張靜，葉六奇

（安徽中醫(yī)藥大學 醫(yī)藥經濟管理學院，安徽 合肥 230012）

伴隨社會經濟的發(fā)展，人們更加關注自身生活品質和身心健康，且隨著城鎮(zhèn)化、老年齡化進程加快以及亞健康人群的增加和慢性病復發(fā)率的上升，人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生服務的需求持續(xù)擴大。在此背景下，包括城市醫(yī)聯體、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域專科聯盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網四種模式在內的醫(yī)療服務共同體在多個地區(qū)相繼開展和實施。英國現代思想家鮑曼將共同體定義為基于主觀或客觀上的共同特征而組成的不同層次的有形或無形團體與組織[1]。醫(yī)療服務共同體也就是一定區(qū)域內不同類型、不同層級的醫(yī)療機構所結成的利益與責任共同體，是針對民眾在生命各階段的不同需求，不同層級的衛(wèi)生醫(yī)療機構之間建立起密切協(xié)作的關系，保險、健康等其他相關利益主體參與協(xié)作，形成衛(wèi)生資源的整合，為民眾提供從預防、診療到康復的便捷、質優(yōu)、價廉的全過程醫(yī)療服務。

文獻調查揭示，當前的醫(yī)療服務共同體研究成果非常豐富，但多是針對實踐的描述和闡釋，理論研究方面則集中于某一理論視角下的醫(yī)療服務共同體發(fā)展路徑、模式、績效評價、對策等應用領域[2-7]，尚未有醫(yī)療服務共同體理論邏輯的歸納和總結。而近些年來的實踐表明，醫(yī)療服務共同體在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、建立彼此聯動的協(xié)同機制、助力構建分級診療制度、使患者能夠得到便捷和連續(xù)性的醫(yī)療服務等方面發(fā)揮了積極的作用。但伴隨醫(yī)療服務共同體的廣泛開展，其運行中的諸多環(huán)節(jié)銜接、所涉及的多個行為主體利益以及其自身的可持續(xù)發(fā)展等深層次問題也日漸突出，急需在理論上作出回答。為此，筆者根據醫(yī)療服務共同體的內涵，以事物發(fā)展的理念—行動—效果的演進邏輯為主線，歸納醫(yī)療服務共同體的理論特征。理念是指“責任醫(yī)療”，是醫(yī)療服務在思想和觀念上的指引；行動是指“協(xié)作醫(yī)療”“整合醫(yī)療”“連續(xù)醫(yī)療”，即醫(yī)療服務機構之間的協(xié)作、醫(yī)療服務資源的整合和醫(yī)療服務行為的連續(xù)；效果是指“價值醫(yī)療”，即醫(yī)療服務共同體給患者、醫(yī)療機構及社會帶來的效益和積極影響。理論特征的歸納旨在為醫(yī)療服務共同體的建立、運行、成長和創(chuàng)新發(fā)展提供理論參考，并嘗試尋求解決我國醫(yī)療領域改革的長期理論困擾，推進醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革的順利進行。

一、責任醫(yī)療

責任醫(yī)療是現代社會治理的核心元素之一，更是避免醫(yī)療機構陷入追逐自我利益危險的關鍵力量，其涵蓋疾病治療、疾病管理和健康管理的一體化，并通過共同體的形式共擔這一公共責任。

1.責任醫(yī)療凸顯醫(yī)療服務的公共責任。責任醫(yī)療是指醫(yī)療機構在從事醫(yī)療服務時，既要遵守醫(yī)療服務的價值觀念，又要遵守職業(yè)規(guī)范，從事醫(yī)療服務的個人、團體或組織對其醫(yī)療服務行為及后果承擔責任，有義務回應服務對象即患者和社會的疑問，向服務對象解釋醫(yī)療行為及其產生后果的影響，接受服務對象合理的意見和評價，對自身不當行為及時糾正并接受相應的來自管理部門的懲處。醫(yī)療服務在產品屬性上屬于準公共產品，因此，醫(yī)療機構承擔的是一種公共責任，即責任醫(yī)療。

