邱文俐，熊 杰，鄧 娟

基于Sharesource connect系統(tǒng)的危重患者CRRT精準管理的應用實踐

邱文俐，熊 杰，鄧 娟

（華中科技大學 同濟醫(yī)學院 附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

分享基于Sharesource connect系統(tǒng)的危重患者CRRT精準管理系統(tǒng)的臨床應用經(jīng)驗。重癥醫(yī)學科通過引進Sharesource connect系統(tǒng)，進行CRRT的精準管理，通過一年的臨床應用，明確基于Sharesource connect系統(tǒng)的危重患者CRRT精準管理的效果。通過Sharesource connect系統(tǒng)的應用，實現(xiàn)了CRRT精準液體管理系統(tǒng)監(jiān)測目標，明確了造成治療時間損失的原因，為質量改進措施的制定提供了依據(jù)，實現(xiàn)了ICU患者CRRT信息化監(jiān)測管理。基于Sharesource connect系統(tǒng)的危重患者CRRT精準管理，對CRRT精準管理的質量控制具有重要的意義，今后的工作中應加強對運營網(wǎng)絡的維護，提高數(shù)據(jù)儲存量與數(shù)據(jù)處理效率，進行監(jiān)測指標的系統(tǒng)化全面化管理，進行持續(xù)的CRRT運行質量改進，真正做到信息化、全程、規(guī)范化的CRRT精準管理。

Sharesource connect系統(tǒng)；CRRT；精準管理；信息化

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replace- ment therapy,CRRT)是指每天連續(xù)24h或接近24h進行血液凈化的一種連續(xù)性療法,以替代受損的腎臟，是所有連續(xù)、緩慢地清除水分和溶質的治療方式總稱[1]。隨著CRRT技術的日益成熟，其臨床應用范圍也日益擴大，尤其在嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重疾病的救治中起到重要的作用[2]。2017年召開的急性透析質量倡議ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）會議，將精準腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）作為會議主題，倡導利用特定信息實現(xiàn)個體化 RRT 的處方和治療。會議提出：沒有一種最好的 RRT 劑量、模式、開始時機適用于所有患者，大數(shù)據(jù)分析和個案評估之間的相互作用可建立普通人群的普適性 RRT 策略和個人的精確治療方案，從而改進質量評價和持續(xù)質量改進[3]。CRRT飛速發(fā)展到今天，雖然涌現(xiàn)出眾多高質量的研究，特別是2012年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）的AKI臨床管理指南發(fā)布，但是仍然沒有專門針對CRRT應用方面的共識指南[4]，更沒有對CRRT治療過程監(jiān)測的有效手段與方法。與ICU中很多干預措施所特有的自動化、實時數(shù)據(jù)抓取不同[5]，CRRT設備數(shù)據(jù)是手工收集和分析的。CRRT機器數(shù)據(jù)是手動收集和分析的。這是一個費力、耗時的過程，經(jīng)常延誤必要的治療干預。此外，在壓力大、往往混亂的ICU環(huán)境中，手工記錄可能會導致錯誤，可能對患者的預后產(chǎn)生不利影響[6]?；诖嗽?，同濟醫(yī)院重癥醫(yī)學科引進Sharesource connect系統(tǒng)，從2018年1月份開始，對CRRT進行治療全過程監(jiān)測，并進行數(shù)據(jù)收集分析，對問題進行解析并持續(xù)改進，經(jīng)過一年的臨床應用，在CRRT精準管理方面取得了較好的效果，現(xiàn)進行分享匯報如下。

1 資料與方法

1.1 重癥醫(yī)學科CRRT治療過程監(jiān)測現(xiàn)存問題分析

同濟醫(yī)院為華中地區(qū)一所大型綜合三級甲等醫(yī)院，重癥監(jiān)護病房有4個病區(qū)，開放床位共計74張。共有百特金寶 Prisimaflex連續(xù)性血液凈化裝置20臺，年治療量達2500例次，主要病種包括急性胰腺炎、膿毒血癥、嚴重電解質紊亂、急性腎損傷、藥物中毒等。在引進Sharesource connect系統(tǒng)之前，ICU進行CRRT治療監(jiān)測存在的問題主要集中于以下三方面：（1）無法實時監(jiān)測。因為CRRT治療時間長，且在運行過程中處于一個實時動態(tài)變化，CRRT治療過程中無法實現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測記錄。（2）手工記錄效率低下。在CRRT治療過程中，僅靠人工記錄上下機時間、每小時VP（濾器端靜脈壓）、TMP（濾器跨膜壓）、總超濾量，不僅管理效率低下，且無法宏觀全面地對科室CRRT運行情況進行記錄管理。（3）數(shù)據(jù)準確性、完整性欠缺。目前僅有少量數(shù)據(jù)被記錄，并且全部來源于人工記錄，人工數(shù)據(jù)記錄容易出現(xiàn)偏差和殘缺，與此同時，存在許多原始數(shù)據(jù)丟失，記錄過程中許多數(shù)據(jù)的表達不確定性，造成了CRRT治療數(shù)據(jù)的不完整性。

