顧寶東 馬先軍 杜 青 李 鑫

南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦病科，江蘇省連云港市 222000

2018年我國腦血管病死亡粗率為149.49/10 萬，占總死亡率的22.3%，已成為我國人群過早死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首位原因[1]，約82%的腦卒中為缺血性卒中，輕型卒中更是占到了后者的一半[2]。輕型卒中患者早期癥狀輕微，但復(fù)發(fā)率高[3-4]，約17%的患者出現(xiàn)功能殘疾[5]。因此，識別輕型卒中不良預(yù)后的危險因素，早期進行風(fēng)險預(yù)測，治療上進行強化干預(yù)，對改善臨床結(jié)局有重要意義。目前關(guān)于輕型卒中急性期風(fēng)險評價工具較少，既往研究多分析了輕型卒中復(fù)發(fā)的危險因素[6]，不能直觀地用于預(yù)測個體預(yù)后。列線圖作為預(yù)測模型可視化的一個重要手段，具有更好的操作性和實用性，便于臨床的推廣。本研究回顧了200例急性輕型卒中住院患者的急診臨床資料，篩選出不良預(yù)后的危險因素并建立列線圖模型，為早期識別高危人群提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2020年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的輕型卒中患者200例，年齡36～90歲，平均年齡66.6歲，男135例(67.5%)；發(fā)病到入院時間1～71h，中位數(shù)時間15.0h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中關(guān)于缺血性卒中診斷要點；(2)發(fā)病時間<72h；(3)年齡>18歲；(4)輕型缺血性卒中定義為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)≤5分；(5)首次發(fā)病或過去發(fā)病者無明顯后遺癥，不影響本次NIHSS評分判定；(6)患者意識清楚；(7)簽署知情同意書，或由其法定代理人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時NIHSS>5分；(2)有嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)3個月內(nèi)有手術(shù)、創(chuàng)傷史；(4)近期內(nèi)有感染病史；(5)有精神疾病不能配合者；(6)妊娠或哺乳者；(7)自動退出研究。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集：入院后收集患者的急診臨床資料，包括：年齡、性別、既往疾病史、入院血壓、臨床癥狀、發(fā)病時間、入院時NIHSS等?；€NIHSS評分由專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師通過面對面形式進行評估。入院后4h內(nèi)完成血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)等急診生化指標(biāo)檢測。

1.2.2 隨訪及分組：入組后按現(xiàn)行指南予規(guī)范抗栓治療，觀察、隨訪并記錄30d內(nèi)病情變化情況，由經(jīng)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)生對患者進行隨訪。根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組和不良組，無進展及無復(fù)發(fā)為良好組，出現(xiàn)進展及復(fù)發(fā)為不良組。卒中進展定義為NIHSS評分較發(fā)病時基線增加2分以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行描述性統(tǒng)計，定量資料若符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)(四分位間距)表示，分類變量以數(shù)值(百分比)表示。采用獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU或χ2檢驗對不同預(yù)后組的急診資料進行分析，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量再進行多因素Logistic回歸分析，篩選出影響預(yù)后的危險因素。采用R3.6.3軟件，應(yīng)用rms程序包對多因素回歸篩選出的變量繪制列線圖模型，利用受試者工作曲線(ROC)下的面積(AUC)大小來評估模型的預(yù)測能力，采用Bootstrap重復(fù)抽樣法繪制校準(zhǔn)圖對模型的準(zhǔn)確度進行驗證。假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診患者基線資料比較 共200例患者納入研究，預(yù)后良好組163例(81.5%)，預(yù)后不良組37例(18.5%)，其中34例不良預(yù)后發(fā)生在發(fā)病10d內(nèi)，占比91.9%。組間基線資料比較顯示既往糖尿病史、NIHSS評分、入院時舒張壓、hsCRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組急診基線資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析和列線圖 多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病史(OR=3.359，95%CI:1.426～7.915)，入院時NIHSS評分(OR=1.446，95%CI:1.089～1.920)，舒張壓≥110mmHg(相較于<90mmHg，OR=6.730，95%CI:1.846～24.543)，hsCRP≥3mg/L(OR=3.789，95%CI:1.323～10.847)是輕型卒中患者30d內(nèi)不良預(yù)后的危險因素。見表2、3。

表2 多因素Logistic回歸分析

參考高血壓分級，將舒張壓<90mmHg定義為正常，90～99mmHg為1級，100～109mmHg為2級，≥110mmHg為3級。模型預(yù)測方程：Logit(P)=-4.689+1.212×糖尿病病史+0.369×NIHSS評分+0.229×舒張壓1級-0.806×舒張壓2級+1.097×舒張壓3級+1.332×hsCRP。根據(jù)糖尿病史、NIHSS評分、舒張壓、hsCRP四個變量構(gòu)建列線圖模型(見圖1)。

