俞孝勇 周 瑾 宋尚道

1 廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東省湛江市 524000； 2 浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院

頸椎病是導致殘疾的第四大原因，預后并不理想，近50%的患者癥狀呈持續(xù)性或反復性[1]。頸椎病根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)一般分為頸型、脊髓型、椎動脈型、混合型等幾大類型，其中神經(jīng)根型頸椎病(Cervical spondylotic radiculopathy,CSR)在各類頸椎病中發(fā)病率最高，占60%～70%[2]。神經(jīng)根型頸椎病是椎間盤突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)所致[3]。臨床上常以藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療等保守對癥處理。本文觀察了關(guān)節(jié)牽伸聯(lián)合肌筋膜觸發(fā)點按壓治療神經(jīng)根型頸椎病，發(fā)現(xiàn)臨床療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2019年8月在浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院康復科門診就診的神經(jīng)根型頸椎病患者60例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組30例，男17例，女13例；年齡25～60(46.90±9.43)歲；病程1～11(5.77±2.57)個月。對照組30例，男15例，女15例；年齡27～58(47.87±8.56)歲；病程1～12(6.30±2.78)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參考2008年《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標準：(1)具有典型的根性癥狀(手指麻木、疼痛)，其范圍與頸神經(jīng)支配區(qū)域相一致；(2)壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性；(3)影像學(X線、MRI)所見與臨床表現(xiàn)相符合。

1.3 選擇標準 (1)納入標準：①符合以上診斷標準；②年齡18～60周歲；③病程1～12個月；④對本研究知情同意，可配合治療。(2)排除標準：①合并頸部外傷、骨折、脫位、脊髓損傷；②合并脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病、骨質(zhì)重度疏松；③不能理解配合治療。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組采用肌筋膜觸發(fā)點按壓，治療師上方手扶患者頭額部，下方手以拇指觸診患者頸部，觸及局部有抽搐感肌肉條索，即為肌筋膜觸發(fā)點，按壓之患者感酸脹麻痛，逐漸加壓至最大耐受，持續(xù)30s后放松，再按壓兩回為一個觸發(fā)點按壓，依照以上程序從上而下尋找觸發(fā)點進行按壓治療。1次選擇8～10個觸發(fā)點進行按壓治療，每個點按壓3回，每回持續(xù)30s，每天1次，每周治療5次，連續(xù)治療4周。

1.4.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用關(guān)節(jié)牽伸，具體操作方法如下：(1)頸椎前屈牽伸：患者靠背坐位，治療師站于患者體側(cè)，上方手放于患者頂枕部，下方手按于上胸椎部固定脊柱，讓患者前屈至關(guān)節(jié)主動活動終末端，囑患者完全放松后，治療師上方手垂直向下緩慢加壓于后枕部以牽伸頸部伸肌群，使頸部屈曲達到關(guān)節(jié)被動活動終末端；(2)頸椎后伸牽伸：患者靠背坐位，治療師站于患者體側(cè)，上方手放于患者前額部，下方手按于上胸椎部固定脊柱，讓患者后伸至關(guān)節(jié)主動活動終末端，囑患者完全放松后，治療師上方手垂直向下緩慢加壓于額部以牽伸頸部屈肌群，使頸部后伸達到關(guān)節(jié)被動活動終末端；(3)頸椎側(cè)屈：患者靠背坐位，治療師站于患者后側(cè)，上方手放于一側(cè)顳部，下方手按于同側(cè)肩胛部固定肩部，讓患者側(cè)屈至關(guān)節(jié)主動活動終末端，囑患者完全放松后，治療師上方手垂直向下緩慢加壓于顳頂部以牽伸對側(cè)頸部側(cè)屈肌，使頸部側(cè)屈達到關(guān)節(jié)被動活動終末端；(4)頸椎旋轉(zhuǎn)：患者靠背坐位，治療師站于患者后側(cè)，上方手放于一側(cè)耳后枕骨部，下方手置于對側(cè)耳前下頜處，囑患者完全放松后，治療師雙手同時用力緩慢旋轉(zhuǎn)至關(guān)節(jié)被動活動終末端。以上程序要求動作柔和，隨時詢問患者情況，以患者耐受為度，上述動作要求持續(xù)牽伸30s，回到中立位，休息30s，如此重復5次為1組，每天1組 ，每周治療5組，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標 (1)疼痛情況：采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)評分，即在一條長為100mm的直尺表示疼痛程度，“0mm”表示“0分”無痛，“100mm”表示“10分”最嚴重的疼痛?；颊叻謩e在治療前、治療后根據(jù)自身疼痛程度在直尺上做一標記，以作為該患者的疼痛分數(shù)；(2)功能情況：采用頸部功能不良指數(shù)(NDI)[4]評分，包括疼痛強度、自理能力、提物、閱讀、頭痛情況、注意力、集中程度、工作、乘車、睡眠和娛樂10項內(nèi)容，每項評分0～5分，分數(shù)越高表示患者功能情況越嚴重。

2 結(jié)果

治療前2組患者VAS評分、NDI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，2組患者VAS評分、NDI指數(shù)均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后VAS評分、NDI指數(shù)比較分)

