黃 穎，殷泰平

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，新疆 石河子 832000；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局，新疆 烏魯木齊 830000）

醫(yī)療保障制度（medical security system）是社會(huì)保障制度的重要組成部分，大幅度地減輕了由疾病帶給患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)，隨著人口老齡化加重、疾病譜向慢性病偏移、醫(yī)療需求增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)增加[2]，降低住院費(fèi)用是控制醫(yī)療費(fèi)用的重要方面。住院費(fèi)用由醫(yī)保與個(gè)人共同支付，其支付結(jié)構(gòu)反映了當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保障水平[3]。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)（以下簡(jiǎn)稱兵團(tuán)）分布于中國(guó)西北新疆維吾爾自治區(qū)各行政區(qū)內(nèi)，2001 年建立兵團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2008 年開(kāi)啟居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。住院費(fèi)用是醫(yī)?；鹬С龅闹饕M成部分，其支付結(jié)構(gòu)合理與否關(guān)系著兵團(tuán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的效率，也反映著兵團(tuán)基本醫(yī)療保障水平。因此，本研究基于2018 年1 月-12 月兵團(tuán)參?；颊咦≡嘿M(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)，并探索影響住院費(fèi)用的各類因素，旨在為控制兵團(tuán)醫(yī)療保障住院醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)保制度提供參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于兵團(tuán)醫(yī)療保障管理局2018 年1 月-12 月醫(yī)?；颊咦≡航Y(jié)算數(shù)據(jù)，進(jìn)行邏輯篩選共納入418 015 例研究對(duì)象。

1.2 方法 對(duì)住院費(fèi)用及其支付結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述分析。使用多重線性回歸分析各影響因素與住院費(fèi)用之間的數(shù)量關(guān)系。對(duì)納入變量進(jìn)行數(shù)量化賦值，有序多分類變量以等級(jí)秩序形式賦值，具體賦值情況見(jiàn)表1。

表1 多重線性回歸模型自變量及其賦值情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2019 構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布則以（）進(jìn)行描述，偏態(tài)分布則以[M（P25，P75）]進(jìn)行描述?；谧≡嚎傎M(fèi)用呈正偏態(tài)分布，對(duì)資料進(jìn)行對(duì)數(shù)（lg）變換。分析前進(jìn)行回歸數(shù)據(jù)再處理，計(jì)算每例住院患者的學(xué)生化刪除殘差，剔除絕對(duì)值≥3 的異常個(gè)案，以更客觀合理地反映各變量對(duì)住院費(fèi)用的影響。處理后采用步進(jìn)法篩選自變量（α入=0.05，α出=0.1），構(gòu)建住院費(fèi)用影響因素的多重線性回歸模型。檢驗(yàn)水平α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 此次調(diào)查的418 015 例醫(yī)?；颊咧校?90 544 例（45.58%），女227 471 例（54.42%）；年齡0～109 歲，中位水平為62（49，75）歲；職工醫(yī)?；颊?11 316 例（74.47%），居民醫(yī)?；颊?06 699 例（25.53%）。職工醫(yī)?；颊咧心?48 930 例（47.84%），女162 386 例（52.16%）；年齡18～105 歲，中位水平65（53，77）歲；年齡組中占比最高的三組依次為70～79 歲組（28.76%）、50～59 歲（23.29%）、60～69 歲（16.64%）。居民醫(yī)?；颊咧心?7 024 例（44.07%），女73 125 例（68.53%）；年齡0～109 歲，中位水平50（19，66）歲。年齡組中占比最高的三組依次為50～59 歲組（15.58%）、60～69 歲組（15.46%）、70～79 歲組（13.09%）。

2.2 醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用及組成分布 醫(yī)?；颊咧形蛔≡嚎傎M(fèi)用為4216（2152，8007）元，其中中位藥品費(fèi)用993（457，2051）元，中位診療項(xiàng)目費(fèi)用2788（1181，5431）元，中位服務(wù)設(shè)施費(fèi)用189（112，324）元。職工醫(yī)?；颊咧形蛔≡嘿M(fèi)為4571（2339，8407）元，居民醫(yī)保中位住院費(fèi)為3264（1745，6717）元。住院費(fèi)用主要分布在0～5000 元與5000～10 000 元費(fèi)用段（職工醫(yī)保患者占80.70%，居民醫(yī)保患者占85.83%），見(jiàn)表2。住院費(fèi)用最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三級(jí)醫(yī)院，住院費(fèi)用占比最高組成為診療項(xiàng)目費(fèi)用，見(jiàn)表3。

表2 2018 年兵團(tuán)職工醫(yī)?；颊吲c居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用分布（n，%）

表3 2018 年兵團(tuán)職工醫(yī)?；颊吲c居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用組成分布

2.3 住院費(fèi)用醫(yī)保支付與構(gòu)成情況 職工醫(yī)保支付費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例為69.01%，居民醫(yī)保支付費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例為62.67%。隨著住院費(fèi)用的增加，大病支付所占的比例逐漸增大，且職工醫(yī)保大于居民醫(yī)保，見(jiàn)表4、表5。

表4 2018 年兵團(tuán)職工醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用醫(yī)保支付與構(gòu)成情況（元，%）

表5 2018 年兵團(tuán)居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用醫(yī)保支付與構(gòu)成情況（元，%）

2.4 住院費(fèi)用個(gè)人支付與構(gòu)成情況 職工醫(yī)保個(gè)人支付占住院總費(fèi)用的比例為30.99%，居民醫(yī)保支付占住院總費(fèi)用的比例為37.33%。住院患者個(gè)人支付中自費(fèi)金額占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于自付金額，見(jiàn)表6、表7。

