朱 敏 張志華 茅國興

浙江省臺州市中醫(yī)院神經(jīng)外科 318000

重癥顱腦損傷多見于車禍、高空墜落等重大意外事故中，是神經(jīng)外科常見病，其致死率極高，輕者也會造成神經(jīng)損傷引起殘疾。因此，及時(shí)有效的手術(shù)治療對患者尤為重要。目前常用的手術(shù)方法是常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)，在臨床上具有良好療效[1]，該術(shù)式雖然可清除血腫、降低顱內(nèi)壓(ICP)，但其治療存在局限性，可能引起急性腦疝膨出等并發(fā)癥[2]。顱內(nèi)壓是反映患者預(yù)后的良好指標(biāo)[3]，理論上ICP監(jiān)測下階梯減壓技術(shù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并評估患者病情變化，對患者的治療及預(yù)后具有重要價(jià)值。為證實(shí)這一猜測，本文主要觀察了ICP監(jiān)測下階梯減壓技術(shù)與常規(guī)大骨瓣減壓技術(shù)治療重癥顱腦損傷的效果及近期預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2021年2月我院收治的20例重癥顱腦損傷患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)具有手術(shù)指征；(3)年齡20～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功能障礙者；(2)對手術(shù)中相關(guān)藥物過敏者；(3)伴有顱內(nèi)腫瘤者。按隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組(n=10)和對照組(n=10)。其中實(shí)驗(yàn)組男7例，女3例；年齡25～65歲，平均年齡(44.26±13.72)歲；致傷原因：車禍6例，高空墜落2例，打擊傷2例。對照組男8例，女2例；年齡25～68歲，平均年齡(45.37±14.15)歲；致傷原因：車禍7例，高空墜落1例，打擊傷2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均接受脫水、止血等對癥處理。對照組行常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)：患者取仰臥位，頭部偏向健側(cè)，全身麻醉后，根據(jù)病灶位置確定手術(shù)區(qū)域，U形切口切開骨瓣，骨窗大小為6cm×8cm，暴露腦膜后清除血腫和壞死組織，最后引流、縫合創(chuàng)口。實(shí)驗(yàn)組行顱內(nèi)壓檢測儀(ICP)持續(xù)監(jiān)測下階梯減壓技術(shù)：切口操作同對照組，在血腫處鉆孔，做2cm×2cm骨窗，挑開硬膜，在切口處接入吸引器，控制ICP下降速度保持在10mmHg(1mmHg=0.133kPa)/10min，緩慢吸出血腫和壞死組織，當(dāng)患者ICP下降至20mmHg且未出現(xiàn)腦膨出時(shí)即可完全敞開硬膜并經(jīng)骨窗范圍置入ICP檢測探頭并放置引流，減張縫合硬膜，關(guān)閉切口。若ICP不能降至20mmHg，則使用甘露醇繼續(xù)降壓治療。術(shù)后3d時(shí)拔除硬膜外引流管，ICP監(jiān)測1～2周。術(shù)后處理：所有患者術(shù)后給予吸氧、補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制ICP及維持腦部代謝等對癥治療，此外，確?；颊吆粑劳〞巢⒔o予營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。

1.3 檢測方法 (1)格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]：根據(jù)格拉斯哥昏迷量表進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高表明意識越清醒。(2)腦部代謝：所有患者均行上腔靜脈置管，隨后留取上腔靜脈血和頸內(nèi)靜脈血，行血?dú)夥治?，測量上腔靜脈血氧飽和度(ScVO2)和頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjO2)并計(jì)算上腔靜脈—頸內(nèi)靜脈血氧飽和度差(ScVO2-SjVO2)。(3)預(yù)后水平：采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)[6]，該評分分為5級，1～2級為無效，患者死亡或呈植物人狀態(tài)；3級為有效，患者重度殘疾；4級為顯效，患者中度殘疾；5級為治愈，患者恢復(fù)良好。優(yōu)良率=(GOS分級4級例數(shù)+GOS分級5級例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) 比較術(shù)前和術(shù)后兩組患者ICP水平，比較術(shù)前和術(shù)后7d時(shí)兩組患者CPP、ScVO2-SjVO2和GCS評分變化，比較術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者GOS評分差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICP和GCS水平比較 術(shù)后，兩組患者ICP較術(shù)前明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組較對照組顯著更低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組GCS評分較對照組顯著更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ICP和GCS評分比較

2.2 兩組CPP和ScVO2-SjVO2水平比較 術(shù)后7d時(shí)，兩組患者CPP水平均較治療前明顯升高，且實(shí)驗(yàn)組較對照組顯著更高(P<0.05)；兩組患者ScVO2-SjVO2水平均較治療前明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組較對照組顯著更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CPP和ScVO2-SjVO2比較

2.3 兩組GOS評分比較 術(shù)后6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組GOS評分優(yōu)良率較對照組顯著更高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組GOS評分比較[n(%)]