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病的主要原因是退行性改變，退行性改變開始于椎間盤，并形成骨贅，并累及鄰近的軟組織結(jié)構(gòu)[5]。癥狀包括姿勢異常而導致的關(guān)節(jié)正常活動范圍喪失、肌肉問題和頸部疼痛。隨著時間推移，病程進展，容易刺激或壓迫頸神經(jīng)而出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)域上肢麻木和放射痛。纖維束造影顯示[6]神經(jīng)根型頸椎病患者神經(jīng)根稀疏，纖維束破裂。存在病理學改變，難以運用保守治療直接處理病變神經(jīng)根是治療的難點，也是預后較差的原因之一。因此筆者選擇對癥處理頸部疼痛、關(guān)節(jié)僵硬作為治療切入點。

頸部疼痛是患者就醫(yī)的最主要原因，常伴有肌筋膜觸發(fā)點的形成。肌筋膜觸發(fā)點是骨骼肌可觸及的緊張肌束纖維束中的一個超敏部位，其會嚴重限制肌肉的伸展和運動范圍。神經(jīng)根型頸椎病患者常存在多個觸發(fā)點，這些觸發(fā)點可能是活躍的，或者是靜止的，在頸部肌肉觸診中可感受到局部抽搐感、條索狀的肌纖維束，按之有酸脹麻痛感。肌筋膜觸發(fā)點的形成機制目前尚不明確，Gerwin[7]假設(shè)為是交感神經(jīng)活動亢進，誘導肌肉缺血引起肌肉的持續(xù)性收縮和物質(zhì)釋放，繼而在肌肉中產(chǎn)生肌筋膜觸發(fā)點。也就是說肌筋膜觸發(fā)點周圍肌肉的持續(xù)性收縮增加了能量需求，引發(fā)了局部缺血，Simons[8]也持相同觀點認為肌筋膜觸發(fā)點周圍區(qū)域處于缺血狀態(tài)。局部缺血導致血液循環(huán)障礙，會使組織中氧氣、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)供應減少，影響組織新陳代謝，致使局部緩激肽、P物質(zhì)、前列腺素等疼痛過敏物質(zhì)堆積，引發(fā)對牽伸敏感性增加的關(guān)節(jié)活動度受限和由于疼痛而沒有肌肉萎縮引起的肌肉無力。造成頸椎失穩(wěn)和異常應力改變。

肌筋膜觸發(fā)點按壓治療是利用外力在觸發(fā)點上施加一逐漸加重的壓力，直至患者疼痛達到可以忍受范圍，持續(xù)按壓30～60s，按壓治療可以抑制交感神經(jīng)活動，使局部缺血再加重，等壓力解除后肌筋膜觸發(fā)點周圍區(qū)域內(nèi)反應性充血，改變了局部組織的循環(huán)灌注，由于血液循環(huán)的改變，會加速疼痛過敏物質(zhì)的消除，從而緩解疼痛癥狀。而且持續(xù)深度的按壓作用于過度緊張的骨骼肌纖維，能起到深層肌肉按摩牽伸作用，降低局部肌纖維高張力而緩解疼痛。

神經(jīng)根型頸椎病患者由于神經(jīng)局部受累，肌肉緊張，一般會呈現(xiàn)頸椎關(guān)節(jié)僵硬，即前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)均有活動受限，特別是后伸活動常常受限，不能很好完成頸椎后伸，在本研究中發(fā)現(xiàn)患者多呈頸部前屈姿勢。頸部前屈姿勢使椎體間應力異常分布，頸椎前凸改變，頸椎連接結(jié)構(gòu)超負荷，肌肉韌帶代償性、非正常過度緊張牽拉肥厚。牽伸的概念就是增加關(guān)節(jié)的運動范圍，拉伸粘連的關(guān)節(jié)囊和攣縮的關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)。在整個牽伸過程中，肌肉和肌腱不僅被拉伸，還被拉長，從而減少高爾基腱器官產(chǎn)生傷害感受或疼痛感。關(guān)節(jié)牽伸可以改善關(guān)節(jié)活動范圍，減輕施加在關(guān)節(jié)上的異常應力。Levoska等[9]研究每周牽伸配合熱療、按摩3次，共5周，可以使頸椎屈曲活動度提高14%，后伸活動度提高17%，并且頸部疼痛發(fā)生率顯著降低。另外，長期持續(xù)壓迫的神經(jīng)根對機械刺激敏感，關(guān)節(jié)牽伸通過對頸椎關(guān)節(jié)各個方向的牽伸，使椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤等椎間結(jié)構(gòu)產(chǎn)生適宜機械刺激，刺激關(guān)節(jié)周圍的機械感受器，抑制傷害感受器而達到減輕疼痛作用。

綜上所述，關(guān)節(jié)牽伸聯(lián)合肌筋膜觸發(fā)點按壓治療神經(jīng)根型頸椎病，能有效緩解頸部疼痛，改善頸部功能，值得臨床應用和推廣。但本研究也存在樣本量少，評價量表過于主觀化，療效未長遠追蹤等不足之處，下一步擬進一步擴大樣本量，引入客觀量化指標，延長隨訪時間等。