表6 2018 年兵團(tuán)職工醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用個(gè)人支付與構(gòu)成情況（元，%）

表7 2018 年兵團(tuán)居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用個(gè)人支付與構(gòu)成情況（元，%）

2.5 住院費(fèi)用多重線性回歸分析 以對(duì)數(shù)變換后的住院總費(fèi)用為因變量，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)保支付比例、個(gè)人支付比例、住院天數(shù)、診療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用、年齡及性別為自變量，構(gòu)建多重線性回歸模型。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，多重線性回歸模型統(tǒng)計(jì)量F=277 948.498，調(diào)整后的決定系數(shù)R2=0.858，模型及各系數(shù)P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各自變量中，個(gè)人支付比例被排除，參保類型及性別與對(duì)數(shù)變換后的住院費(fèi)用成負(fù)相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的偏相關(guān)系數(shù)最大，見(jiàn)表8。

表8 2018 年新疆兵團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咦≡嘿M(fèi)用多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)保待遇不斷提高，極大減輕了群眾的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度放緩，人口老齡化程度加重，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，醫(yī)保基金面臨著巨大的壓力與挑戰(zhàn)[4-6]。醫(yī)保報(bào)銷比例會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇，報(bào)銷比例不合理可能發(fā)生過(guò)度醫(yī)療，或患者無(wú)法獲得必要的醫(yī)療服務(wù)[7]。住院費(fèi)用支付構(gòu)成合理與否受到政府、學(xué)者的廣泛關(guān)注[8]。有研究表明，患者支付比例應(yīng)在25%～30%的水平為宜[9]，兵團(tuán)除職工醫(yī)保住院費(fèi)用＜5000 元的個(gè)人支付比例在25%～30%，其余個(gè)人支付比例均＞30%，說(shuō)明2018 年兵團(tuán)醫(yī)保待遇水平還需進(jìn)一步提高，提升參?；颊叩墨@得感、幸福感，尤其是居民醫(yī)療保險(xiǎn)。兵團(tuán)參?；颊咦≡嘿M(fèi)用醫(yī)保支付中，隨著費(fèi)用的升高，大病支付比例也隨之升高，而兵團(tuán)大病保險(xiǎn)在緩解高額醫(yī)療費(fèi)用中起到了非常積極的作用。醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用個(gè)人支付中，自費(fèi)金額在不同住院費(fèi)用段中所占比例都非常少。自2017 年9 月30 日起，兵團(tuán)按照國(guó)家要求，實(shí)施了《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017 年版）》，新版目錄明顯擴(kuò)大了基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，加大了對(duì)創(chuàng)新藥的支持力度，同時(shí)新增了國(guó)家談判藥和抗癌藥，根據(jù)臨床醫(yī)藥使用和參保人用藥需求所發(fā)生的變化，一些昂貴的抗腫瘤藥物、生物制劑等也收錄在目錄中，醫(yī)保政策范圍覆蓋面大大增廣。

本研究共納入了418 015 例研究對(duì)象，涵蓋職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊撸瑪?shù)據(jù)量大，具有一定的代表性。在參考已有文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)可獲得性的基礎(chǔ)上，選擇變量構(gòu)建多重線性回歸模型[10-12]。結(jié)果顯示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)保支付比例、住院天數(shù)、診療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用、年齡與住院總費(fèi)用呈正相關(guān)，參保類型、性別呈負(fù)相關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)住院費(fèi)用的影響最大。患者選擇中高醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療資源利用不合理，是住院費(fèi)用持續(xù)上漲的重要原因[13-15]。住院費(fèi)用分布結(jié)果顯示兵團(tuán)2018 年就診人次主要集中在一級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少，標(biāo)志著不合理的就診流向問(wèn)題仍沒(méi)有得到緩解，分級(jí)診療實(shí)施不到位。應(yīng)加快落實(shí)分級(jí)診療政策，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，轉(zhuǎn)變?nèi)罕娀疾×?xí)慣選擇大型醫(yī)院的固有觀念。

住院天數(shù)能夠反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率、治療水平、護(hù)理質(zhì)量，與既往研究[16-18]結(jié)果相同，住院天數(shù)越長(zhǎng)，住院費(fèi)用就越高。在保證患者的治療效果時(shí)，合理的縮短住院天數(shù)，能夠有效減少住院費(fèi)用。并且住院天數(shù)長(zhǎng)，藥品的使用和相應(yīng)的檢查治療項(xiàng)目也會(huì)增加。診療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用也與住院費(fèi)用呈正相關(guān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高、新藥物的使用，在提高治療水平的同時(shí)，客觀上也提高了醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)加大基金監(jiān)管力度。年齡是控制住院費(fèi)用重要的影響因素[19，20]，人口老齡化程度持續(xù)加重，老人醫(yī)療需求持續(xù)上升，并且居民醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療資源的損耗大于其他保險(xiǎn)[21]。本研究結(jié)果顯示高齡、女性、居民醫(yī)?；颊邽獒t(yī)療資源的主要消耗人群，應(yīng)該作為住院費(fèi)用控制的主要群體，加強(qiáng)參?；颊叩慕】到逃?，提高群眾的健康素養(yǎng)，降低疾病發(fā)生率，有效地利用有限的醫(yī)療資源，控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)。

綜上所述，兵團(tuán)醫(yī)保待遇水平需進(jìn)一步提高，特別是居民醫(yī)療保險(xiǎn)。應(yīng)加快落實(shí)分級(jí)診療政策，控制住院天數(shù)，加強(qiáng)群眾的健康教育，提高群眾的健康素養(yǎng)，以控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；疬\(yùn)行效率。