王雪偉 黃曉云 龐長(zhǎng)緒 喬超峰 李彩霞

流行病學(xué)調(diào)查顯示肝硬化發(fā)病率增高，且患者多存在心功能障礙，部分患者可導(dǎo)致肝硬化性心肌病，造成不良預(yù)后[1-2]。研究顯示，肝硬化導(dǎo)致血容量及血管活性物質(zhì)表達(dá)異常，一定程度損傷心功能[3]，可導(dǎo)致心力衰竭等嚴(yán)重后果。Giannelli等[4]也認(rèn)為肝硬化患者呈現(xiàn)心肌收縮力降低特點(diǎn)。因而肝硬化與心功能的關(guān)系成為肝硬化防治的臨床研究重點(diǎn)。超聲是臨床最常用的影像檢查工具，左室峰值應(yīng)變離散度(PSD)是超聲二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)指標(biāo)之一，既往報(bào)道PSD與左心室收縮功能顯著相關(guān)[5]。本研究對(duì)116例肝硬化患者進(jìn)行分析，探討Child-Pugh分級(jí)與PSD的關(guān)系，為臨床防治提供參考。

資料與方法

一、一般資料

2018年10月—2020年10月本院116例肝硬化患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《肝硬化診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18歲以上、65歲以下；③資料無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟病變；②合并癌癥；③妊娠、哺乳期；④腎損傷。

二、檢測(cè)方法

采用飛利浦EPIQ高端旗艦彩色超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行超聲檢查，配凸陣探頭，2.0～4.5 MHz。在患者入院2 d內(nèi)檢查，取左側(cè)臥位，采用斑點(diǎn)追蹤超聲成像技術(shù)進(jìn)行掃描，記錄左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及室間隔厚度(IVSd)。囑患者屏氣，選擇連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期，采集二維動(dòng)態(tài)圖像。用EchoPAC超聲工作站處理圖像，記錄左室收縮期縱向峰值，繪制應(yīng)變曲線。計(jì)算PSD。空腹抽取肘靜脈血5.0 mL，血清糖類(lèi)抗原125(CA125)采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。抽取同日腹水，采用溴甲酚綠法檢測(cè)腹水白蛋白。采用深圳庫(kù)貝爾生物科技有限公司iChen-740型全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白。計(jì)算血清腹水-白蛋白梯度(SAAG)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間行χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用MedCalc1 5.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件繪制受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積(AUC)，采用非條件logistic回歸分析PSD與肝硬化患者肝功能的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同肝功能分級(jí)患者臨床特征比較

三組肝功能分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床特征比較差異均不顯著(P>0.05，表1)。

二、不同肝功能分級(jí)患者血清和超聲結(jié)果比較

不同肝功能分級(jí)患者血清CA125、血清SAAG及PSD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

三、肝硬化患者肝功能與臨床特征關(guān)系

血清CA125、SAAG及PSD與肝硬化分級(jí)密切相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

四、失代償期肝硬化肝功能與臨床特征的關(guān)系

PSD與Child-Pugh分級(jí)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 不同肝功能分級(jí)患者臨床特征比較

表2 不同肝功能分級(jí)患者血清和超聲結(jié)果比較

表3 肝硬化患者肝功能與基本資料關(guān)系

表4 失代償期肝硬化患者肝功能與臨床特征的關(guān)系

五、PSD判斷肝硬化分級(jí)的價(jià)值分析

PSD預(yù)測(cè)AUC為0.752(SE=0.074，95%CI=0.608～0.896，P=0.007，見(jiàn)圖1)，敏感度為0.846，特異度為0.550。

圖1 PSD判斷肝硬化Child-Pugh C級(jí)的ROC分析

討 論

肝硬化隨著病理進(jìn)展，肝功能逐漸惡化，最終導(dǎo)致肝衰竭等不良預(yù)后[7]。因而長(zhǎng)期以來(lái)，評(píng)價(jià)肝功能水平在指導(dǎo)肝硬化治療中一直備受關(guān)注。Child-Pugh分級(jí)是目前評(píng)估整體肝功能狀態(tài)和指導(dǎo)臨床的常用方法[8]。肝硬化患者肝功能水平與心功能的關(guān)系臨床已有報(bào)道[9]。肝硬化常伴高動(dòng)力循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)改變，這成為心功能障礙的重要誘因[10]。既往還有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者較健康人群發(fā)生心功能改變的風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍[11]。隨著肝硬化患者肝功能水平的持續(xù)惡化，一氧化氮等血管活性物質(zhì)異常表達(dá)可直接影響血管內(nèi)皮功能，并降低外周阻力，增加心臟負(fù)荷[12]。Wang等[13]也認(rèn)為隨著肝實(shí)質(zhì)損傷加重，其可成為心肌肥厚和肝硬化性心肌病的病因。上述結(jié)果說(shuō)明肝功能分級(jí)與心功能密切相關(guān)。

當(dāng)肝硬化患者肝功能降低累及心臟時(shí)，患者心肌損傷和血流灌注不足，這時(shí)心肌做功代償性增加，并誘發(fā)和加重心肌重構(gòu)[14-15]。在心功能改變?cè)缙冢琇VEF等作為評(píng)估整體心功能的指標(biāo)，無(wú)法準(zhǔn)確體現(xiàn)左室收縮功能，而PSD可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)[16]。隨著肝功能的惡化，心肌損傷逐漸加重，并發(fā)生心肌纖維化改變，這使心肌收縮發(fā)生同步性改變，而心肌收縮功能因代償作用并未發(fā)生同步性改變，因此PSD改變更早[17]。Stankovic等[18]也認(rèn)為，與LVEF、IVSd相比，PSD對(duì)左室收縮功能的同步性損傷具有更高的敏感性。張連仲等[19]還發(fā)現(xiàn)PSD判斷高血壓患者收縮功能同步性的AUC達(dá)0.995。因而，本研究重點(diǎn)探討PSD與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系，為肝硬化心肌病的防治提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)PSD與肝功能分級(jí)有關(guān)。研究還顯示肝硬化在累及心臟細(xì)胞后，使β腎上腺素能受體信號(hào)傳導(dǎo)障礙和心室復(fù)極化延時(shí)，可表現(xiàn)為心電圖QTC間期延長(zhǎng)和ST-T異常改變[20-21]，這直接影響心室容量，另外心室收縮功能損傷程度與肝臟損害和肝功能分級(jí)呈顯著相關(guān)性，肝功能分級(jí)對(duì)肝硬化性心肌病影響明顯[22-23]，本研究ROC結(jié)果顯示其敏感度為0.846，提示監(jiān)測(cè)PSD有助于篩查Child-Pugh C級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而為臨床肝硬化性心肌病的防治提供依據(jù)。