2.責任醫(yī)療涵蓋疾病治療和管理的一體化。從內容上看，責任醫(yī)療是醫(yī)療服務共同體通過醫(yī)院、醫(yī)生間的密切協(xié)作，由“疾病治療”責任向覆蓋全過程、更為精細的“疾病管理”責任轉變，進而向以預防保健為主的“健康管理”責任延伸，最終形成“縱向貫穿、橫向覆蓋”，連接急救、治療、護理、康復、預防保健的多維度責任醫(yī)療服務體系[8]?！凹膊≈委煛必熑伪憩F在醫(yī)療服務共同體內的醫(yī)療機構有效改善對患者個體的醫(yī)療服務，更加細心地貼近患者，從病情的實際出發(fā)進行科學診治，把最好、最新、最快的醫(yī)療服務提供給患者，以方便患者就醫(yī)、降低醫(yī)療費用、縮短療程、減少醫(yī)療差錯，提高患者滿意度、提高醫(yī)療質量，對患者的全醫(yī)療過程及醫(yī)療結果負責?！凹膊」芾怼必熑问轻t(yī)療機構積極與患者保持溝通，讓病人及家屬參與診療及疾病管理的全過程，耐心為病人提供和解釋診療的有關問題，虛心聽取病人的診療意見和要求。“健康管理”責任則體現在醫(yī)療機構對患者的健康承擔計劃、溝通、促進、教育和覆蓋預防、保健、生理、心理、文化等全生命期、全方位健康管理的職責，如幫助患者制定自我健康管理計劃，向患者傳播醫(yī)學科普知識，開展健康教育和健康促進行動等。

3.責任醫(yī)療對責任有分工、有共擔。從范圍上看，責任醫(yī)療是醫(yī)療服務共同體成員既履行自身的責任，也承擔共同體中的責任，既有責任的分工，又有責任的共擔。其突破了單個醫(yī)療機構和醫(yī)護人員的范圍，在共同體的關聯中增強了醫(yī)療機構和醫(yī)護人員彼此的責任心。如縣域醫(yī)共體中的上級醫(yī)療機構與基層醫(yī)療機構充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢和長處，擬定各自收治的病種目錄及義務，明確各自的業(yè)務范圍和責任，即上級醫(yī)療機構主要承擔疾病治療的責任，基層醫(yī)療機構主要承擔健康管理的責任。同時，上下級醫(yī)療機構以患者為中心，落實分級診療，在責任共擔中實現面向患者全生命周期的疾病治療和健康管理的無縫銜接，形成責任共同體和責任醫(yī)療體系，建立起適應共同體及其各方成員需要的責任機制，都負起相應的責任，并通過這種責任醫(yī)療體系和機制來實現公眾的愿望，使城鄉(xiāng)居民能夠無差別地享受到同質的基本醫(yī)療服務和醫(yī)療保障，進而推動醫(yī)療服務均等化的社會發(fā)展目標。

二、協(xié)作醫(yī)療

協(xié)作醫(yī)療不僅已被世界衛(wèi)生組織所明確[9]，也是我國分級診療制度建立及運行的前提和必要條件。

1.協(xié)作是醫(yī)療服務共同體產生的現實動因。協(xié)作醫(yī)療是醫(yī)護人員、患者及家庭、管理部門、醫(yī)療機構及其部門彼此之間朝著共同的醫(yī)療服務目標和方向而開展緊密配合的一致行動，以解決共同關注的疾病治療、公共衛(wèi)生服務和健康問題。隨著經濟社會發(fā)展、疾病譜的變化和人員流動的增加，民眾的健康需求趨向多樣化和復雜化，這在客觀上需要醫(yī)療機構跨越區(qū)域、組織、功能的界限，向民眾提供協(xié)作性的醫(yī)療服務，共同參與到應對疾病問題的同一過程中，采取一致的行動和策略。這是處理艱難或復雜疾病的需要，是醫(yī)療服務共同體產生的現實動因。

