蔣 虹，覃 英b，何 勤

(桂林市人民醫(yī)院a.兒科；b.康復(fù)科，廣西 桂林 541002)

腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒不僅因腦部非進行性損傷造成姿勢異常和運動障礙，而且普遍引起疼痛，這是腦癱最常見的繼發(fā)性損害之一，其中經(jīng)歷疼痛最多的是痙攣型腦癱患兒[1]。臨床上相當一部分腦癱患兒因髂腰肌痙攣致屈髖翹臀步態(tài)、骨盆活動受限和身體重心偏移，導(dǎo)致粗大運動功能受限；髂腰肌痙攣造成長期屈髖翹臀的異常運動姿勢導(dǎo)致腰背部疼痛，加重痙攣型腦癱患兒肢體疼痛感。A型肉毒毒素(botulinum toxin A，BoNT-A)注射治療痙攣型腦癱的研究以雙下肢內(nèi)收肌、內(nèi)側(cè)腘繩肌、腓腸肌為主，但鮮有研究報告A型肉毒毒素注射對肢體疼痛的影響。本文旨在研究A型肉毒毒素注射對痙攣型腦癱患兒疼痛的影響，以及注射髂腰肌等下肢痙攣肌對提高粗大運動功能的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2020年12月桂林市人民醫(yī)院收治的痙攣型腦癱患兒當中選取符合入選標準的140例，隨機分成對照組和實驗組各70例。對照組男46例，女24例；年齡4～11歲，平均(7.6±1.6)歲；腦癱粗大運動功能分級Ⅱ級42例、Ⅲ級28例。實驗組男39例，女31例；年齡4～11歲，平均(7.5±1.7)歲；腦癱粗大運動功能分級Ⅱ級40例、Ⅲ級30例。兩組患兒的性別、年齡、粗大運動功能分級系統(tǒng)分類差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

入選標準：①符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中痙攣型腦癱診斷標準；②4歲以上；③認知基本正常；④腦癱粗大運動功能分級Ⅱ-Ⅲ級；⑤未接受過外科手術(shù)，且近半年內(nèi)沒有使用過BoNT-A；⑥沒有在服用鎮(zhèn)痛及減低肌張力的藥物；⑦患兒監(jiān)護人簽知情及治療同意書。本研究經(jīng)桂林市人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 讓患兒做功能訓(xùn)練。采用以Bobath技術(shù)和Rood技術(shù)為主的神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法，針對患兒的粗大運動功能障礙由康復(fù)師帶領(lǐng)訓(xùn)練，3 h/d，5 d/w，連續(xù)醫(yī)院康復(fù)4周后指導(dǎo)家長進行家庭康復(fù)。方法如下：采用被動活動減低肌張力，輔以按摩、牽拉痙攣肌，15 min/次，1 次/d；拮抗肌采取漸進抗阻力法進行力量訓(xùn)練，并利用反射性抑制手法控制異常姿勢，45 min/次，1 次/d；跪位訓(xùn)練、負重訓(xùn)練、站立與步行訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，60 min/次，1 次/d；痙攣肌治療儀，20 min/次， 1 次/d；全天穿戴矯形鞋。

1.2.2 實驗組 BoNT-A使用方法：將每100 U/支的BoNT-A凍干粉針用 2 ml生理鹽水稀釋后備用，一次注射的最大劑量為12 U/kg(最多<400 U)，用反向牽拉指壓法充分暴露靶痙攣肌，取每側(cè)髂腰肌2位點、內(nèi)收肌3位點、內(nèi)側(cè)腘繩肌3-4位點、小腿三頭肌6-7位點，每點注射的液體容積不超過0.2 ml。注射后24 h內(nèi)嚴禁擦洗?；純瑚难∽⑸鋾r采用仰臥位，經(jīng)髂前上棘內(nèi)側(cè)旁開1 cm的腹股溝韌帶下方約1 cm、腹直肌內(nèi)側(cè)緣與股動脈間可觸及髂肌、腰大肌匯合后肌束，在該肌束注射2個位點，注射時需留意避開股動脈。休息24 h后再進行常規(guī)訓(xùn)練，訓(xùn)練方法同對照組。

1.3 觀察指標

①治療前和治療后1個月、3個月、6個月采用Wong-Banker面部表情量表評估患兒肢體疼痛程度。疼痛評分以患兒自述的方式獲取，分值為0～10分，分值越高表明疼痛程度越嚴重。②采用粗大運動功能量表(Gross Motor Function Measure，GMFM)評價患兒D(站立)、E(走跑跳)功能區(qū)的粗大運動功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛評價

治療前兩組患兒疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療1個月后疼痛程度沒有明顯緩解，3個月、6個月后疼痛程度趨于緩解，而實驗組治療1個月、3個月、6個月后疼痛程度均得到了明顯緩解，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組疼痛評分比較(分)

