朱 宏 許 軍 李 濤

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州醫(yī)院麻醉科，江蘇省邳州市 221300

剖宮產(chǎn)有效解決了難產(chǎn)和提高了分娩質(zhì)量，但手術(shù)創(chuàng)傷、子宮收縮、炎癥反應(yīng)等引發(fā)的術(shù)后疼痛增加產(chǎn)婦痛苦[1]，影響術(shù)后康復(fù)及泌乳功能。如何高效管理產(chǎn)婦術(shù)后疼痛一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的焦點，其中靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法。舒芬太尼是PCIA常用藥物，鎮(zhèn)痛強度大，但抑制免疫功能，惡心、嘔吐發(fā)生率高[2]，地佐辛鎮(zhèn)痛效應(yīng)低于舒芬太尼，部分拮抗μ受體，可降低惡心、嘔吐、呼吸抑制等發(fā)生率，但鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng)，劑量過大反而增加不良反應(yīng)[3]。艾司氯胺酮屬NMDA受體拮抗劑，是氯胺酮的S-對映異構(gòu)體，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，還能改善產(chǎn)后抑郁[4]，目前用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究少見。本研究擬評價艾司氯胺酮聯(lián)合地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，為產(chǎn)科鎮(zhèn)痛提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年5—11月我院收治的60例ASAⅠ～Ⅱ級單胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，均在腰硬聯(lián)合阻滯下手術(shù)，參照隨機數(shù)字表，隨機分為兩組，各30例。對照組急診手術(shù)7例，擇期手術(shù)23例；年齡19～34歲，平均年齡(27.06±3.24)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～31，平均BMI 26.44±2.23；孕周36～42周，平均孕周(39.07±1.45)周。研究組急診手術(shù)9例，擇期手術(shù)21例；年齡18～35歲，平均年齡(27.23±3.37)歲；BMI 22～33，平均BMI 26.62±2.64；孕周36～42周，平均孕周(39.11±1.39)周。兩組急診手術(shù)、擇期手術(shù)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。我院倫理委員會同意本研究，和產(chǎn)婦簽署鎮(zhèn)痛同意書。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①單胎產(chǎn)婦，符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征；②麻醉方式為L2～3腰硬聯(lián)合阻滯，術(shù)后行PCIA；③產(chǎn)婦神清，能獨立參與研究調(diào)查；④一般資料齊全。(2)排除標準：①合并高血壓病、子宮肌瘤、精神疾病、冠心病、卵巢囊腫、糖尿病等；②對艾司氯胺酮、地佐辛等藥物過敏；③術(shù)后阻滯效果欠佳，輔用其他麻醉藥物，或者改為其他麻醉方式；④吸毒、藥物濫用等。

1.3 方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室后鼻導(dǎo)管吸氧1～2L/min，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、SPO2，開放上肢靜脈，輸注林格氏液4～6ml/kg。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選取L2～3行硬膜外腔穿刺，負壓消失表示穿刺針在硬膜外腔，置入腰麻穿刺針，見腦脊液溢出，緩慢勻速注射0.5%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：2101T02，規(guī)格：37.5mg/5ml)2ml(0.75%布比卡因2ml加1ml腦脊液即為0.5%布比卡因)，置入硬膜外腔導(dǎo)管，固定導(dǎo)管后產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為仰臥位，調(diào)整體位，將阻滯平面控制于T6水平。阻滯平面達不到T6，硬膜外腔注射2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：2101J01，規(guī)格：100mg/5ml)3～8ml，收縮壓低于90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，加速輸液，必要可給予麻黃堿10～15mg；心率低于60次/min，給予阿托品0.5mg。術(shù)畢行PCIA，對照組配方：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：2082416，規(guī)格：50μg/1ml)2μg/kg+地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：21023148，規(guī)格5mg/1ml)0.5mg/kg+托烷司瓊(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：21061236，規(guī)格5mg/5ml)10mg；研究組配方：艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：210319BL，規(guī)格：50mg/2ml)0.5mg/kg+地佐辛0.5mg/kg+托烷司瓊10mg。生理鹽水稀釋至100ml，負荷量2ml，維持量2ml/h，追加量1ml/次，鎖定時間15min。

1.4 觀察指標 比較兩組鎮(zhèn)痛效果(術(shù)后8h、12h、24h、48h VAS評分)、康復(fù)情況(初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除后初次排尿時間)、泌乳功能(術(shù)后24h、48h泌乳量評分和初乳時間)。VAS評分共10分，0分無痛，10分最痛。泌乳量評分[5]：0分：無乳汁分泌；1分：手擠乳房可有乳汁分泌，無法滿足新生兒生理需求；2分：乳汁自動分泌，可滿足新生兒生理需求；3分：乳汁分泌量多，吸吮滿足新生兒需求后仍有富余。初乳時間：術(shù)后采用手法擠壓乳房見乳汁分泌的時間。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 研究組術(shù)后12h、24h VAS評分低于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后8h、48h VAS評分比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.2 康復(fù)情況 研究組初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除后初次排尿時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)情況比較