2.協(xié)作是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。早在20 世紀初，醫(yī)學大師威廉·奧斯勒就指出：“醫(yī)學正在發(fā)展成為一門合作的科學已經成必然趨勢，為了患者的利益，醫(yī)生、專家、實驗工作者應共同聯合協(xié)作，互相依賴扶持，解決診斷和醫(yī)療過程中隨時發(fā)生的難題。”[10]而伴隨醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療分科日益精細，醫(yī)療技術也愈加復雜和專業(yè)化，使得醫(yī)療服務越來越仰仗于分工合作。協(xié)作同樣也是一種責任，體現的是醫(yī)療服務主體在預防、診斷、治療、康復、護理、管理等領域職責范圍內應盡的義務，且其能為協(xié)作各方帶來效益，患者可以得到可及、便利、安全、優(yōu)質、高效、無縫銜接的一系列健康及疾病相關服務，不同層次與水平的醫(yī)療機構及人員可以在協(xié)作中提升自己的服務能力，各類醫(yī)療資源可以得到最大化的有效利用。

3.協(xié)作是醫(yī)療衛(wèi)生服務必然的組織和管理方式。疾病由治療到康復是極其復雜和緩慢的過程，是由多個主體共同參與的復雜系統(tǒng)，需要多方面的介入和支持才能順利完成。因而協(xié)作是醫(yī)療衛(wèi)生服務必然的組織和管理方式，既有醫(yī)院、社區(qū)診所、疾控中心和康復中心等醫(yī)療、預防、康復機構之間的協(xié)作，又有跨領域的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保之間的聯動，既包括家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生之間的合作，也包括醫(yī)生與患者之間的合作，其改變了過去僅從醫(yī)療服務提供方考慮，轉而從患者的需求出發(fā)，將患者自身納入整個醫(yī)療服務的決策過程，重視醫(yī)患溝通，重視患者與醫(yī)療團隊的合作和共同決策。各主體各司其職、分工明確，彼此也是難以替代、相互之間形成緊密協(xié)作的共同體。用拉圖爾的哲學思想來表述，其構成的即行動者網絡，醫(yī)療服務共同體中的各主體是行動者的動態(tài)聯結，“是內涵歷史性與發(fā)展性的‘關系質’，它意味著一種事物（行動者）要想變得更加實在，就需要積累和建構更多的聯結，使網絡更加穩(wěn)固”。[11]這種通過協(xié)作構成的行動者網絡將醫(yī)療服務過程中的各參與方（行動者）鏈接在同一個場域中，共同穩(wěn)定地作用于醫(yī)療服務的全過程。

三、整合醫(yī)療

整合醫(yī)療的推進可以建立各級醫(yī)療機構成員單位的利益平衡、協(xié)同共建、發(fā)展共贏的機制、路徑和策略，實現患者、醫(yī)療機構、社會衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的同步共贏，產生巨大的經濟和社會效益。

1.整合醫(yī)療是世界各國的共同選擇。早在1996 年世界衛(wèi)生組織在其報告中就提出了整合醫(yī)療[12]，2016 年的《整合的、以人為中心的醫(yī)療服務框架》報告中則對整合醫(yī)療進行了定義，即“使人得到連續(xù)的健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和和緩醫(yī)療服務，在醫(yī)療部門之內和之外的不同層次和地點相協(xié)調的服務，以及根據人整個生命進程所需要的服務”[13]。世界各國政府均致力于不斷提高醫(yī)療服務體系資源的整合能力。英國建立醫(yī)療保健整合網絡，對初級衛(wèi)生保健服務與二級、三級衛(wèi)生保健服務進行整合，初級衛(wèi)生保健醫(yī)生和二、三級專科醫(yī)院進行合作。美國推行醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的縱向和橫向整合，提供整體化衛(wèi)生保健服務。新加坡采取醫(yī)療集團模式，通過成立“國立保健服務集團”和“新加坡保健服務集團”，啟用現代化企業(yè)管理的模式，引入競爭，通過市場來推動醫(yī)療服務的效率和降低服務費用的目的。

