張豐曉 白雪松 胡敬華

肝切除術(shù)是原發(fā)性、繼發(fā)性肝細胞癌(HCC)和非肝硬化HCC的一線治療方法。大面積肝切除術(shù)增加肝切除術(shù)后肝功能衰竭(PHLF)風險，這與并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率和住院時間延長有關[1-3]。術(shù)前評估(包括評估肝臟體積和殘余肝功能)是進行肝切除術(shù)的前提[4-5]。標準化殘肝體積比(sFLR)是影響HCC肝切除術(shù)結(jié)局的重要因素[6-7]。術(shù)前三維CT重建測量肝臟殘存體積能準確反映殘肝大小，sFLR體積較小的患者術(shù)后PHLF風險較高。另外，MELD評分也是臨床上評價肝功能儲備的常用指標[8]。本研究旨在探討上述指標預測HCC肝切除術(shù)后PHLF的價值。

資料與方法

一、研究對象

2015年10月至2021年2月HCC患者74例(男58例、女16例)，年齡(51.6±6.8)歲。肝切除術(shù)范圍參考HCC病灶位置及周圍組織侵犯情況，同時結(jié)合臨床、生化指標。排除標準：不可手術(shù)HCC或其他肝臟惡性腫瘤；嚴重器質(zhì)性病變；其他肝臟治療史。

二、研究方法

64層螺旋CT(Siemens公司)施行上腹部平掃+三期增強掃描，DICOM格式存儲后導入三維重建系統(tǒng)IQQA-Liver(EDDA公司)，選取肝臟靜脈期影像，自動分割并標記肝臟腫瘤、肝實質(zhì)及肝動脈、門靜脈等肝內(nèi)管道，必要時適當手動修訂。根據(jù)獲取的三維透視影像，進行個體化術(shù)區(qū)規(guī)劃、虛擬切割，同時測量各部分肝臟體積，由圖像分析軟件自動計算出sFLR。將HCC患者PHLF分為不同等級：A級患者不需要改變臨床治療方案；B級患者必要時需進行非侵入性治療，如白蛋白、新鮮冰凍血漿、利尿劑及無創(chuàng)通氣；C級患者需要有創(chuàng)治療，如機械通氣、循環(huán)支持、血液透析和人工肝支持[9]。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，α=0.05。多因素Logistic回歸探討PHLF相關影響因素，ROC曲線分析確定PHLF獨立影響因素。

結(jié) 果

一、臨床資料

74例HCC患者PHLF 28例(PHLF組)、非PHLF 46例(非PHLF組)。兩組PLT、Alb、sFLR及MELD評分等均存在顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 PHLF、非PHLF臨床資料[%，M(P25，P75)]比較

二、影響因素

將PLT、Alb、sFLR及MELD評分納入多因素Logistic回歸分析，提示PLT、Alb、sFLR及MELD評分均是HCC患者PHLF發(fā)生的獨立預測因素(P<0.05)，見表2。

表2 HCC患者PHLF發(fā)生影響因素分析

三、ROC曲線分析

由表3可知，ROC曲線分析HCC患者PHLF發(fā)生時sFLR、MELD評分及結(jié)合診斷時截斷點及診斷效能，sFLR聯(lián)合MELD評分診斷HCC患者PHLF發(fā)生時的AUC值均分別顯著高于sFLR、MELD評分(P<0.05)。

表3 sFLR、MELD評分對HCC患者PHLF診斷表現(xiàn)

討 論

PHLF指的是機體出現(xiàn)一項或多項合成和排泄功能的喪失，包括高膽紅素血癥、低蛋白血癥、血清乳酸升高以及不同級別的肝性腦病。由于現(xiàn)代外科技術(shù)和重癥監(jiān)護的改進，PHLF發(fā)病率和死亡率都有了很大的改善，但PHLF的發(fā)病率仍維持在8%～10%之間[10]。

MELD評分常用作評估終末期肝病嚴重程度的客觀依據(jù)，此外也被用于非移植慢性肝病患者的治療[11]。此外，MELD評分也被認為能夠預測HCC患者肝切除術(shù)后PHLF發(fā)病率和死亡率[12-13]。多因素分析示MELD評分是PHLF獨立預測因素。眾所周知，MELD評分經(jīng)常應用于晚期肝硬化患者，這些患者通常因為肝功能儲備不良而不能接受肝切除術(shù)，而MELD評分對無慢性肝病或肝硬化的HCC患者術(shù)后肝功能的預測價值較低[14]。本研究結(jié)果顯示，MELD評分預測PHLF的AUC值為0.72(P<0.05)，具有較好的預測效果，提示MELD評分對HCC患者PHLF發(fā)生具有較好的預測價值。另外，PLT、Alb和sFLR也被發(fā)現(xiàn)是PHLF發(fā)生的獨立預測因素。這與先前的研究結(jié)果是相似的，而將它們聯(lián)合起來預測肝切除術(shù)后PHLF將更為有效[15]。考慮到這一發(fā)現(xiàn)，為了提高預測價值，本研究將MELD評分和sFLR結(jié)合起來，開發(fā)了一項新的診斷sFLR的模型。ROC曲線分析顯示，sFLR聯(lián)合MELD評分診斷HCC患者PHLF發(fā)生時的AUC值均顯著高于sFLR、MELD評分(P<0.05)，這一結(jié)果表明，sFLR和MELD評分相結(jié)合對PHLF有更為理想的預測效果。

綜上所述，sFLR聯(lián)合MELD評分是預測HCC患者PHLF發(fā)生的有效指標，該預測模型能有效指導肝切除術(shù)后的早期處理，改善預后，降低死亡率，為肝切除術(shù)前評估提供了新思路。