2.2 GMFM評分

治療前兩組患兒粗大運動D區(qū)、E區(qū)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療1個月、3個月、6個月后實驗組和對照組的粗大運動D區(qū)、E區(qū)功能均有改善，且實驗組效果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 兩組GMFM(D區(qū))評分比較(%)

表3 兩組GMFM(E區(qū))評分比較(%)

3 討論

3.1 BoNT-A注射對疼痛緩解的影響

疼痛是腦癱兒童常見伴發(fā)癥。本研究中，患兒疼痛部位以腰背部、膝踝關(guān)節(jié)為主，這與Doralp等[2]報告一致。肌肉痙攣時過高的肌張力常會引發(fā)相應(yīng)關(guān)節(jié)在對位、對線上的異常，進而造成患者粗大運動功能障礙，難以保持正常姿勢，引發(fā)疼痛。疼痛進一步導(dǎo)致痙攣型腦癱兒童在建立穩(wěn)固的技能方面產(chǎn)生困難，并且妨礙患者正常社交活動的進行，打擊患者對社會活動參與的積極性，減低患者的生活幸福感。腦癱患兒的疼痛由神經(jīng)系統(tǒng)中樞性損傷和外周損傷共同引起。BoNT-A通過特異性切割突觸相關(guān)蛋白抑制外周感覺神經(jīng)末梢與疼痛相關(guān)的多種神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽釋放，抑制外周敏化[3]減少疼痛，使突觸小泡膜表面的瞬態(tài)電壓感受器陽離子通道1不能轉(zhuǎn)移至細胞膜表面，導(dǎo)致疼痛信號傳導(dǎo)終止[4]，減少傷害性信號向脊髓中樞傳入，間接抑制中樞敏化[5]。相關(guān)研究證實小膠質(zhì)細胞在神經(jīng)性疼痛中發(fā)揮重要作用[6-7]，BoNT-A能抑制小膠質(zhì)細胞和星型膠質(zhì)細胞活化度，減輕神經(jīng)性炎癥[8]發(fā)揮止痛作用。本研究中，治療后，患兒的疼痛度均較治療前有所下降，實驗組效果明顯優(yōu)于對照組。在研究中觀察到對照組治療1個月后疼痛沒有明顯緩解，有些患兒的疼痛度甚至大于治療前，分析原因，以運動療法為主的物理治療中，由于被動牽伸訓(xùn)練對痙攣肌群的牽拉、支撐以及抗阻訓(xùn)練時拮抗肌超出平時運動強度，導(dǎo)致乳酸等致疼痛因子堆積所致。治療3個月后疼痛開始緩解，6個月后疼痛緩解更明顯，分析原因，下肢痙攣度減輕后患兒運動功能提升，物理訓(xùn)練時刺激產(chǎn)生致疼痛因子分泌逐漸減少所致。治療后1個月后，實驗組疼痛緩解效果明顯，治療3個月后達高峰，后緩解趨于平緩，治療6個月時疼痛緩解度雖低于治療后3個月，但仍優(yōu)于治療前和治療后1個月，這可能與BoNT-A代謝有關(guān)。研究結(jié)果提示，僅行肢體康復(fù)雖亦可緩解痙攣型腦癱患兒疼痛，但結(jié)合BoNT-A注射治療疼痛緩解更快、更明顯。國外也有相關(guān)研究[9]報告BoNT-A注射后可有效緩解疼痛。

3.2 BoNT-A注射髂腰肌等下肢肌結(jié)合功能訓(xùn)練對粗大運動功能的影響

研究結(jié)果顯示，實驗組及對照組的粗大運動能力均有改善，且從注射后1個月起實驗組效果優(yōu)于對照組。這說明通過BoNT-A注射能夠有效限制痙攣肌群的活動，從而促進痙攣型腦癱患兒肌肉骨骼的發(fā)育，并且能優(yōu)化其潛能[10]。國內(nèi)有相關(guān)研究[11-12]和Meta分析[13]也表明BoNT-A注射后的痙攣型腦癱患兒結(jié)合肌肉牽伸、力量訓(xùn)練等功能目標訓(xùn)練，有助于運動功能的改善，而且效果優(yōu)于單純的物理性治療。實驗組粗大運動功能提高更快，分析其原因是使用BoNT-A同時進行包括髂腰肌在內(nèi)的下肢痙攣肌群的注射，既改善了患兒下肢內(nèi)收、屈膝、尖足等異常步態(tài)，又緩解了髂腰肌痙攣，使患兒屈髖翹臀的異常姿勢得到糾正，從而降低了患兒運動時骨盆的控制難度，提高了運動時軀體重心的穩(wěn)定度，使患兒有更多精力按目標計劃完成功能訓(xùn)練。

綜合所述，BoNT-A注射能明顯緩解痙攣型腦癱患兒的肢體疼痛；髂腰肌等下肢肌注射后，結(jié)合功能訓(xùn)練可明顯提高痙攣型腦癱患兒的粗大運動功能，既安全又有效。