2.整合醫(yī)療促進了資源的共享利用。整合醫(yī)療以初級保健系統(tǒng)為基礎，以患者為中心將包括學科團隊、醫(yī)療服務、社區(qū)等各類資源進行整合，整合的對象是分割的、碎片化、不均衡的醫(yī)療資源，從而提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，更好地盤活資源，促成醫(yī)療服務共同體內部?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生等人員的流通，促成共同體內醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，解決醫(yī)療衛(wèi)生人力資源分布不均的問題，使民眾共享經濟社會發(fā)展和醫(yī)療技術進步的成果，實現人人公平地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務?？v觀國際，追求整合、建構醫(yī)療服務共同體，從整體的角度降低醫(yī)療服務成本、提高醫(yī)療服務效率是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生改革的普遍趨勢。

3.整合醫(yī)療的實現包括中心化、團隊化、信息化等多種形式。我國很多地區(qū)建立“臨床檢驗中心”“醫(yī)學影像中心”等中心化機構，實現了區(qū)域內醫(yī)療資源共享和檢查結果的互認。由縣級醫(yī)院專科醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師和公衛(wèi)醫(yī)師、村醫(yī)組成的基層醫(yī)療服務團隊，定期深入基層開展慢性病篩查、治療、管理為一體的上門醫(yī)療和咨詢服務，促進了優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到基層，實現了優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通，改善了醫(yī)療資源碎片化、不均衡狀況。通過視頻會議、遠程會診、遠程手術指導等信息化手段以及對檢驗、影像、心電、病理等醫(yī)療服務共同體內檢查檢驗結果的互通互認，實現了醫(yī)療信息聯動和衛(wèi)生服務資源的共享，從而提高了醫(yī)療服務質量，滿足了人們的多樣化、差異化需求，且很好地解決了我國當前因區(qū)域發(fā)展差異等原因導致的醫(yī)療資源配置上的不充分不均衡問題。

四、連續(xù)醫(yī)療

連續(xù)醫(yī)療是醫(yī)療服務過程中人員、機構、業(yè)務、信息在醫(yī)療服務共同體中不間斷流轉和無縫銜接，其以患者為中心，通過醫(yī)療服務共同體將各級醫(yī)療資源的優(yōu)勢串聯起來，為患者提供一體化的連續(xù)性的醫(yī)療服務，從而改變了以往醫(yī)療衛(wèi)生服務的孤立化、碎片化，帶來醫(yī)療服務效率的提升、醫(yī)療費用的降低和患者生存質量的提高。

1.連續(xù)性是醫(yī)療服務全過程的無縫銜接。無縫銜接既體現在醫(yī)生和患者從院內到院外的連續(xù)，也體現在從一個醫(yī)療機構到另一個醫(yī)療機構的連續(xù)。從人員方面看，是醫(yī)生、護士、患者、患者家庭成員之間的連接；從機構方面看，是不同醫(yī)療機構、不同科室之間的連接；從業(yè)務方面看，是預防、治療、護理、康復之間的全過程聯動和融合；從信息方面看，是人員、機構、業(yè)務方面的數據連接和多方交互。疾病的診療乃至健康管理是一個復雜和漫長的過程，是一個需要連續(xù)提供服務的過程，它涉及預防、治療、康復等各個環(huán)節(jié)和步驟，這種連續(xù)性的、整體的醫(yī)療服務是無法通過單個醫(yī)院來完成提供的，需要對不同層次的醫(yī)療機構進行整合，形成醫(yī)療服務共同體，承擔覆蓋患者全生命周期的從疾病預防、治療到康復護理全過程的醫(yī)療服務，形成了從健康教育、早期預防與干預、醫(yī)療、康復、慢病管理到養(yǎng)生養(yǎng)老的全過程、全周期的一站式、全程化健康管理服務鏈。

