梁 艷 俞 燦 蕭志勇

廣東省信宜市人民醫(yī)院消化科 525300

肝硬化是各種病因長期反復作用于肝臟導致肝臟慢性壞死性炎癥及纖維化，是各種慢性肝病的終末階段，呈慢性進展性，預后與肝臟功能分級及臨床分期密切相關(guān)[1]。膽總管結(jié)石是膽道系常見病，研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者比健康人更易罹患膽總管結(jié)石，特別是失代償期肝硬化患者，膽總管結(jié)石患病率較一般高出5倍，與肝硬化患者脾功能亢進導致溶血加重膽紅素分泌有關(guān)。ERCP是臨床治療膽總管結(jié)石常用方法，屬于微創(chuàng)手術(shù)，技術(shù)成熟，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的特點和優(yōu)勢，以此治療膽總管結(jié)石的療效確切，但用于治療合并肝硬化的患者而言，手術(shù)風險較高，易出現(xiàn)并發(fā)癥，有效評估患者ERCP療效及預后十分必要[2]。Child-Pugh改良評分與MELD(終末期肝病模型)評分是臨床常用評價肝功能儲備能力的指標，現(xiàn)對其預測肝硬化合并膽總管結(jié)石患者ERCP治療效果的臨床價值進行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2016年6月收治的74例肝硬化合并膽總管結(jié)石患者。納入標準：(1)臨床綜合檢查確診肝硬化，診斷符合中華醫(yī)學會肝病學分會制定的診斷標準，分期及肝功能水平不限；(2)影像學結(jié)合內(nèi)鏡檢查確診膽總管結(jié)石，首次接受ERCP治療；(3)接受規(guī)范的肝硬化治療及ERCP術(shù)后治療，臨床及隨訪資料完整；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并自身免疫性肝?。?2)合并其他嚴重內(nèi)科疾病，一般狀況差；(3)穿孔、感染性休克等膽總管結(jié)石嚴重并發(fā)癥；(4)ERCP治療禁忌證；(5)多次ERCP或ERCP同期進行其他手術(shù)。入選病例中，男41例，女33例；年齡41～83歲，平均年齡(62.74±9.16)歲；術(shù)前合并膽囊結(jié)石25例，肝內(nèi)膽管結(jié)石17例，高血壓15例，糖尿病11例，急性胰腺炎8例，急性梗阻性化膿性膽管炎5例。

1.2 方法 回顧性收集患者圍術(shù)期臨床資料，統(tǒng)計患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。患者術(shù)后均長期隨訪，統(tǒng)計生存時間。隨訪期間，死亡患者自死亡當日起自動終止隨訪，生存患者生存時間按照開始隨訪起算至觀察結(jié)束?；诨颊吲R床資料，根據(jù)Child-Pugh改良分級法對患者進行分級，比較觀察不同分級患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及生存時間。Child-Pugh評分使用總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹水、肝性腦病分級五項指標，采用1～3分三級評分法(見表1)，取五項指標計分之和，得分范圍5～15分，癥狀越重，得分越高。Child-Pugh改良分級法分級標準：五項指標計分之和在5～6分為A級、7～9分為B級、10～15分為C級。

另外，觀察ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥患者的MELD評分與MELD-Na評分，以及ERCP術(shù)后不同生存時間患者的MELD評分與MELD-Na評分。MELD評分使用血肌酐、尿素氮、凝血酶原時間三個指標項，根據(jù)凝血酶原時間檢測結(jié)果計算國際標準化比值，即患者凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的國際敏感度指數(shù)次方。MELD計算公式：0.957×In(血肌酐)+0.378×In(膽紅素)+1.120×In(國際標準化比值)+0.643×病因(病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他原因為1)，指標值越高，患者死亡風險越大，生存率越低。MELD-Na計算公式：MELD+1.59×(135-Na+)其中Na+為血清鈉離子，指標范圍值在120～135mmol/L之間者按具體數(shù)值計算，低于120mmol/L或者高于135mmol/L的分別按照120mmol/L和135mmol/L計算。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，多組比較SNK-q檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥與生存時間統(tǒng)計 22例患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率29.73%。22例患者共計發(fā)生并發(fā)癥25例次，包括術(shù)后出血10例次、ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)6例、膽道感染5例次、肝性腦病2例次、呼吸衰竭2例次。術(shù)后隨訪，患者生存時間最短1.42年，最長6.33年，平均生存時間(4.21±0.86)年，其中生存時間≥3年57例，3年生存率77.03%，生存時間≥5年36例，5年生存率48.65%。

