阮 敏 張秀梅

江西省宜春市第二人民醫(yī)院 1 內(nèi)分泌腎臟血液風(fēng)濕科 2 病案科 336000

無肝素血液透析是臨床常見血液透析方法之一，在患者血液透析過程中不給予抗凝劑，常用于治療慢性腎病合并高危出血傾向、活動(dòng)性出血(消化道出血、顱內(nèi)出血)患者，能有效避免出血性并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床應(yīng)用廣泛。但接受該類透析患者常出現(xiàn)透析器、靜脈壺、透析通路凝血情況，會(huì)使靜脈壓升高，血液回流受阻，出現(xiàn)回血障礙，增加患者體外血液循環(huán)的危險(xiǎn)性，降低血液透析質(zhì)量[1]。對(duì)接受無肝素血液透析患者給予有效的透析操作措施減少透析器及管路的凝血率、提高透析質(zhì)量至關(guān)重要。血液透析前用預(yù)沖液沖洗透析器和管路的操作方法可以排出透析器和管路中的空氣使透析膜沖洗充分[2]。規(guī)范透析預(yù)沖操作程序，改進(jìn)透析預(yù)沖質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)能夠提高患者的透析質(zhì)量。常規(guī)透析器沖洗通過動(dòng)脈斷注入鹽水，能夠?qū)Ⅲw外循環(huán)管路血液沖洗干凈，但不能稀釋靜脈壺內(nèi)血液，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，壺內(nèi)血液黏稠度高，易發(fā)生凝血[3]。為了解決這一問題，本研究對(duì)無肝素血液透析患者采用改良式?jīng)_洗法與不停泵回血法進(jìn)行透析器沖洗，重點(diǎn)觀察這一方法血液透析管路沖洗效果及透析器使用狀況的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年3月—2021年5月收治的84例接受無肝素血液透析患者。根據(jù)不同透析操作方法將患者分為A組、B組，各42例。A組中男23例，女19例；年齡34～76歲，平均年齡(48.6±4.8)歲。B組中男25例，女17例；年齡36～78歲，平均年齡(49.2±5.0)歲。兩組患者臨床資料比較無明顯差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的活動(dòng)性出血疾病及明顯出血傾向的患者；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)明顯延長(zhǎng)的患者；合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者；膽堿酯酶活性在50%以下的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：PT、APTT嚴(yán)重異常的患者；肝功能異?；颊?；合并心力衰竭、腫瘤、嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷。

1.2 透析操作方法 所有患者均接受無肝素血液透析，根據(jù)患者身體情況、病情及患者要求選擇性進(jìn)行深靜脈插管法、靜脈內(nèi)瘺穿刺法，為患者建立體外血管通路，連接透析器、透析血路管，然后用生理鹽水1 000ml對(duì)其進(jìn)行預(yù)沖排除其中空氣后開始血液透析，透析時(shí)間為2～3h。

A組給予透析器沖洗、密閉回血法。透析中給予生理鹽水200ml快速?zèng)_洗透析器、透析血路管，1次/30min，沖洗時(shí)通過搓動(dòng)、輕拍透析器加快血液紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)，減少凝血的發(fā)生，透析過程中密切關(guān)注透析器、透析血管路、動(dòng)脈靜脈有無凝血情況，及時(shí)采取相應(yīng)措施。透析完成后將血流量降至100ml/min，連接生理鹽水注射器、泵前側(cè)管，注入生理鹽水500ml，關(guān)閉動(dòng)脈回輸泵，將血脈端管路打開，利用自然重力原理將泵前端血液回輸，然后打開血泵進(jìn)行血液回輸。