1.2 Sharesource connect系統(tǒng)的引進與應用

1.2.1 Sharesource connect系統(tǒng)的引進

Sharesource connect系統(tǒng)旨在通過傳輸數(shù)據(jù)、CRRT管理報告分析指導臨床醫(yī)護人員進行深入了解并發(fā)現(xiàn)問題、做出正確的反應并確認結果。該系統(tǒng)的主要功能有：（1）數(shù)據(jù)傳輸，可直接將CRRT設備的數(shù)據(jù)傳輸?shù)皆簝?nèi)系統(tǒng)；（2）治療報告，整合科室內(nèi)所有的CRRT治療數(shù)據(jù)基礎上，歸納總結CRRT的治療方案，分析治療過程中的各項因素對于治療的影響。2017年9月，我科室聯(lián)系百特金寶廠家，確定了CRRT治療過程全監(jiān)測成為可能，進一步協(xié)商溝通CRRT精準管理和質控目標等相關功能需求。2017年12月，工程師到現(xiàn)場查看信息系統(tǒng)與院內(nèi)局域網(wǎng)是否兼容，經(jīng)過與廠家、信息中心溝通，確定可安裝Sharesource connect系統(tǒng)。2018年1月，儀器升級、硬件安裝、軟件調(diào)試正式完成并投入使用，實現(xiàn)了CRRT治療過程全監(jiān)測。在CRRT治療過程中，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)與CRRT治療相結合，并利用治療數(shù)據(jù)分析，推進CRRT “精準管理”。

1.2.2 Sharesource connect系統(tǒng)的應用

Sharesource Connect系統(tǒng)安裝完成后，電腦開機后立即啟動，保持電腦處于開啟狀態(tài)即可。責任護士在CRRT機器開機運行后，檢查儀器的信號發(fā)射器信號燈是否處于開啟狀態(tài)，開機后儀器的所有操作與報警信息自動發(fā)送至系統(tǒng)，每月導出分析報告就可查看當月CRRT運行信息。經(jīng)過與百特金寶廠家協(xié)商討論，暫定以下系統(tǒng)監(jiān)測目標：（1）過濾器的平均壽命＞20h；（2）CRRT損失治療時間＜治療總時間的15%；（3）CRRT每小時實施劑量40～45ml/kg/小時；（4）管路/回輸(AR)報警數(shù)目＜8次/治療日。由科室專人負責統(tǒng)計分析匯總CRRT管理報告，定期進行數(shù)據(jù)導出與分析匯總，用于指導臨床CRRT精準動態(tài)管理。

2 結果與討論

2.1 基于Sharesource connect系統(tǒng)的CRRT精準液體管理系統(tǒng)監(jiān)測目標的完成

經(jīng)過近一年的努力，CRRT治療過程全監(jiān)測從無到有，我科室是全國第一家實現(xiàn)CRRT遠程數(shù)據(jù)傳導，治療數(shù)據(jù)分析，實時體外循環(huán)功能監(jiān)測與反饋的科室。經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我科室2018年1～12月，CRRT過濾器平均壽命為26h，CRRT每小時實施劑量42ml/kg/小時，管路/回輸報警數(shù)目為4.9次/治療日，均已達標。CRRT損失治療時間為治療總時間的31%，未達到預期目標——小于治療總時間的15%，仍需繼續(xù)努力。

2.2 基于Sharesource connect系統(tǒng)的CRRT精準液體管理質量改進措施的制定

根據(jù)2018年1～12月CRRT治療報告顯示，造成治療時間損失的原因有多種。（1）更換收集袋，由于更換收集袋所導致的治療時間損失在1%～3%，這是一個合理的損失時間，在可控范圍內(nèi)。（2）過濾器更換（過濾器更換在180min內(nèi)會歸類于此），由于過濾器更換導致的治療時間損失在9%～21%之間，大部分是在10%左右。過濾器更換屬于合理的損失時間原因，但是我們需要控制時間以避免大量時間浪費在此方面。（3）過濾器更換時間延長，意味著更換過濾器的時間超過了180min。而且此項占損失治療時間的比例為51%～82%。占了損失治療時間的絕大部分。（4）管路/回輸（AR）警報，由于管路/回輸（AR）警報導致的損失治療時間在4%～18%左右。（5）其他警報。非管路/回輸（AR）警報導致的警報，如因誤碰導致的流動問題警報等。（6）其他。非以上五個原因導致的損失治療時間。針對治療時間損失的原因，護士長召集科室小組長進行小組討論，明確了以下改進措施：針對過濾器更換和Pt時間關閉的原因，護士在需要更換過濾器時，應盡快準備所需物品，及時更換，如下機后需暫停CRRT治療，需及時關閉儀器，以免統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤；當護士已經(jīng)預充好CRRT濾器后，應及時與患者血管通路連接，以免儀器空轉。針對管路報警的原因，在血管通路置管時，要主動與置管醫(yī)生及時溝通，確保管路通暢，并能達到CRRT所需的血流量；在血管通路沖管、封管時嚴格遵守操作規(guī)程，避免CRRT管路血栓形成；患者主動或被動改變體位時，協(xié)助固定好管路，避免不必要的報警導致停機。將CRRT機器妥善放置于患者床旁，妥善固定電源線、體外循環(huán)管路等，盡可能避免管路/回輸端不必要的報警。

