鐘燕清，梁和彩，伍淑兒

廣東同江醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528300

胃食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，表現(xiàn)為吞咽障礙、胸骨后疼痛等，且呈進(jìn)行性加重，發(fā)生率及死亡率較高［1-2］。外科手術(shù)是治療胃食管癌首選方法，胃食管早癌患者經(jīng)外科治療后可獲得良好預(yù)后，能夠有效延長生存期，配合其他療法綜合治療，甚至能達(dá)到根治效果。內(nèi)鏡手術(shù)是治療胃食管早癌的常用術(shù)式，較傳統(tǒng)開放術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷更小，可減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)更快［3］。胃食管早癌外科手術(shù)仍具有侵襲性，臨床操作較為復(fù)雜，圍術(shù)期需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以盡可能改善患者預(yù)后。加速康復(fù)外科（ERAS）理念是一種先進(jìn)的外科護(hù)理理念，可通過優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，減輕手術(shù)造成的不良影響，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［4］。基于此，本研究在行胃食管早癌內(nèi)鏡下治療患者中采取基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)，分析其對患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月—2020 年8 月廣東同江醫(yī)院收治的82例接受胃食管早癌內(nèi)鏡下治療的患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各41例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組中男22 例，女19 例，年齡28～73歲，平均年齡（49.09±7.11）歲，腫瘤最大直徑12～45 mm，平均直徑（23.96±5.33）mm。對照組中男23 例，女18 例，年齡28～71歲，平均年齡（48.77±7.65）歲，腫瘤最大直徑14～44 mm，平均直徑（23.92±5.36）mm。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《食管癌規(guī)范化診治指南（2011版）》［5］中胃食管早癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在18～80 歲范圍內(nèi)，均接受內(nèi)鏡下腫瘤剝離術(shù)治療，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：處于胃食管癌中晚期，合并其他器官原發(fā)性疾病，合并認(rèn)知、精神、智力、溝通等功能障礙，拒絕參與研究或資料收集不全。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)外科護(hù)理。術(shù)前指導(dǎo)患者完成檢查、手術(shù)備皮、腸道準(zhǔn)備，術(shù)中做好體征監(jiān)測、無菌操作，充分補液，術(shù)后遵照醫(yī)囑進(jìn)行導(dǎo)管管理、并發(fā)癥監(jiān)測等，囑咐患者盡早活動（不強(qiáng)制），排氣前靜脈營養(yǎng)補充，排氣后允許經(jīng)口進(jìn)食。觀察組采取基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)。（1）護(hù)理循證：由腫瘤?？谱o(hù)理小組，以“胃食管癌”“內(nèi)鏡”“術(shù)后康復(fù)”等為關(guān)鍵詞，進(jìn)行資料搜索，分析圍術(shù)期各環(huán)節(jié)護(hù)理問題及對策，尋求證據(jù)支持，制定圍術(shù)期護(hù)理方案。（2）護(hù)理方法：①術(shù)前?；颊呷朐汉笾鲃优c其溝通，進(jìn)行自我介紹及病房、手術(shù)室環(huán)境介紹，了解其對疾病、手術(shù)的認(rèn)識及看法，針對疾病、手術(shù)、ERAS理念進(jìn)行宣教，糾正患者錯誤認(rèn)知。術(shù)前每天2 次與患者深入交流，分析其心理狀況，引導(dǎo)其通過傾訴、深呼吸、冥想等進(jìn)行情緒疏導(dǎo)。術(shù)前12 h予以患者口服營養(yǎng)液400～500 mL，術(shù)前2 h 服用200～250 mL，禁食、禁水時間分別縮短至6 h 和2 h。②術(shù)中。進(jìn)入手術(shù)室前10～15 min 預(yù)熱手術(shù)室，術(shù)中保持溫度恒定（25 ℃），對沖洗液、輸液等進(jìn)行加溫，術(shù)中注意限制補液，根據(jù)患者失血量調(diào)整，盡可能不超過1 000 mL。③術(shù)后。持續(xù)進(jìn)行體征健康的自控鎮(zhèn)痛，疼痛不耐受者加用阿片類藥，同時按壓鎮(zhèn)痛穴位，通過播放音樂、冥想等方式轉(zhuǎn)移其注意力；術(shù)后6 h 采用鼻飼法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)補充，補充量由少到多，期間讓患者咀嚼無糖口香糖，每次咀嚼5 min，每隔6 h 咀嚼1 次，術(shù)后12 h 讓患者飲水，每隔2 h 飲用1 次，48 h 內(nèi)可經(jīng)口進(jìn)食流食，并適當(dāng)減少腸內(nèi)營養(yǎng)供給量，排便后完全經(jīng)口進(jìn)食；麻醉清醒后指導(dǎo)患者正確咳嗽，之后進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸等訓(xùn)練，15 min/次，3～5 次/d；患者術(shù)后清醒后幫助患者按摩四肢，6 h 左右輔助進(jìn)行被動關(guān)關(guān)節(jié)活動，16 h 左右床邊坐起，進(jìn)行下肢放松訓(xùn)練，嘗試下床站立，24 h左右下床活動。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者心理應(yīng)激、并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)情況。（1）心理應(yīng)激。于護(hù)理前后采用焦慮自評量表（SAS）［6］、抑郁自評量表（SDS）［7］評價，每個量表各20 個題目，采取4 級評分（1～4 分），最終評分=總條目粗分×1.25，滿分為100 分，評分高則心理應(yīng)激嚴(yán)重。（2）記錄兩組患者胸腔積液、腹脹、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）記錄兩組患者術(shù)后下床活動、肛門排氣、疼痛緩解及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后心理應(yīng)激情況