B組給予改良式?jīng)_洗法、不停泵回血法。在沖洗前用注射器抽取生理鹽水50ml進(jìn)行備用，透析中給予150ml生理鹽水快速?zèng)_洗透析器、透析血管路，1次/30min，洗時(shí)通過搓動(dòng)、輕拍透析器加快血液紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)。沖洗完成后在動(dòng)脈血液到達(dá)靜脈壺之前注入備用生理鹽水將血液稀釋，密切關(guān)注有無凝血情況。透析結(jié)束后將血流量控制在50～100ml/min，連接生理鹽水注射器、血泵前側(cè)管，通過調(diào)節(jié)輸液架高度將血液轉(zhuǎn)入動(dòng)脈壺內(nèi)，將動(dòng)脈端管路打開，利用血泵的吸力將透析器、靜脈壺、血管路內(nèi)的血液進(jìn)行回輸。在透析過程中密切關(guān)注并記錄患者心率、血壓、神志變化，1次/15min，有異常癥狀及時(shí)進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液透析管路凝血程度。0級(jí)：無凝血或少量纖維凝血；Ⅰ級(jí)：透析器內(nèi)有條束狀凝血，動(dòng)靜脈壺可見輕微凝血；Ⅱ級(jí)：透析器若干纖維束發(fā)生凝血，動(dòng)靜脈壺可見明顯凝血塊；Ⅲ級(jí)：透析器及管路被阻塞無法使用需更換或提前下機(jī)[4]。

1.3.2 透析器使用狀況。包括：透析器殘血量、回血鹽水用量、壓迫止血時(shí)間、透析器破膜例數(shù)、透析器更換次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液透析管路的凝血程度比較 B組血液透析管路0級(jí)和Ⅰ級(jí)例數(shù)明顯多于A組，血液透析管路Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)例數(shù)明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血液透析管路的凝血程度比較[n(%)]

2.2 兩組透析器使用狀況比較 兩組回血鹽水用量、壓迫止血時(shí)間和透析器破膜例數(shù)無明顯差異(P>0.05)。B組透析器殘血量和透析器更換次數(shù)明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組透析器使用狀況比較

3 討論

無肝素血液透析是臨床治療腎功能衰竭合并出血性患者有效的方法之一，操作方便，能減少出血的危險(xiǎn)性，延長(zhǎng)患者生存期。在透析過程中，血流量不足、超濾過快、血液高凝、血泵停轉(zhuǎn)、空氣進(jìn)行循環(huán)管路等原因均會(huì)導(dǎo)致凝血的發(fā)生，主要發(fā)生于透析器、靜脈壺、透析管路中，對(duì)患者危害大[5]。因此，對(duì)接受無肝素血液透析患者給予有效的透析操作措施，減少透析器及管路的凝血率，提高透析質(zhì)量至關(guān)重要。常規(guī)透析器沖洗通過動(dòng)脈斷注入鹽水，能夠?qū)Ⅲw外循環(huán)管路血液沖洗干凈，但不能稀釋靜脈壺內(nèi)血液，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，壺內(nèi)血液黏稠度高，易發(fā)生凝血[6]。改良沖洗法在沖洗完透析器及管路后、動(dòng)脈血液到達(dá)靜脈壺前注入50ml生理鹽水，起到?jīng)_洗靜脈壺及稀釋血液的效果，有效降低血液黏稠度，減少壺壁血液附著，減少凝血的發(fā)生[7]。密閉回血法主要利用重力作用進(jìn)行回血，操作中需要停泵60s，會(huì)增加透析設(shè)備凝血發(fā)生的概率，導(dǎo)致回血困難。不停泵回血法主要利用血泵的吸力進(jìn)行回血，避免了停泵操作，開關(guān)管路的頻次少，所需回血時(shí)間短[8]。經(jīng)研究得出，B組血液透析管路0級(jí)和Ⅰ級(jí)例數(shù)明顯多于A組，血液透析管路Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)例數(shù)明顯少于A組(P<0.05)。提示改良式?jīng)_洗法與不停泵回血法可有效預(yù)防管路凝血致堵塞的情況發(fā)生，提高血流透析管路的沖洗效果。另一方面，B組透析器殘血量和透析器更換次數(shù)明顯少于A組(P<0.05)。提示改良式?jīng)_洗法與不停泵回血法可有效減少患者血液的減少量，延續(xù)透析器的使用壽命，提升透析器的使用狀況。

綜上所述，對(duì)接受無肝素血液透析患者給予改良式?jīng)_洗法與不停泵回血法管路沖洗方法能提升管路沖洗效果和透析器使用狀況，值得推廣。