杜迪 張宇迪 劉彥

患者男性，22歲，有長(zhǎng)期飲白酒史，近半年來飲白酒量每日約40 g(折合酒精)，入院前半月出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴腹脹及尿色加深，無厭油、納差，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無畏寒、發(fā)熱，無反酸、噯氣，無陶土樣便，無關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍等。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素(265.9 μmol/L)、直接膽紅素(181 μmol/L)、間接膽紅素(84.2 μmol/L)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(93 U/L)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(258 U/L)、堿性磷酸酶(160 U/L)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(93 U/L)、尿膽紅素(3+)、甲胎蛋白(9.68 ng/mL)、癌胚抗原(5.34 ng/mL)、鐵蛋白(>2000.00 ng/mL)、CA125(92.97 U/mL)、CA153(23.21 U/mL)、CA199(88.89 U/mL)、CA72-4(13.31 U/mL)，白蛋白(27.4 g/L)，巨細(xì)胞病毒抗體IgM(+)，巨細(xì)胞病毒抗體IgG(+)，巨細(xì)胞病毒DNA(+)。血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、免疫全套、病毒性肝炎抗體、EB病毒DNA均未見明顯異常。彩超提示肝臟增大、門靜脈主干內(nèi)徑1.5 cm。全腹平掃+增強(qiáng)CT(圖1、圖2)。

提示肝硬化、脾大，門脈高壓，腹盆腔少量積液。Fibrotouch：肝臟硬度 20.1 KPa。肝穿刺活檢：肝臟輕-中度慢性炎(G2-3/S3-4)，并見界面性肝炎(+3)(圖3、圖4)淋巴及漿細(xì)胞浸潤(rùn)(+1)，肝細(xì)胞花環(huán)樣結(jié)構(gòu)(+1)(圖5)膽管改變(-3)，不排除自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎或膽汁淤積性肝病可能。免疫組化：HBsAg(-)，HBcAg(-)，IgG4(-)，CD38(少數(shù)+)；PAS可見脂肪變性，鐵染色可見局灶鐵顆粒沉積，銅染色及D-PAS未見明顯異常。該患者經(jīng)異甘草酸鎂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、阿昔洛韋片及人血白蛋白等治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)志物均恢復(fù)正常。

圖1 腹部平掃CT

圖2 腹部增強(qiáng)CT

圖3 肝組織病理檢查(HE染色×40)

圖4 肝組織病理檢查(HE染色×100)

圖5 肝組織病理檢查(HE染色×400)

討論酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，甚至引起肝功能衰竭。酒精性肝病臨床診斷需符合以下條件：8周內(nèi)出現(xiàn)黃疸；持續(xù)飲酒≥6個(gè)月，折合酒精女性>40 g/d、男性>60 g/d，并在黃疸出現(xiàn)前戒酒<60 d；AST>50 U/L，AST/ALT>1.5，AST、ALT均值<400 U/L；血清TBil>3.0 mg/dL[1]。重癥酒精性肝病是在上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、凝血機(jī)制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥[2]。該患者總膽紅素升高達(dá)正常值10倍以上，符合重癥酒精性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

巨細(xì)胞病毒(CMV)在成人中的感染相當(dāng)普遍，健康成人CMV抗體陽(yáng)性率為80%～100%，多無明顯臨床癥狀，一旦機(jī)體免疫功能低下時(shí)，CMV由潛伏狀態(tài)轉(zhuǎn)為活化狀態(tài)并復(fù)制，能引起肝臟等器官發(fā)生病變。CMV肝炎是由人巨細(xì)胞病毒引起的以黃疸、肝臟腫大、肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)的肝臟疾病，血清CMV-IgM陽(yáng)性、PCR檢測(cè)CMV DNA陽(yáng)性或分離出CMV或肝臟病理見巨細(xì)胞病毒包涵體即可確定診斷[3-4]。成人CMV肝炎臨床上以急性無黃疸型為主，其次為急性黃疸型，大多為急性病程，13.8%的成人CMV肝炎可轉(zhuǎn)為慢性，一般預(yù)后好，但是有少數(shù)患者可發(fā)展為肝衰竭導(dǎo)致死亡[5]。該患者巨細(xì)胞病毒IgM抗體和DNA陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷為急性黃疸型CMV肝炎。

經(jīng)戒酒及抗病毒治療后患者病情好轉(zhuǎn)，證實(shí)了其黃疸是重癥酒精性肝病基礎(chǔ)上合并CMV感染的雙重打擊因素引起。且該患者腫瘤標(biāo)志物異常，相關(guān)報(bào)道指出，當(dāng)CMV破壞肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞或胰腺細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)某些腫瘤標(biāo)志物釋放入血或引起某些細(xì)胞基因突變，導(dǎo)致腫瘤抗原表達(dá)異常[6]，經(jīng)抗病毒治療后該患者復(fù)查腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)恢復(fù)正常，進(jìn)一步支持CMV感染。

患者肝穿刺活檢提示肝臟輕-中度慢性炎，以界面性肝炎為主，有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可見肝細(xì)胞花環(huán)樣結(jié)構(gòu)，需考慮自身免疫性肝病可能，但由于1.肝細(xì)胞壞死后再生也可形成花環(huán)樣結(jié)構(gòu)，且病檢未見膽管改變，排除原發(fā)性膽汁性肝硬化；2.免疫檢查中各種抗體和免疫球蛋白未見明顯異常；3.未經(jīng)激素治療，患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)。故我們認(rèn)為診斷自身免疫肝病證據(jù)不足。

隨著甲型、乙型肝炎疫苗的廣泛接種，慢性丙型肝炎抗病毒治療獲得臨床治愈，由肝炎病毒引起的肝損傷會(huì)逐漸減少，由非嗜肝病毒引起的肝損傷可能會(huì)逐漸增加，但非嗜肝病毒種類多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷及治療都很困難。此病例CMV DNA定性陽(yáng)性，但由于條件有限，未行CMV DNA定量檢測(cè)，且患者肝穿刺活檢未見CMV病毒包涵體，在診斷上尚存欠完美之處?？傊?，酒精性肝病常見，但重癥少見，在臨床工作中要加強(qiáng)關(guān)注，且有些疾病不能用“一元論”解釋，需警惕酒精性肝病合并非嗜肝病毒感染引起的肝損傷，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查綜合分析，做到早期準(zhǔn)確診斷，對(duì)每個(gè)患者做出正確的診療決策。