護(hù)理前兩組患者SAS、SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后觀察組SAS、SDS 評分低于對照組，兩組患者評分均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后心理應(yīng)激情況（±s） 分

表1 兩組患者護(hù)理前后心理應(yīng)激情況（±s） 分

a表示與組內(nèi)護(hù)理前后比較，P＜0.05。

組別對照組（n=41）觀察組（n=41）t值P值SAS護(hù)理前54.23±5.58 54.76±5.15 0.447 0.656護(hù)理后40.06±6.31a 34.62±5.04a 4.313 0.000 SDS護(hù)理前56.05±4.98 55.77±5.39 0.244 0.808護(hù)理后41.42±6.03a 35.08±6.21a 4.69 0.00

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況例 （%）

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況情況

觀察組術(shù)后下床活動、肛門排氣、疼痛緩解及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況（±s）

組別對照組（n=41）觀察組（n=41）t值P值下床活動（h）32.41±6.67 23.48±4.65 7.032 0.000肛門排氣（h）42.75±7.33 34.25±6.79 5.447 0.000疼痛緩解（d）3.78±0.53 2.97±0.45 7.460 0.000住院時間（d）10.58±1.91 7.84±1.17 7.833 0.000

3 討論

胃食管是消化系統(tǒng)重要部分，主要負(fù)責(zé)將食物向胃內(nèi)推進(jìn)，發(fā)生癌性病變后會直接影響患者進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良等，死亡風(fēng)險較高［8］。內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)是治療胃食管早癌的常用術(shù)式，效果確切，預(yù)后良好［9-10］。但癌癥及手術(shù)均會給患者身心造成負(fù)面影響，導(dǎo)致較強(qiáng)的心理應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)的開展，影響術(shù)后康復(fù)效果。

常規(guī)外科手術(shù)護(hù)理側(cè)重于手術(shù)治療方面的護(hù)理，屬于被動護(hù)理模式，缺乏靈活性及全面性，存在較多的薄弱環(huán)節(jié)，影響護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后SAS、SDS 評分及并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，術(shù)后下床活動、肛門排氣、疼痛緩解及住院時間較對照組短。這表明基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)在促進(jìn)行胃食管早癌內(nèi)鏡下治療的患者術(shù)后康復(fù)中效果確切。基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，根據(jù)具體手術(shù)類型進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理措施優(yōu)化，最大程度降低手術(shù)風(fēng)險，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的［11-12］。術(shù)前加強(qiáng)對胃食管早癌患者心理狀態(tài)、負(fù)面情緒、認(rèn)知等方面的干預(yù)，可改變其對疾病的認(rèn)識及態(tài)度，減輕心理應(yīng)激引起的病理生理反應(yīng)，以及對手術(shù)及護(hù)理配合度造成的影響。良好的營養(yǎng)狀況是促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的必要條件，術(shù)前縮短患者禁食時間，充分補充營養(yǎng)液，可有效補充圍術(shù)期損耗，還可提升腸道耐受性［13］。術(shù)中綜合保溫及限制補液，可減輕腸道麻痹，配合術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與經(jīng)口進(jìn)食，可刺激胃腸道蠕動，加速術(shù)后排氣，減少腹脹等不適的發(fā)生，還能夠盡早改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［14］。疼痛是術(shù)后的典型表現(xiàn)，也是引起患者心理應(yīng)激、延遲活動的重要原因。臨床對患者采取藥物鎮(zhèn)痛、按摩鎮(zhèn)痛、轉(zhuǎn)移注意力等綜合鎮(zhèn)痛方案，可減輕疼痛程度，改善心理應(yīng)激反應(yīng)，促使患者積極進(jìn)行術(shù)后咳嗽、呼吸訓(xùn)練，利于改善呼吸功能，降低肺部感染、肺不張等發(fā)生風(fēng)險。配合早期、階段性運動指導(dǎo)，可促使患者盡早下床活動，進(jìn)而改善全身代謝循環(huán)，加速康復(fù)進(jìn)程。何海權(quán)等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在胃食管癌外科治療患者圍術(shù)期護(hù)理中采取ERAS 模式，可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)在胃食管癌患者中的應(yīng)用價值。然而本研究樣本容量相對較少，未對患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行觀察，臨床還應(yīng)擴(kuò)大樣本容量及觀察時間，進(jìn)行深入研究，為促進(jìn)胃食管癌患者術(shù)后康復(fù)提供更專業(yè)的指導(dǎo)。

綜上所述，在行胃食管早癌內(nèi)鏡下治療的患者中采取基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)，能夠減輕患者圍術(shù)期心理應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者術(shù)后康復(fù)時間。