黃思杰

非特異性下腰痛的現(xiàn)代康復治療現(xiàn)狀分析

黃思杰

（黃岡職業(yè)技術(shù)學院 醫(yī)藥學院，湖北 黃岡 438002）

非特異性下腰痛是人們常見腰背疼痛的一種，迄今受影響的患者年齡段愈來愈廣泛。其病因復雜、癥狀多樣、發(fā)作頻繁，給患者帶來巨大困擾，為此而尋求改善方法及有效方案非常重要。本文將近年國內(nèi)外學者對非特異性下腰痛的現(xiàn)代康復治療技術(shù)進行歸納整理并加以綜述。發(fā)現(xiàn)除傳統(tǒng)康復治療手段外，同時有不斷發(fā)展的現(xiàn)代康復治療技術(shù)，其中有些現(xiàn)代康復治療技術(shù)展現(xiàn)了其特別的治療效果。但無論是國內(nèi)或國外研究，均顯示對于慢性非特異性下腰痛治療暫無特效方法，對各種治療手段的使用亦尚無統(tǒng)一意見?，F(xiàn)代康復講究功能康復和整體康復，在針對NLBP患者的康復治療方案選取上，應(yīng)充分考慮患者的整體需求和各種影響因素，根據(jù)個體患者具體需求和實際情況，多學科合作決策制定康復計劃，以達到更好的康復效果。

康復醫(yī)學；非特異性下腰痛；現(xiàn)代康復；對比分析

非特異性下腰痛（Nonspecific Low Back Pain, NLBP），是常見腰背疼痛的一種，是一類排除外傷、惡性腫瘤、結(jié)核或各類炎癥，疼痛區(qū)域常見于雙側(cè)肋骨邊緣以下至臀中線部分而且通常伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛的癥狀[1]。我們對湖北省黃岡市黃州區(qū)文康養(yǎng)老院部分非特異性下腰痛患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)都有類似癥狀?？赡苡捎陂L期不當用腰習慣，例如久坐或久站，或者腰椎退行性的變化，沒有明顯的放射性疼痛，尚無確切的診治標準。其病因存在多種不確定性，癥狀個體差異性大，經(jīng)常反復發(fā)作，嚴重影響患者的工作和生活質(zhì)量[2-3]。常見的非特異性下腰痛的治療方法有很多，傳統(tǒng)的有針灸推拿、小針刀等，現(xiàn)代康復有主動運動、系統(tǒng)訓練、核心訓練、神經(jīng)感覺促進技術(shù)等。近年來，關(guān)于非特異下腰痛的現(xiàn)代康復技術(shù)臨床療效顯著，樣式層出不窮，花樣繁多，越來越多的現(xiàn)代康復治療技術(shù)被應(yīng)用到本病的研究。本文通過查閱相關(guān)文獻，將近些年來國內(nèi)外學者對非特異性下腰痛的現(xiàn)代康復治療技術(shù)進行歸納整理，并對不同技術(shù)的優(yōu)缺點進行了詳細分析。最后，還對該疾病進行了展望分析。

1 非特異下腰痛的現(xiàn)代手法治療

手法常用來治療慢性腰痛。其中，在臨床中常用到的現(xiàn)代手法治療有動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)（Mulligan）、軟組織治療技術(shù)、肌肉能量技術(shù)（MET）、Maidland、扳機點按壓等，每種手法治療均有自己的體系和特有的使用方法。主要作用是改善局部血液循環(huán)，促進代謝和組織修復，恢復軟組織功能，刺激皮膚和本體感受器，恢復運動感覺，松解筋膜和軟組織粘連，放松緊張肌肉，阻斷痛覺傳入，以達到鎮(zhèn)痛效果。

1.1 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)

動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)是一種強調(diào)患者主動參與的現(xiàn)代關(guān)節(jié)松動技術(shù)，對于脊柱疼痛的臨床療效顯著。區(qū)別于傳統(tǒng)的手法按摩治療，這種技術(shù)強調(diào)了患者“自我治療”的重要性。Teys、Bisset等人在對49名受試者的L3、L4節(jié)段使用維持自然體位下小關(guān)節(jié)松動術(shù)（SNAG）方法進行操作，發(fā)現(xiàn)Mulligan手法能顯著改善腰椎活動度[4]。脊柱松動術(shù)是在關(guān)節(jié)正常活動范圍以內(nèi)，對關(guān)節(jié)進行特定方向的、足夠次數(shù)的重復活動，可能是牽拉也可能是擠壓。有人發(fā)現(xiàn)部分慢性疼痛的患者使用此種方法效果較好[5]。臨床上通常把動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)作為運動療法的配合治療。

1.2 肌肉能量技術(shù)