2.3 基于Sharesource connect系統(tǒng)的ICU患者CRRT信息化監(jiān)測管理

我國在2015 年第十二屆全國人民代表大會上，提出了“互聯(lián)網(wǎng)+”，推動了我國大數(shù)據(jù)的進步。2015年3月國家衛(wèi)生計劃生育委員會網(wǎng)絡安全和信息化工作組全體會議提出了“推進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用，制定促進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用的相關方案，推動健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)有序發(fā)展”的意見。Sharesource connect系統(tǒng)的應用，全面推進了CRRT精準管理的信息化專業(yè)化發(fā)展進程,主要體現(xiàn)在以下4個方面：（1）Sharesource connect系統(tǒng)的應用，使CRRT治療通過計算機網(wǎng)絡的幫助得到大量客觀的數(shù)據(jù)，為CRRT科學、精準的管理提供決策分析。（2）增強了各項數(shù)據(jù)記錄的準確性和完整性，有效預防和減少臨床的差錯。設備開機后，手動輸入患者ID，體重即可，其余所有治療數(shù)據(jù)均由系統(tǒng)自動識別與抓取，減少了人為操作引起的差錯，使各項數(shù)據(jù)記錄準確，同時數(shù)據(jù)完整性也顯著提高。（3）為領導決策提供了依據(jù)。Sharesource connect系統(tǒng)開闊了領導的思路,提升了領導的思維層次,關鍵是提高了領導的科學決策水平。Sharesource connect系統(tǒng)使管理者獲得客觀的第一手資料,通過資料發(fā)現(xiàn)問題,通過對問題的深入分析研究,提出了解決問題的方法和途徑。（4）制定了CRRT質量管理的可量化目標。具體目標是使CRRT過濾器平均壽命＞20h，CRRT每小時實施劑量40～45ml/kg/小時 ，管路/回輸報警數(shù)目＜8次/治療日，CRRT損失治療時間＜15%治療總時間，使CRRT精準管理有章可循，為CRRT精準管理提供了具體的可操作性的監(jiān)測目標。

3 結論

醫(yī)療信息數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)既是醫(yī)療管理的有力工具，也是臨床決策的基礎支持平臺[6]。隨著醫(yī)學科學和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，醫(yī)療領域已迎來“大數(shù)據(jù)時代”潮流[7]。大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)在醫(yī)療領域的應用，使CRRT 迎來了精準管理的時代。我科室通過Sharesource Connect系統(tǒng)的應用，使CRRT運行數(shù)據(jù)記錄更加真實客觀，在CRRT質控信息化方面邁出了重要的一步，指導我們選擇合理的質量控制指標，尋找影響質量的因素和環(huán)節(jié)，采取切實可行的措施進行改進，并進行再評估，對 CRRT 的各個環(huán)節(jié)進行質量控制和不斷改進意義重大。與此同時，Sharesource connect系統(tǒng)在臨床應用中還存在以下問題：（1）網(wǎng)絡問題，醫(yī)院局域網(wǎng)工程是一項復雜的系統(tǒng)工程,無論硬件技術還是軟件技術都存在脆弱性和潛在的危險性。如網(wǎng)絡設備等原因斷網(wǎng)造成部分數(shù)據(jù)丟失、操作人員的疏忽而錄入錯誤數(shù)據(jù)或由于一些故障而引起的數(shù)據(jù)混亂及系統(tǒng)的不安全性[8]。同時，面臨著隨著時間的積累存儲數(shù)據(jù)的增多,系統(tǒng)運行速度變慢等。（2）數(shù)據(jù)容量問題，目前僅可保留100次CRRT治療數(shù)據(jù)，當超過100次時，將覆蓋前面已產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。（3）監(jiān)測指標不夠全面，目前系統(tǒng)僅能記錄CRRT治療數(shù)據(jù)，設備不能輸入患者診斷、操作者身份等信息，無法監(jiān)測治療數(shù)據(jù)與患者病情、操作者信息其中的相關性。在今后的日常應用過程中，加強對運營網(wǎng)絡的維護，提高數(shù)據(jù)儲存量與數(shù)據(jù)處理效率，進行監(jiān)測指標的系統(tǒng)化全面化管理，進行持續(xù)的CRRT運行質量改進，真正做到信息化、全程、規(guī)范化的CRRT精準管理，是我們努力的方向。

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R197.324

A

1672-1047（2022）05-0100-03

10.3969/j.issn.1672-1047.2022.05.25

2022-09-03

邱文俐，女，湖北紅安人，重病醫(yī)學科護師。研究方向：重癥護理。

[責任編輯：曾華]