謝 娜 王曉寒

1 遼寧省葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 125001; 2 臨沂市婦幼保健院藥劑科

擴張性心肌病(DCM)是以心肌功能進行性衰退，心室單側(cè)或雙側(cè)擴大為特點的慢性疾病。若不能獲得有效治療，DCM常易進展為心力衰竭。因DCM病因復(fù)雜，臨床尚無特異性療法，多給予患者擴張血管、利尿、強心藥物治療。上述藥物盡管可緩解患者癥狀，但難以抑制疾病進展，且存在較多的不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療DCM可改善心肌血供，促進心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，有助于患者轉(zhuǎn)歸[1]。鑒于此，我院于2016年4月—2020年3月將替羅非班聯(lián)合美托洛爾應(yīng)用于DCM的臨床治療，探究其對血清炎性因子、左室流場、運動耐量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2020年3月于我院接受治療的DCM患者160例，男86例，女74例；年齡41～80歲，平均年齡(63.51±6.52)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級46例，Ⅲ級71例，Ⅳ級43例；病程1～6年，平均病程(3.96±0.42)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《心肌病診斷與治療建議》[2]診斷為DCM者；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究藥物治療史者；本研究藥物不耐受者；合并心臟基礎(chǔ)疾病及其他心血管疾病者；肝腎功能異常者；重癥感染者；藥物禁忌證者；依從性差者；合并其他內(nèi)科疾病者；惡性腫瘤者。按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組(n=80)與對照組(n=80)，兩組患者基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組患者行吸氧、強心、利尿等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上給予酒石酸美托洛爾片(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020783)治療。起始劑量：6.25mg，口服，2次/d，按照患者實際逐漸增加劑量，最大劑量<50mg/d；共治療3個月。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193063)治療：起始30min以0.4μg/(kg·min)速率滴注，完成起始輸注量后，以0.1μg/(kg·min)的速率繼續(xù)維持滴注維持滴注48～72h；共治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者治療前后的左室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)等心功能指標(biāo)；血清白介素-6(IL-6)、分型趨化因子(FKN)、半乳糖凝集素-3(Gal-3)等炎性因子水平；左室等容收縮期渦流參數(shù)；6min步行距離(6MWD)；不良反應(yīng)。以多普勒超聲檢測心功能指標(biāo)；炎性因子以ELISA法檢測；以超聲心動圖檢測左室流場指標(biāo)；以6min步行測定6MWD。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《心肌病診斷與治療建議》[2]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀消失，NYHA心功能增強2級及以上，LVEF提高20%及以上；有效：臨床癥狀改善，NYHA心功能增強1級及以上，LVEF提高10%及以上，但未及顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：各觀察指標(biāo)未見改善或加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)及6MWD比較 治療后，兩組LVEF、6MWD均較治療前增大，LVESD、LVEDD均較治療前減小，且研究組LVEF、6MWD大于對照組，LVESD、LVEDD均小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)及6MWD比較

2.2 兩組炎性因子比較 治療后，兩組IL-6、FKN、Gal-3水平均較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性因子比較

2.3 兩組左室流場指標(biāo)比較 治療后，兩組左室等容收縮期渦流圈數(shù)、縱徑、橫徑均較治療前減小，且研究組三項指標(biāo)均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組左室流場指標(biāo)比較

2.4 兩組臨床療效比較 研究組總有效率大于對照組(χ2=5.700，P=0.017<0.05)，見表4。治療期間，兩組均無明顯不良反應(yīng)。

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高心功能是DCM治療的關(guān)鍵。作為β受體阻滯劑，美洛托爾可經(jīng)選擇性抑制β1、β2受體，促進外周血管擴張，降低心室充盈壓力，減少心肌氧耗，改善心肌代謝，促進心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)。美洛托爾可經(jīng)糾正交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致的室性心律失常，避免發(fā)生惡性心律失常及心搏驟停，還可抑制分泌兒茶酚胺，降低心肌細胞毒性，減少炎性因子生成，增強心肌細胞功能，抑制心室重構(gòu)[3]。替羅非班為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可經(jīng)抑制纖維蛋白原結(jié)合GPⅡb/Ⅲa受體干預(yù)血小板凝聚，抑制血栓形成，促進已形成的微小血栓溶解，改善心肌血流，避免心肌缺血。替羅非班可降低血小板活性，保護內(nèi)血管內(nèi)皮，促進心肌細胞代謝，提高心肌順應(yīng)性[4]。

在DCM發(fā)生、進展過程中，炎性因子發(fā)揮了重要作用。IL-6、FKN、Gal-3為炎性因子，其中IL-6可經(jīng)MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)誘導(dǎo)表達基質(zhì)金屬蛋白酶，促進心肌成纖維細胞生成多種膠原，引發(fā)心肌變性，并最終導(dǎo)致心肌重塑。FKN為趨化因子，可經(jīng)特異性結(jié)合其相關(guān)受體誘導(dǎo)細胞表達血管內(nèi)皮生長因子及轉(zhuǎn)化生長因子-α等細胞因子，導(dǎo)致心肌細胞損傷及心肌纖維化。Gal-3可誘導(dǎo)單核細胞向巨噬細胞轉(zhuǎn)化，并經(jīng)影響巨噬細胞促進其生成趨化因子及炎性因子，誘發(fā)并較重炎性反應(yīng)，參與心肌損傷及心室重塑進程[5]。

左室流場是評價心室功能的重要指標(biāo)。通常左室流場運動以渦流為主，渦流能夠促進血流狀態(tài)穩(wěn)定，降低心肌能耗，維持左室功能，促進血液循環(huán)正常進行。因DCM患者左室血流長期處于紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致左室增大，難以正常發(fā)揮舒縮功能，致使血液難以從左室正常流出，從而導(dǎo)致渦流不規(guī)則增大，且其疏密程度也呈異常變化[6]。

總之，替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療DCM可減少炎性因子，改善左室流場，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高心功能，增加運動耐量，療效顯著，安全性高。