肌肉能量技術(shù)是針對肌肉韌帶的一種技術(shù)，主要處理的是患者的軟組織，由施術(shù)者引導患者把握用力的大小和方向，強調(diào)患者的主動發(fā)力，通過肌肉的收縮，尤其是特定狀態(tài)下的等長收縮，來緩解肌肉疼痛和關(guān)節(jié)活動范圍的一類治療技術(shù)[6]。Selkow、Grindstaff等通過對20名下腰痛的患者進行研究，隨機分為實驗組和對照組，使用VAS（Visual Analogue Scale）疼痛評估量表，去評估患者在治療前后疼痛強度的變化。結(jié)論是在一天后患者的疼痛出現(xiàn)了緩解，但是緩解的程度有限[7]。

還有一些研究顯示，如果將MET技術(shù)和其他治療聯(lián)用，效果可能更為顯著。Wilson、Payton等研究了MET與一些運動治療同時進行的效果，并與對照組對比。對照組采用假MET和抗阻訓練，結(jié)果表明治療組療效優(yōu)于對照組[8]。Wendt、Cie?lik等進行了一項為期3年的研究，觀察了一些老年女性使用MET技術(shù)治療后的效果，治療組采用MET技術(shù)和一些運動療法，對照組則不做任何治療處理，采用脊柱關(guān)節(jié)活動度測量和腰背肌電圖以及一些調(diào)查問卷作為評價療效指標。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了肌電圖指標兩組之間沒有顯著統(tǒng)計學差異以外，治療組的其他治療均較對照組更好[9]。

2 非特異下腰痛的主動運動康復治療技術(shù)

許多研究者認為，患者主動參與的運動療法，對非特異性下腰痛的治療效果最明顯。歐美國家關(guān)于非特異性下腰痛指南也明確提出了，患者應(yīng)在患病后堅持合適的運動方式，而不是除了治療以外完全放棄運動[10]。

2.1 麥肯基治療技術(shù)

1956年，來自新西蘭的著名物理治療師麥肯基先生(Robin Mckenzie)發(fā)明了Mckenzie力學診斷與治療方法MDT（Mechanical Diagnosis and Thearpy），該治療技術(shù)的特點是，在對患者進行一系列評估，尤其是運動學測試之后，根據(jù)評估的結(jié)果選擇適合患者的運動方法，在規(guī)律時間重復操作來減緩患者的疼痛，甚至不需要任何的藥物治療都能有很好的效果。在美國，對于非特異性下腰痛的病人，麥肯基療法是最常用的治療手段之一。美國物理治療協(xié)會也推薦使用麥肯基療法進行NLBP的處理[11]。Machado、De Souzo等通過Meta分析法，對比麥肯基療法與其他治療方式干預NLBP的治療效果。結(jié)果表明，在比較短的治療總時間內(nèi)，麥肯基療法能顯著緩解疼痛和預防疼痛進一步發(fā)展，相較于其他物理因子治療等被動治療方法，治療效果較好[12]。Haladay、Miller等報道MDT有助于脊椎穩(wěn)定，從而治療NLBP[13]。Waqqar等發(fā)現(xiàn)，相較于單純的被動關(guān)節(jié)松動，使用麥肯基療法治療非特異性下腰痛效果更顯著[14]。

2.2 腰背核心力量訓練

核心肌力訓練在NLBP的研究中使用廣泛，制訂改善軀干肌肉功能、提高節(jié)段性運動控制能力的訓練計劃（多為多裂肌、腹橫肌、膈肌、盆底?。?。

孟凡萍、錢雪華等發(fā)現(xiàn)腰背肌鍛煉能讓后縱韌帶得到放松，讓脊柱更加穩(wěn)固，因此可以減緩椎間盤和附近韌帶的勞損，預防下腰痛[15]。還有一些研究證明，訓練腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌、多裂肌、腰大肌等肌肉，可以有效提高脊柱的穩(wěn)定性，從而減少下腰痛出現(xiàn)的概率[16]。Jeffrey針對核心訓練做出了相關(guān)論述。其中，明確表示核心穩(wěn)定性的有效性，可以降低下背部和下肢損傷的可能性，并說明在不穩(wěn)定的平面內(nèi)進行訓練，可以更好地鍛煉核心肌力[17]。

2.3 Neurac訓練治療腰痛

神經(jīng)肌肉激活技術(shù)(Neummuscular Activation，Neurac)是以持續(xù)緩解肌肉骨骼疾病為目標，由挪威醫(yī)生與其他國家的康復工作者共同研發(fā)，借助于S-E-T（懸吊治療系統(tǒng)），用高水平的神經(jīng)肌肉刺激，使病人恢復正常運動功能的治療方法。近年來，被用于有肌肉骨骼系統(tǒng)問題病人的無痛鍛煉。包括頸部、腰背部、骨盆和肩部疾病的患者Neurac技術(shù)，是一種積極的鍛煉或訓練，而不是被動的治療方法。

