醫(yī)藥人才的需求越來越大［1］，中醫(yī)藥院校招收研究生的規(guī)模逐年擴大，造成當前中醫(yī)碩士研究生教育漸漸由以往“一對一”的導師帶教制，轉(zhuǎn)向“一對多”的科室大班制，學習方式也越趨近本科的課堂制，導致培養(yǎng)的碩士專業(yè)學位研究生（以下簡稱專碩研究生）千人一面，難以因材施教。無論是學校、科室還是導師，在培養(yǎng)人才實現(xiàn)規(guī)?；藴驶耐瑫r，勢必無法突出人才的個性培養(yǎng)，從而造成專碩研究生中醫(yī)成才特色不明顯。

1.2 與住院醫(yī)師規(guī)培制銜接

隨著全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的出臺，中醫(yī)研究生教育也發(fā)生重心轉(zhuǎn)移，培養(yǎng)類型由學術(shù)型為主轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)型為主，專碩研究生規(guī)模不斷擴大，而為期3年的專碩培養(yǎng)，要求學術(shù)培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌，衡量是否合格的標準也一分為二：（1）完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，獲得規(guī)培證；（2）具備一定的科研能力，完成一篇專碩學位論文［2］。銜接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，初衷是為了更好地加強專碩學生臨床能力的培養(yǎng)，要求學生在臨床輪轉(zhuǎn)時間達33個月，突出臨床培訓。但中醫(yī)專碩研究生規(guī)培的試行方案，由于在移植西醫(yī)以住院部輪科為主的模式，弱化了中醫(yī)門診帶教的獨特地位，使學生在規(guī)培期間猶如一名住院醫(yī)師一樣，在住院部關注西醫(yī)化工作流程和疲于應付各種日常文書中，沒有足夠的時間、機會和精力接受中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，因而造成大多數(shù)學生畢業(yè)后雖能快速地投入于醫(yī)院住院部的日常事務工作，但在處理臨床問題時，表現(xiàn)出中醫(yī)思維素養(yǎng)偏差、中醫(yī)臨證能力不強的缺憾［3］。

1.3 臨證跟師呈現(xiàn)流水式狀態(tài)

臨證跟師是發(fā)揮中醫(yī)師承的重要環(huán)節(jié)，但由于中醫(yī)專碩融入規(guī)培，以住院部輪科方式為主，專碩研究生臨證跟師必然會因輪科的不同而變化，造成學生跟師的管理呈現(xiàn)流水式狀態(tài)，而集中跟隨學術(shù)導師的臨證機會則很少，雖然在臨床科室工作中有不同帶教老師的指導，但程序化甚至教條化的帶教方式，難以取代專碩研究生承傳學術(shù)導師經(jīng)驗的效果，因而也達不到鍛煉臨床思維、獲得親身感悟的學習成效，從而難以整體實現(xiàn)在跟師中提高自己的理論及臨證水平的目的［4］。

1.4 考核評價體系太泛化

在當前住院醫(yī)師規(guī)培的大環(huán)境下，專碩研究生雖然大部分時間在臨床學習與實踐，猶如流水作業(yè)，考核類似西醫(yī)化，相對固化，導致評價體系缺乏針對中醫(yī)內(nèi)涵、體現(xiàn)中醫(yī)核心素質(zhì)的考核。這種模式培養(yǎng)的專碩研究生，中醫(yī)思維匱乏，反而是住院醫(yī)師的泛化特點顯著，畢業(yè)后雖可以較快從事住院部的日常工作，但難以用一名純正的中醫(yī)師視角及思維去對待臨證診治問題，更難以保證日后中醫(yī)臨床能力的不斷自我提高。

2 存在問題的原因分析

2.1 師資隊伍中醫(yī)思維欠缺

隨著逐年擴招的中醫(yī)專碩學生規(guī)模，各中醫(yī)藥院校每年都在遴選增加新的研究生導師，以應對臨床帶教培養(yǎng)任務，其間越來越多的青年博士教師被納入到了臨證帶教的隊伍中，但這些教師大部分是畢業(yè)不久，臨床經(jīng)驗比較欠缺，僅靠以學歷為依據(jù)確定其帶教資格，往往難以保證其中醫(yī)臨床素質(zhì)的達標要求，中醫(yī)臨床思維能力也不足以勝任導師帶教工作。雖然各院校研究生導師的隊伍人數(shù)在逐年遞增，但真正符合師承要求的師資力量仍然不足，導致學生報考碩士選擇導師時，出現(xiàn)扎堆于部分教師的現(xiàn)象。