2.連續(xù)性是衛(wèi)生服務理念發(fā)展的必然要求。自20 世紀70 年代以來，醫(yī)學模式已由疾病治療為主的“生物醫(yī)學”模式轉向“生物—心理—社會”醫(yī)學模式，因此，醫(yī)療服務也由“以疾病為中心”轉向“以人為中心”，要求從個體全生命周期來應對疾病和健康問題，形成連續(xù)性衛(wèi)生服務理念，使得治療性服務和預防性服務緊密連接。例如，在縣域醫(yī)共體中確立“首診在基層、分級診療、康復預防回基層”的服務原則，積極推進和有序實施雙向轉診、急慢分治機制及服務流程，在門診掛號、病人收治、診斷治療、住院等方面提供綠色通道，對成員單位分級轉診的患者，縣級醫(yī)院優(yōu)先安排、優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，待病情平穩(wěn)后，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉移，并由縣級醫(yī)院的原經治醫(yī)生跟蹤指導患者的后續(xù)診治和康復工作，將醫(yī)療服務的全程連接起來。縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在影像、檢驗、腦電、心電、病理等診斷上實現互聯互通，大型醫(yī)療設備統(tǒng)一管理、共同使用。這種連續(xù)性將縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療緊密相聯，形成服務共同體，推進分級診療，各取所長，覆蓋個體疾病預防、治療和康復的全過程。在現代信息技術的支撐下，一些集成化的數據管理平臺為連續(xù)醫(yī)療提供了實現條件，也為醫(yī)療服務共同體的運行提供了堅實的設備設施基礎，滿足各類人員都能夠隨時隨地獲取診療信息，使得連續(xù)醫(yī)療在醫(yī)院之間、家庭之間形成一個有效的閉環(huán)。

五、價值醫(yī)療

美國學者邁克爾·波特于2006 年首次提出價值醫(yī)療，其強調以患者為中心，尋求以較低的成本取得最大化的醫(yī)療效果，創(chuàng)造最優(yōu)的醫(yī)療價值，追求服務成本低、醫(yī)療效果優(yōu)、就醫(yī)體驗好的高性價比的醫(yī)療衛(wèi)生服務[14]。而醫(yī)療服務共同體為患者、醫(yī)療機構、社會都帶來了巨大的價值，是各相關主體的價值共創(chuàng)，這正與價值醫(yī)療的理念和內涵相吻合。

1.提升了患者的滿意度。其一，實現了醫(yī)療服務的可及性。醫(yī)療服務共同體以患者為中心來設計整個服務流程，充分體現了患者的中心地位，患者享受到全方位、全過程、優(yōu)質高效的從疾病診治到健康管理所需的各項服務，擁有良好的就醫(yī)體驗和感受，提升了患者就醫(yī)的獲得感、滿意度乃至幸福感，為患者創(chuàng)造了價值。其二，降低了患者的就醫(yī)成本。醫(yī)療服務共同體因能夠做到早期預防和干預，避免了疾病不斷發(fā)展所造成更多的醫(yī)療支出，同時服務共聯，提供的連續(xù)服務使患者在家門口就能得到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，有效減輕了患者負擔，降低了公立醫(yī)院的住院率，減少了患者的平均醫(yī)療費用，患者個人自付醫(yī)療費用下降。其三，改善了醫(yī)患關系。由于醫(yī)療服務共同體提升了患者參與度，從醫(yī)療服務需方角度，患者自身健康狀況、服務滿意度、生活方式和行為、就醫(yī)體驗等都得到了改善[15]，從而避免了過度醫(yī)療，醫(yī)患之間建立起了一種新型的、平等的醫(yī)患關系，形成命運共同體。