2.2 Child-Pugh評分對治療結(jié)果的預測 74例患者經(jīng)評價，Child-Pugh A級25例、B級30例、C級19例，不同分級患者并發(fā)癥發(fā)生率及平均生存時間見表2。

表2 不同Child-Pugh分級患者并發(fā)癥與生存時間統(tǒng)計

2.3 MELD評分對治療結(jié)果預測 74例患者的MELD評分為5～26分，平均得分(13.82±4.64)歲。ERCP術(shù)后并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥的患者，以及生存時間≥5年和<5年的患者，MELD評分無統(tǒng)計學差異。74例患者MELD-Na評分為5.2～35.7，平均得分(16.82±7.54)分。ERCP術(shù)后并發(fā)癥患者MELD-Na評分高于非并發(fā)癥患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，生存時間≥5年與<5年患者MELD-Na評分無統(tǒng)計學差異。見表3。

表3 不同患者MELD、MELD-Na得分比較分)

3 討論

Child-Pugh改良分級是在傳統(tǒng)Child-Pugh分級基礎(chǔ)上將評價指標一般狀況改為肝性腦病所形成的分級標準，是臨床量化評價肝硬化患者肝臟儲備能力的常用指標[3]。它根據(jù)患者膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹水及肝性腦病的狀態(tài)，將肝臟儲備功能分為三級，分級越高，肝臟儲備功能越差，肝臟損害程度越嚴重，可以為肝硬化患者治療方案的選擇提供重要參考[4]。不僅如此，Child-Pugh改良分級在肝硬化手術(shù)患者中也得到廣泛應(yīng)用，用以評估患者手術(shù)風險及預后，一般而言肝臟儲備功能越好，患者的手術(shù)風險越低，預后越好。根據(jù)研究，Child-Pugh A級的患者術(shù)后2年生存率達到80%以上，而C級患者2年生存率不足45%[5]。本次研究顯示，Child-Pugh A級、B級、C級患者ERCP并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但隨著分級的增加，患者平均生存時間呈下降趨勢，與文獻報道結(jié)論相符[6]，提示Child-Pugh可以為預測肝硬化合并膽總管結(jié)石ERCP患者生存時間提供參考，分級低的患者，預后相對理想。

MELD評分是用于評估終末期肝病嚴重程度的模型，由美國學者Malinchoc等人于2000年創(chuàng)立，簡單客觀、易于計算，在現(xiàn)階段肝病臨床診治中應(yīng)用廣泛。大量臨床研究證實可用于預測不同終末期肝病的生存率，但假陽性率較高，一定程度上限制了應(yīng)用[7]。對此，有學者將血Na+水平結(jié)合到MELD公式中，經(jīng)證實預測終末期肝病嚴重程度與短期死亡的敏感度增高。另有研究指出，MELD-Na評分在預測失代償期肝硬化患者病情方面較MELD評分更為準確[8]。本次臨床研究中，不同生存時間及并發(fā)癥發(fā)生情況的患者MELD評分無統(tǒng)計學差異，但術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者MELD-Na評分明顯高于未發(fā)生并發(fā)癥的患者。有研究顯示，MELD-Na評分不僅可以用于評估終末期肝病患者并發(fā)癥發(fā)生風險[9]。另有研究顯示，MELD-Na評分可以較Child-Pugh更為準確地對肝硬化患者病情進行分級，評價患者肝臟儲備功能，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以進一步提高預測價值[10]。

綜上所述，Child-Pugh可以為預測肝硬化合并膽總管結(jié)石ERCP患者術(shù)后生存時間提供參考，分級低的患者生存時間更長；MELD-Na評分可以預測患者ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險，評分越高，越容易發(fā)生并發(fā)癥。