2.2 管理制度交叉不統(tǒng)一

在當前背景下，中醫(yī)專碩研究生一踏入學校、醫(yī)院就具有雙重身份，不僅是一名在校碩士生，也是一名醫(yī)院住院醫(yī)師，在管理上既要服從學校安排，又要服從醫(yī)院安排，而學校與醫(yī)院作為兩個不同體系的部門單位，相關要求有所不同，甚至經(jīng)常沖突，難免造成學生日常學習與工作的要求繁多，不能盡心盡力從事理論學習和臨床工作。在這種分散交叉的管理體制下，中醫(yī)專碩研究生在應付學校、醫(yī)院的日常工作安排上，花費了較多的時間及精力，缺少自我安排、自我學習的空間，久而久之，勢必影響學生獨立自主的學習工作能力的培養(yǎng)。

2.3 培養(yǎng)目標重點欠明確

中醫(yī)專碩研究生的考核評價體系，在內(nèi)容泛化、制度交叉的狀態(tài)下，培養(yǎng)目標的重心往往不夠明確，尤其在對西醫(yī)不成熟的嫁接中，我們對到底要培養(yǎng)什么樣的中醫(yī)人才并沒有形成統(tǒng)一的認識。如培養(yǎng)怎樣的中醫(yī)人可以稱之為中醫(yī)人才？其核心重點是能夠處理住院部日常事務井井有條的住院醫(yī)生，還是能發(fā)表若干篇學術(shù)論文的優(yōu)秀研究生，還是具有傳統(tǒng)格調(diào)的中醫(yī)師？若不明確培養(yǎng)目標的核心與重點，就難以制定實際有效的中醫(yī)教育管理制度及考核評價體系。因此，筆者認為，基于符合中醫(yī)成才規(guī)律及要求，中醫(yī)專碩的培養(yǎng)目標，應以中醫(yī)臨證能力為核心重點之一，并由此指導培養(yǎng)方案、教學模式、管理制度及考核指標系列的設計與實施，才能切合實際地提高培養(yǎng)中醫(yī)人才的成效比重。

3 改革措施

3.1 組建臨證與思維雙優(yōu)的師資隊伍

針對當前中醫(yī)專碩師資隊伍力量不足的問題，岐黃國醫(yī)書院（以下簡稱“書院”）以臨床基礎學科建設為抓手，舉全校之力，組建了一支既具有扎實臨床功底、又具有突出中醫(yī)思維的雙優(yōu)中醫(yī)師資隊伍。即一方面發(fā)揮我校臨床基礎學科教師經(jīng)典理論熟、門診臨證多的雙重特點，聘請他們?yōu)閷W術(shù)指導老師；另一方面，在基礎醫(yī)學院、臨床醫(yī)學院中，選聘熱愛經(jīng)典、擅用經(jīng)方的教師為學術(shù)指導老師，并定期舉辦師資經(jīng)典與名家學術(shù)研修班，提升教師理論與臨床的結(jié)合能力。

3.2 設計師承充分的門診帶教制度

為確保門診帶教過程中，學生中醫(yī)臨床思維得到確有成效的提高，要求每位導師每年帶教不超過兩名學生，學生穩(wěn)定的門診跟師時間累積必須達到3個月以上，并設置帶教門診限號和臨證示教案例記錄抽查等制度，考核導師臨床帶教互動交流的頻率與師生思維共振的程度，確保師承帶教有較好的師資隊伍和充分的跟診條件及機會，避免流水線式地跟診，走馬觀花式的傳承，使培養(yǎng)學生臨床運用中醫(yī)理論的自主思維落到實處，確實保證跟師帶教培養(yǎng)中醫(yī)素質(zhì)的成效。