2.3 泌乳功能 研究組術(shù)后24h、48h泌乳量評分高于對照組(P<0.05)，初乳時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組泌乳功能比較

3 討論

我國剖宮產(chǎn)率高達46%左右[6]，隨著生育政策改變，二胎、三胎產(chǎn)婦逐步增多，進一步推高剖宮產(chǎn)率。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要來源切口組織的末梢神經(jīng)損傷、子宮收縮痛以及外周敏化引起的神經(jīng)病理性疼痛[7]，若鎮(zhèn)痛處理不當(dāng)，可抑制泌乳功能，延遲術(shù)后康復(fù)。PCIA是產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法，具有起效快、使用便捷、安全可控等優(yōu)點，但如何選擇鎮(zhèn)痛藥物是PCIA效果的關(guān)鍵。目前，舒芬太尼聯(lián)合地佐辛行PCIA可為產(chǎn)婦提供較為滿意的鎮(zhèn)痛效果[8]，然而其惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用限制了臨床應(yīng)用。減少阿片類藥物劑量，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物，提高鎮(zhèn)痛效果，促進術(shù)后康復(fù)，是現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展的基本要求，也是加速康復(fù)理念的關(guān)鍵一環(huán)。因此，探討PCIA的藥物組合對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦具有重要的臨床意義。

VAS評分是評價疼痛強度的常用指標，分數(shù)越高，疼痛強度越大。本研究顯示，研究組術(shù)后12h、24h VAS評分少于對照組，兩組術(shù)后8h、48h VAS評分比較差異無顯著性，提示艾司氯胺酮聯(lián)合地佐辛的鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)。舒芬太尼是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，聯(lián)合地佐辛行PCIA的效果優(yōu)于舒芬太尼，且副作用少[9-10]。因此，本研究對照組選擇舒芬太尼聯(lián)合地佐辛。艾司氯胺酮為右旋氯胺酮，鎮(zhèn)痛機制復(fù)雜，與NMDA受體結(jié)合力強，是氯胺酮的2倍，可阻止中樞的痛覺敏化，抑制NMDA受體介導(dǎo)的疼痛，特別是體表鎮(zhèn)痛效果好；選擇性阻滯痛信號由脊髓傳至皮質(zhì)和丘腦等，或與脊髓背角、大腦中樞的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果；減輕阿片類藥物引起的痛覺敏化，增強其鎮(zhèn)痛效果等[11]。本研究艾司氯胺酮聯(lián)合地佐辛的鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)，原因除與艾司氯胺酮的作用機制有關(guān)，還可能與地佐辛的鎮(zhèn)痛效果具有協(xié)同效應(yīng)，共同抑制去甲腎上腺素、5-HT的再攝取。研究表明，艾司氯胺酮具有抗抑郁作用，可顯著降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生，減輕產(chǎn)婦的抑郁癥狀[12]。產(chǎn)婦情緒的改善，亦可減輕術(shù)后疼痛，這可能也是研究組鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)的原因之一。術(shù)后8h兩組鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，可能與椎管內(nèi)阻滯效果未完全消退有關(guān)，而術(shù)后48h疼痛強度明顯減輕，故兩組鎮(zhèn)痛效果亦無明顯差異。

快速康復(fù)和泌乳功能是剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床關(guān)注的重點內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，研究組初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除后初次排尿時間均短于對照組；研究組術(shù)后24h、48h泌乳量評分高于對照組，初乳時間短于對照組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合地佐辛行PCIA能明顯促進產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，改善泌乳功能。疼痛是限制產(chǎn)婦下床活動的重要因素，研究組鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)，故其初次下床活動時間較早，而早期下床活動可促進胃腸道功能恢復(fù)，另外，阿片類藥物可抑制胃腸道平滑肌運動[13]，從而延長初次排氣時間和排尿時間。疼痛、焦慮等興奮交感神經(jīng)，抑制泌乳素分泌[14]，不利于產(chǎn)婦泌乳功能的改善。研究組泌乳功能較優(yōu)，主要與其鎮(zhèn)痛效果佳有關(guān)，也與艾司氯胺酮的抗抑郁效果有關(guān)[15]。NMDA受體拮抗劑已被推薦用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但關(guān)于艾司氯胺酮用于產(chǎn)婦術(shù)后PCIA的最佳劑量尚不清楚，也是本研究的不足之處。多模式鎮(zhèn)痛是較為理想的鎮(zhèn)痛模式，預(yù)注艾司氯胺酮或者硬膜外腔注射艾司氯胺酮是否能更有效提高產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，值得臨床進一步研究。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，促進康復(fù)，改善泌乳功能，值得在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛中應(yīng)用。