3 討論

腦組織在受到劇烈暴力性損傷后，腦部血供、水電解質(zhì)平衡及神經(jīng)功能將受到重大影響，進(jìn)而發(fā)展為彌漫性腦腫脹，造成ICP增高，且顱內(nèi)血腫可阻礙對ICP水平自調(diào)控機(jī)制，而ICP水平過高會引發(fā)腦疝，造成局部中樞神經(jīng)壓迫并引發(fā)呼吸抑制進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡，因此控制ICP是重癥顱腦損傷的關(guān)鍵[7]。此前有研究表明，ICP水平是影響重癥顱腦損傷預(yù)后的重要因素之一，早期恢復(fù)正常ICP水平患者預(yù)后最佳[8]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組ICP水平較對照組明顯更低，表明ICP監(jiān)測下階梯減壓技術(shù)較常規(guī)大骨瓣減壓技術(shù)控制ICP效果更佳?？紤]是因?yàn)镮CP監(jiān)測可以全程持續(xù)監(jiān)測ICP，在進(jìn)展性腦損傷發(fā)生初期就得以發(fā)現(xiàn)并采取針對性的有效調(diào)整措施，同時(shí)，還可以通過間斷性引流腦脊液實(shí)現(xiàn)降低ICP水平[9]，且若發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染，還可通過引流管進(jìn)行早期抗生素沖洗治療[10]。

顱腦損傷患者在腦血管受傷后調(diào)節(jié)功能會隨之受到影響，進(jìn)而CPP降低，血管出現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài)，顱內(nèi)血腫加重。ScVO2-SjVO2是腦氧代謝率的指標(biāo)，其水平升高提示腦氧代謝增加，意味著可能出現(xiàn)腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)，若不及時(shí)處理，可能會出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷。此前有學(xué)者提出，腦灌注量維持在70～120mmHg既能有助于腦水腫吸收，又能滿足腦組織代謝血流量[11]，加之常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)后不能精準(zhǔn)控制ICP，維持CPP在適宜水平，故不利于患者預(yù)后。本文結(jié)果顯示，在術(shù)后7d時(shí)實(shí)驗(yàn)組CPP水平較對照組顯著更高，而ScVO2-SjVO2水平較對照組明顯更低，表明ICP監(jiān)測下階梯減壓技術(shù)可以更好地改善腦組織代謝，增加血液灌注量，避免出現(xiàn)腦組織缺血缺氧狀態(tài)。究其原因，是因?yàn)槌掷m(xù)性監(jiān)測ICP意味著同步持續(xù)性監(jiān)測CPP，腦灌注不足時(shí)，ICP相應(yīng)會增高，此時(shí)給予階梯式減壓治療，使ICP水平維持在20mmHg以下且腦灌注量在70mmHg以上，有利于腦水腫的吸收，從而改善患者預(yù)后。

重癥顱腦損傷由于腦組織損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)意識障礙概率增加，因此GCS評分大多偏低，此類患者由于腦組織嚴(yán)重受損，恢復(fù)難度和速度均較大，若沒有得到及時(shí)有效的治療，可能會造成植物人狀態(tài)或死亡，對預(yù)后不利。本文結(jié)果顯示，術(shù)后7d時(shí)，實(shí)驗(yàn)組GCS評分較對照組明顯更高，表明ICP監(jiān)測下階梯減壓技術(shù)可明顯改善重癥顱腦損傷患者的昏迷程度，提示該手術(shù)方式對急性顱腦損傷的療效更佳?？紤]是因?yàn)樵贗CP監(jiān)測下，對ICP水平的控制加強(qiáng)，避免出現(xiàn)由于腦組織缺血血氧狀態(tài)而加重腦組織損傷的情況，可及時(shí)調(diào)節(jié)ICP水平，改善腦組織缺血缺氧，可促進(jìn)新生血管形成[12]，進(jìn)而促進(jìn)腦組織恢復(fù)，故對重癥顱腦損傷患者的療效更好。重癥顱腦損傷的治療中，ICP是影響預(yù)后的重要因素。臨床上常根據(jù)ICP水平來給予降顱壓治療，然而ICP的變化無法直接觀察，故常會出現(xiàn)治療不及時(shí)或過度降顱壓的情況。在ICP檢測下，可以實(shí)現(xiàn)對ICP的動態(tài)監(jiān)測，則可以避免上述情況的發(fā)生，對重度腦損傷患者的預(yù)后更有利。本文結(jié)果表明，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組GOS評分較對照組明顯更高，提示ICP監(jiān)測下階梯式減壓技術(shù)可明顯改善重癥顱腦損傷患者的預(yù)后。究其原因，可能是在持續(xù)性ICP監(jiān)測下，ICP和CPP能維持在最佳水平，腦組織血流可滿足腦組織代謝，缺血缺氧狀態(tài)得以避免，減少神經(jīng)功能進(jìn)一步受損，進(jìn)而可以促進(jìn)腦組織恢復(fù)，故患者預(yù)后得以明顯改善。

綜上所述，ICP監(jiān)測下階梯式減壓技術(shù)較常規(guī)大骨瓣減壓技術(shù)在控制ICP、改善患者預(yù)后方面作用更佳。