3.3 制定強化中醫(yī)臨床思維的培訓措施

書院遵循“讀經(jīng)典－跟名師－做臨床”的中醫(yī)成才規(guī)律，制定了強化中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的管理制度。首先，強調(diào)經(jīng)典的重要性，背誦經(jīng)典條文，每周每月考核［5］，而且在病歷書寫方面，采用A-B電子病歷系統(tǒng)，培養(yǎng)學生在收集病歷的時候?qū)W習如何運用中醫(yī)思維進行四診合參，突出四診合參過程的醫(yī)理貫通性［6］。其次，在日常教學管理中，強調(diào)中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)，開設全國首家以中醫(yī)病證分類學框架為核心的經(jīng)典辨證論治課程體系，如理論重視中醫(yī)生理病理概念，辨證強調(diào)鑒別診斷、程式通則；處方用藥要求證理法一理貫通；臨床跟診學習，重視門診跟師培訓，從規(guī)培時間中的33個月中，遴選研一期間的9個月時間單獨用于門診部跟診學習，強化臨證時的中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)。最后，在獎學金評比中重視中醫(yī)臨床能力，采用真實影像案例進行實操考核，并結(jié)合現(xiàn)場答辯，考核學生在臨床中運用中醫(yī)思維的能力。

3.4 探索突出中醫(yī)臨床思維的評價方法

為了更好地培養(yǎng)中醫(yī)人才，書院制定了一套具有中醫(yī)特色，突出中醫(yī)臨床思維的人才評價方法。首先，從課程體系方面為學生培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維提供基礎保障，通過考核學生在臨證時是否做到證理法方的一理貫通，評價對理論的掌握程度；其次，在中醫(yī)操作方面，除了重視學生運用中醫(yī)思維收集臨床病歷的能力，突出中醫(yī)脈診能力外，還要求對24種脈象做到心中和指下都明了；再次，納入經(jīng)典知識考核，除了原文的背誦，更重要的是經(jīng)典知識的理解與運用，因而大部分考核實行真實案例臨證分析、治療和效果預測；最后，通過導師－學生“A-B”病歷參考比較式考核，考查學生運用理論進行臨證的一理貫通能力。

3.5 營造適合師承教育的環(huán)境氛圍

為了更好地營造適合中醫(yī)成才的學習環(huán)境，學校參考古代師帶徒的學習生活一體制，特設岐黃國醫(yī)書院，為學生提供了家一般的學習環(huán)境，3個年級按進校時間雖分年級學習，但學習環(huán)境一體化，師兄師姐老師共同學習工作于一個書院家庭式的環(huán)境下，學生能最快時間找到老師或師兄師姐請教問題。另外書院實行學習－臨證一體化環(huán)境，教室與診室同處一層，為學生提供學習－臨證同頻共振的環(huán)境。

4 中醫(yī)專碩人才培養(yǎng)的成效

自2012年開辦岐黃國醫(yī)書院的近十年來，我們以培養(yǎng)中醫(yī)臨證能力、思維能力為重點，探索中醫(yī)專碩中醫(yī)核心素質(zhì)的培養(yǎng)模式［7］，教學成效顯著。培養(yǎng)了一批信念強、經(jīng)典熟、技能實、辨證精的鐵桿中醫(yī)臨床人才（截至2021年，共培養(yǎng)了9屆中醫(yī)內(nèi)科學專碩研究生240人），實現(xiàn)理論上對中醫(yī)辨證論治核心內(nèi)容的把握和理解，臨床上擅長運用中醫(yī)理論指導臨證實踐的思維自我養(yǎng)成，畢業(yè)后很快受到用人單位的高度肯定與重用，有的畢業(yè)生在當?shù)夭粌H起到了示范作用，而且掀起了當?shù)亍爸嗅t(yī)熱”。同時，形成的師承帶教方法、專業(yè)核心課程、規(guī)培改革方案、綜合評價體系等一系列教育教學改革舉措，被我校運用到本科、“5+3”一體化、博士等人才培養(yǎng)教育中，間接培養(yǎng)近5 000名學生；通過舉辦國家級、省級繼續(xù)教育項目和系列培訓班，本項目成果讓近萬名中醫(yī)人員受益。