Saliba、Croy等研究了懸吊訓練和在床面上進行傳統(tǒng)的橋式訓練，對下腰痛患者腹橫肌厚度的影響。結(jié)果表明，兩種類型的運動，都導致了腹橫肌的激活。然而，懸吊動態(tài)運動導致脊椎的局部穩(wěn)定肌厚度顯著提高[18]。Kim JH、Kim Ye等人的研究證明神經(jīng)肌肉激活技術(shù)，利用懸吊訓練，能有效減輕疼痛，調(diào)整姿勢平衡，使慢性腰痛病人的肌肉應(yīng)答模式正?；痆19]。權(quán)斌、王剛等發(fā)現(xiàn)，使用Neurac訓練技術(shù)治療，能促進非特異下腰痛患者的功能康復[20]。

在一些歐美國家的相關(guān)康復指南里面，例如，在英國國家與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、美國物理治療臨床實踐指南網(wǎng)站(APTA)、美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會網(wǎng)站(American College of Physicians，ACP)及加拿大臨床指南網(wǎng)站（CMA infobase）幾種指南里，均提出患者應(yīng)該堅持合適的鍛煉和運動，并將其作為有效的治療手段之一[21]。這提示了在現(xiàn)代康復技術(shù)中，運動療法在非特異性下腰痛治療中的重要作用。

3 物理因子治療

物理因子療法，是使用聲光電熱磁等措施給予患處適當刺激的方法。這種療法在作用于非特異性下腰痛的患者時，能在緩解疼痛的同時得到很好的治療體驗。。這種治療方法能夠促進患處血液循環(huán)，改善異常肌肉張力，控制炎癥發(fā)展等療效。例如使用超聲波結(jié)合藥物離子導入、還有傳統(tǒng)的針灸治療，能使患者粘連松解、軟化瘢痕、增加作用部位的血液和氧的供應(yīng)，促進新陳代謝、組織炎癥的進展和擴散[22]。吳坤、劉彧等發(fā)現(xiàn)，在使用沖擊波療法治療NLBP患者時，疼痛明顯緩解[23]。Filiz、Firat等對100名下腰痛患者進行分組研究，其中治療組60例，對照組40例。治療組和對照組同時做主動鍛煉。治療組除了主動鍛煉之外，應(yīng)用熱療、低頻電療和超聲波療法。進行2周治療后再評估，將兩組的VAS評分與ODI（The Oswestry Disability Index）評分進行對比，治療組相較于對照組改善明顯；并且治療組的腰椎靈活度較對照組改善明顯[24]。目前，有人認為各種物理因子治療與其他主動運動治療結(jié)合效果更佳。然而，也有人認為，物理因子治療對慢性疼痛的近期療效較好。但長遠來看，效果不維持。歐洲慢性腰痛治療指南也曾明確提出理療的遠期療效為無效[25]。學者Waddell提出一些建議，NLBP的對癥治療思路需要改變，應(yīng)該在NLBP早期就積極加入主動運動治療重建運動功能[26]。目前來看，雖然物理因子治療廣泛用于臨床治療NLBP，但仍未有充足的證據(jù)表明各種物理因子手段，在疼痛恢復的過程中起到重要作用。其具體作用機制，仍有待研究。

4 結(jié)語

非特異性下腰痛，是臨床常見病、多發(fā)病。雖然現(xiàn)代康復治療技術(shù)不斷發(fā)展，但由于其病因復雜，暫無特異性治療手段，也無確切的治療標準?；蛟S這與人們?nèi)狈︻A防腰痛知識有關(guān)（由于現(xiàn)代工作和生活單一活動模式的特點，導致人們?nèi)鄙僖?guī)律運動）。在主流的治療手段里，目前以運動療法為主的綜合治療是易被認可的康復方案。尤其核心肌群穩(wěn)定性訓練的治療效果較為顯著。物理因子治療盡管存在爭議，但是仍大量應(yīng)用于臨床，其機制還有待研究?，F(xiàn)代康復講究功能康復和整體康復。在針對NLBP患者的康復治療方案選取上，應(yīng)充分考慮患者的整體需求和各種影響因素，根據(jù)個體患者的具體需求和實際情況，多學科合作決策制定康復計劃，以達到更好的康復效果。

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R493

A

1672-1047（2022）05-0103-04

10.3969/j.issn.1672-1047.2022.05.26

2022-09-04

黃岡職業(yè)技術(shù)學院課題“鄉(xiāng)村養(yǎng)老與社區(qū)康復服務(wù) ”（BXLBX1266）。

黃思杰，女，湖北新洲人，助教。研究方向：中醫(yī)康復。

[責任編輯：曾華]