表3 輕型卒中不良預(yù)后危險因素賦值表

圖1 急性輕型卒中短期不良預(yù)后的列線圖

2.3 列線圖模型的ROC曲線及校準(zhǔn)圖 列線圖ROC曲線的AUC=0.789(95%CI：0.700～0.877),在預(yù)測概率為14.8%時，靈敏度81.1%，特異度66.9%，約登指數(shù)0.480(見圖2)。經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.442，P=0.589)，內(nèi)部驗證顯示預(yù)測曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合良好(見圖3)。

圖2 急性輕型卒中短期預(yù)后列線圖的ROC曲線

圖3 急性輕型卒中短期預(yù)后列線圖模型的內(nèi)部驗證校準(zhǔn)圖

3 討論

輕型卒中患者基數(shù)大，早期不良預(yù)后發(fā)生率高，但目前有關(guān)輕型卒中早期預(yù)后的研究較少。一些復(fù)雜的血液及影像學(xué)指標(biāo)常被用來判斷預(yù)后，但存在明顯的滯后性，不利于臨床的使用，因此篩選易得的急診指標(biāo)，建立簡潔的預(yù)測工具，盡早進行風(fēng)險評估，采取更加積極的治療方案，對改善預(yù)后至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、入院時NIHSS評分、舒張壓、hsCRP是急性輕型卒中30d內(nèi)不良預(yù)后的危險因素，不良預(yù)后主要發(fā)生在發(fā)病10d內(nèi)，總體發(fā)生率為18.5%，與既往報道相一致[3-4]。

卒中后較高的血壓既往認(rèn)為是不良預(yù)后的危險因素，有研究顯示收縮壓與不良預(yù)后呈明顯的線性相關(guān)[7]，但在本研究中這一趨勢不明顯，可能與研究人群不同有關(guān)。舒張壓對卒中預(yù)后影響的結(jié)論并不一致，來自福岡卒中登記的一項研究顯示卒中后無論收縮壓或舒張壓升高均與不良預(yù)后呈線性相關(guān)[8]，而有些研究發(fā)現(xiàn)舒張壓與不良預(yù)后呈J型相關(guān)[9]。本研究的結(jié)果更傾向于后者，提示發(fā)病早期輕度升高的舒張壓對預(yù)后可能有利，但顯著升高將增加不良預(yù)后風(fēng)險，因此早期適度的降壓可能是合理的。

炎癥可嚴(yán)重破壞動脈生理結(jié)構(gòu)及功能，促進動脈硬化和動脈粥樣硬化[10]，促進血栓的形成[11]，增加卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險。hsCRP是炎癥反應(yīng)的重要蛋白，對組織損傷反應(yīng)敏感，是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的促進因子。隨著hsCRP濃度的增加，神經(jīng)功能惡化和不良預(yù)后風(fēng)險增加[12]。本研究也支持上述結(jié)論，發(fā)病早期hsCRP的升高提示疾病處于不穩(wěn)定狀態(tài)，復(fù)發(fā)風(fēng)險高，需引起重視。

NIHSS評分反應(yīng)神經(jīng)功能缺損情況，與卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)，是卒中復(fù)發(fā)的危險因素[13]。SOCRATES試驗結(jié)果顯示，NIHSS評分是輕型卒中復(fù)發(fā)及致殘的有力預(yù)測指標(biāo)[14]。POINT試驗事后分析也認(rèn)為NIHSS評分與輕型卒中后的不良預(yù)后相關(guān)[15]。本研究也支持上述的結(jié)果，在較窄的基線范圍內(nèi)，NIHSS評分與輕型卒中的不良預(yù)后仍高度相關(guān)，提示即使輕型卒中癥狀輕微，對缺損的神經(jīng)功能評估仍是有必要的。

本研究模型中未引入復(fù)雜的影像學(xué)參數(shù)，提高了可操作性，更益于基層醫(yī)院的應(yīng)用。本研究列線圖模型的AUC值為0.789(95%CI：0.700～0.877)，具有良好的區(qū)分度，預(yù)測曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合良好，反應(yīng)模型的預(yù)測與真實情況符合度好，具有一定的應(yīng)用價值。但本研究仍存在一定的不足和局限性：(1)樣本量偏小，僅進行了內(nèi)部驗證，對結(jié)果外推存在一定局限，有待擴大樣本來驗證；(2)本研究預(yù)測模型未與影像學(xué)參數(shù)進行整合，限制了模型的預(yù)測能力，有待后續(xù)的進一步研究。

綜上所述，輕型卒中早期不良預(yù)后發(fā)生率高，需引起臨床高度重視，急診資料中糖尿病史、NIHSS評分、舒張壓、hsCRP是早期不良預(yù)后的危險因素，由此建立的列線圖預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，對判斷早期預(yù)后具有一定的臨床應(yīng)用價值。