2.促進了醫(yī)療機構發(fā)展。其一，助推各級醫(yī)院發(fā)展目標的實現。醫(yī)療服務共同體以價值為追求，必然使得醫(yī)院積極轉變管理思路、改善候診就醫(yī)環(huán)境、強化醫(yī)療服務價值評估、確立按價值付費的新支付方式、建設醫(yī)院價值文化、制定價值醫(yī)療政策等，從而帶來眾多有利于醫(yī)院發(fā)展的轉變。其二，助力各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的提升。醫(yī)療服務共同體形成的一體化機制，高等級醫(yī)院、擁有?？苾?yōu)勢的醫(yī)院或上級醫(yī)院不僅在技術上幫扶共同體內其他醫(yī)院，同時在管理上也全面扶持，提升共同體內其他醫(yī)院的醫(yī)護人員技能、基礎設施水平和醫(yī)院管理水平。如縣域醫(yī)共體建立編制周轉池制度，打破縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制界限，建立縣管鄉(xiāng)用機制，由縣級醫(yī)院負責招聘人員，人事關系在縣，工作崗位在鄉(xiāng)，實現衛(wèi)生人力資源管理的一體化。建設醫(yī)療服務共同體中心藥房，保障基層藥品供應，建立統(tǒng)一的藥管平臺，統(tǒng)一開展帶量采購，集中配送，統(tǒng)一用藥范圍和藥款支付，從而促進了衛(wèi)生資源共享，也規(guī)范了各級醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，實現醫(yī)療服務共同體內各單位診療常規(guī)、醫(yī)療質量、患者安全的一致性，極大提升了基層醫(yī)療機構服務能力。

3.提高了社會衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平。其一，推動了醫(yī)療體制機制變革。醫(yī)療服務共同體突破管理上的多頭障礙，各部門通力協(xié)作，真正建立起多成員單位協(xié)同共享機制，形成辦醫(yī)主體明確、部門政策協(xié)同、決策科學高效、落實有督查有保障的管理新體制，進一步節(jié)約了醫(yī)療資源，優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進了醫(yī)療衛(wèi)生資源的最大化利用，推進了醫(yī)療供給側改革。其二，推動了醫(yī)保支付制度改革。如縣域醫(yī)共體按人頭總額預算的醫(yī)?；鹪诳h域醫(yī)療服務共同體內部三級機構間建立起共同的利益鏈，使得醫(yī)療服務共同體內各醫(yī)療機構主動控制不合理醫(yī)療費用，抓緊提升自身的診療技術能力，盡可能將患者留在本醫(yī)療服務共同體內，減少外轉患者，主動幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高診療服務能力，將一些常見病和慢性病患者盡力安排在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治，并將群眾的健康管理工作提到前所未有的高度，由以醫(yī)療服務為主轉向以健康管理服務為主，以減少疾病的發(fā)生，進而減少醫(yī)保資金的支出。同時為留住患者，也必然迫使醫(yī)療服務共同體提升醫(yī)療服務水平，盡可能讓患者滿意，重視患者“用腳投票”的現象，從而促進醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設，形成一連串的良性連鎖反應[16]。其三，提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務效能。醫(yī)療服務共同體使得由過去主要依靠擴大醫(yī)療機構體量和生產投入轉向強調醫(yī)療服務的過程，注重醫(yī)療服務的質量和效果，彌補了以往只重視醫(yī)療服務數量而不重視醫(yī)療質量和效率的缺陷，改變了過去醫(yī)療機構各自為政、相互之間信息不通、競爭病源、大量的防御性和重復性診療造成醫(yī)療資源浪費、患者得到的卻是碎片化和低價值服務的窘境[17]。從而全面提升了醫(yī)療機構的服務水平和能力，規(guī)范了醫(yī)療行為，規(guī)避了過度醫(yī)療，提升了區(qū)域內醫(yī)療服務體系的整體效能以及醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、經濟性和有效性。